个案追踪方法学在尿毒症患者诊疗过程中的应用

◆胡明亮　刘庭芳



个案追踪方法学在尿毒症患者诊疗过程中的应用

◆胡明亮1,2刘庭芳1*

制定“尿毒症个案追踪检查地图”，形成质量与安全追踪评价表，应用个案追踪法对尿毒症患者所接受的诊疗服务进行追踪评价，确定了尿毒症诊疗过程中的关键质量和安全隐患，通过干预措施降低了尿毒症患者安全风险。

追踪方法学；个案追踪；尿毒症

First-author's addressHospital Management Institute of Tsinghua University,Beijing,100084,China

个案追踪是追踪方法学的一种，是对患者从就诊到出院期间所得到的照护、治疗和服务过程进行的连续追踪[1]。2011年第4版JCI标准要求在评价过程中将追踪方法学的应用比例从30%提高到70%[2]。刘庭芳等自2008年11月起开始在海南省医院评审中广泛应用了追踪方法学评价方法，收到了良好效果[3]。2011年7月原卫生部发布《等级医院评审标准》，广泛引入了追踪方法学评价方法。通过追踪方法学评估尿毒症患者的医疗质量与安全，是科室一种有效的管理方法。

1　资料来源与方法

1.1制定个案追踪地图

结合国内外先进经验，分析归档尿毒症病例10份，由临床及管理专家(3名+3名)讨论形成“尿毒症个案追踪地图”及追踪评价表。制定依据《三级综合医院评审标准实施细则(2011版)》《Joint Commission International 医院评审标准(中文版)(第五版)》《临床技术操作规范：肾脏病学分册》《血液透析标准操作规程》《医疗机构临床用血管理办法(2012版)》等标准方法。

1.2患者个案追踪评价

以肾内科新入院尿毒症病例为研究对象，15例为追踪评价组，仅追踪评价，提出干预措施。干预措施实施1个月后，再次追踪评价20例，为追踪评价干预组，应用“尿毒症个案追踪地图”对医疗质量与安全进行评价。参与追踪人员来自医务科、质控科、护理部及部分临床和医技科室。

1.3数据统计与分析

比较追踪评价组及追踪评价干预组个案追踪评价表评分差异，应用SPSS 19.0进行数据统计分析，采用独立样本T-test，P<0.05为有统计学意义。

2　结果

2.1尿毒症个案追踪地图

经临床专家与管理专家对既往10例尿毒症患者诊疗流程、质量与安全进行分析并充分讨论，形成“尿毒症个案追踪检查地图”(图1)，并对其中的关键环节形成质量与安全追踪评价表(表1)。

2.2个案追踪评价

追踪评价发现，得分低于90%的科室有肾科病房、检验科、超声科、血透室、手术室与营养膳食科。这与常规检查发现问题科室有所不同，常规检查中发现问题主要在肾科病房、血透室、手术室、输血科、感控科或检验科等。针对追踪发现问题，提出相应干预措施，实施1个月后，再次追踪评价发现，肾科病房、超声科、手术室、营养膳食科得分有明显改善，门急诊、检验科、血透室、输血科、感控科有一定改善，见表2。

图1　尿毒症个案追踪检查地图

表1尿毒症个案追踪评价表(百分制)

序号科室内容分值(分)得分1门急诊首诊负责制,绿色通道102病房病情及时评估与沟通,病种诊疗护理规范及路径,应急培训与演练,健康宣教,不良事件分析、评价与改进,出院指导与随访203检验科危急值报告,临床联系会议104超声科出具报告,患者隐私与保护,急诊预案(超声介导下深静脉穿刺)55血透室病人识别,深静脉置管及血液透析(腹膜透析)规范,应急预案与演练,设备及设施安全206输血科病人识别,输血适应征,血制品安全转运与储存,输血不良事件报告与处理107手术室身份(部位)识别和交接,术前术后访视108感控科手卫生,检测资料收集、数据统计及上报制度,消毒隔离109营养膳食科膳食医嘱,营养评估与会诊,出院指导5总得分 查检人 日期

表2各科室追踪评价干预前后得分比较

科室追踪评价组追踪评价干预组P门急诊9.17±1.229.38±1.110.6肾科病房17.4±1.4018.75±0.91<0.01*检验科8.83±1.299.63±0.920.05超声科3.00±1.464.70±0.92<0.01*血透室17.53±1.2518.20±1.010.09输血科9.87±0.359.90±0.310.77手术室8.67±0.359.75±0.310.01*感控科9.73±0.599.9±0.310.33营养膳食科3.67±0.724.5±0.51<0.01*

注：*P<0.05,有统计学意义。

3　讨论

3.1单一疾病诊疗中应用个案追踪方法学的积极意义

曹金红等选定1名呼吸机相关肺炎患者为追踪对象，追踪患者的治疗、护理、服务经历，从病人角度“看”医院感染防控存在问题并持续改进，促使医院整体管理层面减少感染风险，增进患者安全[4]。马虹云对妊娠期肝内胆汁淤积症患者的临床护理措施进行追踪评估，降低了妊娠期肝内胆汁淤积症患者护理风险，使患者满意度、护患关系显著改善[5]。目前，未见尿毒症诊疗个案追踪报告。

本研究从尿毒症患者就医流程出发，从“患者”角度追踪主要的、关键的就医流程，既明确了常规质量检查重点，又关注了其它科室的不足。通过对尿毒症的关键环节、关键流程进行梳理，发现问题并加以改善，提高了医疗安全与质量。通过追踪超声科，发现深静脉穿刺前超声定位与穿刺时的位置有较大差异，穿刺位置常有变动。提出在床旁实施超声介导下深静脉置管的改进建议。这明显缩短了深静脉穿刺操作时间，减少了误穿次数，降低了出血风险，缩短了患者等候时间，提高了科室深静脉穿刺质量与安全。通过追踪手术室，发现动静脉内瘘术时手术部位标识不正确，术前交接落实不严，存在安全隐患。对此，加大了手术部位标识及术前术后交接制度的落实力度，提高了医疗安全。通过追踪检查膳食营养科，发现对尿毒症患者提供营养及膳食支持明显不足，通过专科营养师培养，使这一情况得到了改善。

3.2个案追踪多与系统追踪联合应用

个案追踪医疗服务提供的过程表现为水平状、横断面，跨越多个相关子系统。例如，在追踪尿毒症患者的就医过程中，跨越了感染控制、医疗质量改进与患者安全、血液透析设施管理和安全等子系统。在个案追踪中发现的问题，可以进一步围绕该问题进行垂直状、纵断面的系统追踪评估。如此反复，可在系统层面逐步构建起医疗质量和患者安全屏障[1]。例如，在尿毒症个案追踪时发现手术室存在问题，反馈给相应职能科室，进行手术室患者安全系统追踪，提高了手术室安全管理能力。

3.3实施个案追踪的重要意义

在患者层面，可以改进患者诊疗安全和质量，优化服务流程[6]。通过本次尿毒症个案追踪，改进了深静脉穿刺流程、手术准备流程及患者营养支持路径。在员工层面，可以鼓励其进行团队建设，促使其较好地理解工作岗位和自身角色。在医院层面，促进医疗质量全面提升，降低患者危险，增加患者安全，真正落实了“ 以病人为中心” 的服务与管理理念。

3.4追踪方法学是医院/科室质量与安全管理的重要工具和手段

曹金红等运用追踪方法学加强了神经内科的管理[7]。通过本次尿毒症个案追踪评估，在医院内部科室与科室之间，通过自我评价方式，查找到了医疗质量安全管理存在的薄弱环节或隐患，及时提出相应改进措施，达到了完善科室制度，优化尿毒症管理流程并持续改进，加强相关科室沟通与交流的目的。

3.5掌握个案追踪方法学有一定难度

追踪方法学要求实施者或实施小组具有医疗、护理、管理等知识和经验[1]。对拟创“三甲”的二级医院而言，要掌握好追踪方法学，尤其是个案追踪法，存在一定困难，常常出现操作要点把握不当或遗漏的现象。因此，初步涉及个案追踪的单位或个人，在具体追踪时，常常需要借助外力。本研究的尿毒症个案追踪相关实施人员，经过专家指导、参与人员反复组织学习与讨论，方初步完成了尿毒症个案追踪。

[1]刘庭芳，刘勇.中国医院评审评价追踪方法学操作手册(试行本)[M].北京：人民卫生出版社，2012：21.

[2]Joint Commission on Accrenditation of Healthcare Organizations.Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals[M].4th ed.Oakbrook Terrace: Department of Publications of Joint Commission Resources，2010：3.

[3]刘庭芳，刘勇，陈虎，等.医院评审追踪方法学的理论与实践[J].中国医院，2012，16(3)：2-6.

[4]曹金红，陈禹潭，刘智明，等.追踪方法学在呼吸机相关肺炎患者中的应用[J].中国卫生质量管理，2012，19(6)：39-41.

[5]马虹云.个案追踪法在妊娠期肝内胆汁淤积症患者的应用体会[J].新疆中医药，2014，32(2)：69-70.

[6]梁铭会，董四平.医院评审追踪方法学操作指南及其启示[J].中国医院，2012，16(3)：7-10.

[7]曹金红，陈禹潭，刘智明，等.追踪方法学在医院神经内科管理中的应用[J].中国民族民间医药，2012(20)：46-47，51.

通信作者：

刘庭芳：清华大学医院管理研究院院长高级顾问

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn

责任编辑：吴小红

Case Tracking Methodology in the Treatment of Patients with Uremia/

HU Mingliang,LIU Tingfang.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):24-26

The "case tracking check map for patients with uremia" was developed,and quality and safety tracking evaluation form was established.The case tracking methodology was used to evaluate the treatment of patients with uremia,the key quality and safety hazards in treatment process were found,and the safety risk among patients with uremia was reduced by intervention.

Tracer Methodology; Case Tracking; Uremia

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.08

胡明亮1,2刘庭芳1*

刘庭芳

1清华大学医院管理研究院北京100084

2深圳市龙华新区人民医院广东深圳518109

2016-02-19