美国心血管医疗服务过度使用分析及启示

◆明　坚　陈英耀　魏　艳　许　艳



美国心血管医疗服务过度使用分析及启示

◆明坚陈英耀*魏艳许艳

心血管疾病带来的社会经济负担不断加重，相关医疗服务的过度使用问题也越来越受到关注，控制和减少心血管疾病医疗服务的过度使用具有重要意义。介绍了美国心血管医疗服务过度使用的现况、原因及应对措施，并探讨其对我国的启示意义。建议我国建立相关循证临床指南以支持临床科学决策，促进医患沟通与双方共同决策，有效运用医保与财务手段，完善法律规范并加强政府监管等。

心血管疾病；医疗服务；过度使用；美国经验

First-author's addressSchool of Public Health,Fudan University,Shanghai,200032,China

世界卫生组织发表的《全球疾病负担》评估报告显示[1]，心血管疾病已成为全人类死亡的主要原因，冠心病等疾病正在夺走越来越多人的生命。我国心血管疾病情况也不容乐观。《中国心血管病报告2014》指出[2]，我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段，心血管病占居民疾病死亡构成的40%以上，为我国居民的首位死因。心血管疾病带来的社会经济负担日益加重，这使我们更加关注心血管医疗服务的质量、费用与适宜性等问题。本文聚焦心血管医疗服务利用的过度使用问题，介绍美国心血管医疗服务过度使用的现况及应对策略，并探讨其对于我国的启示。

1　美国心血管医疗服务过度使用概况

当前对“过度使用”尚未权威的定义，相关的概念界定大多模糊不清，且不同学科有着不一样的角度。美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)将其定义为“医疗保健服务在其潜在危害超过其可能带来的益处的情况下被提供。”还有其他相关研究将之定义为“非科学服务”，“过剩服务”，“过度服务”，“重复服务”，“不必要服务”，“有害服务”等[3]。经济学观点将其定义为“被提供服务带来的效益低于其经济成本”。本研究中服务过度使用主要是指所提供的服务没有效益或者其带来的效益小于其潜在的危害[4]。

Deborah Korenstein等2012年系统综述研究了美国医疗服务过度使用的情况[4]。该研究回顾了1978年-2009年内所有相关医疗服务过度使用的文献，最终纳入172篇研究文献。其中53篇是关于治疗性操作，38篇关于诊断检测，81篇关于药物。医疗服务过度使用相关研究主要集中在上呼吸道感染的抗生素使用(59篇)，冠状动脉造影术(17篇)，颈动脉内膜切除手术(13篇)和冠状动脉旁路移植术(CABG)(10篇)，其它关于心血管医疗服务过度使用的还有心脏负荷试验、冠状动脉血运重建术、超声心动图、经皮腔内冠状动脉成形术等(见表1)。该研究还比较了在冠状动脉造影术、血运重建术以及颈动脉内膜切除手术三者随着时间变化的过度使用比例。其中只有颈动脉内膜切除手术的过度使用比率随时间有所减少。该研究显示，美国心血管医疗服务过度使用情况较为严峻，而当前关于医疗服务过度使用的研究并不充分。

表1美国心血管医疗服务过度使用的相关研究数量

心血管领域服务文章数量(篇)发表年限(年)多中心或全国数据研究数量及比率(%)过度使用率范围(%)心脏负荷试验41996-200803.0～51.7冠状动脉造影术161987-200710(62.5)4.0～21.8冠状动脉旁路搭桥术101988-20085(50.0)1.4～14.0血运重建术61994-20035(83.3)6.5～15.0超声心动图32006-20091(33.3)8.0～11.0经皮腔内冠状动脉成形术1199304.0

表2美国心血管医疗服务过度使用的原因、证据及相应的改革机会[7]

原因证据改革机会临床因素供方缺乏充分证据,知识传播滞后供方行为改变无效疗效比较相关研究多管齐下的知识传播评估反馈机制与持续性质量改善机制患者潜在危害及副作用数据不充足,医患双方共同决策缺失在电子病例中嵌入临床决策支持患者教育与医患共同决策经济因素供方按服务收费的补偿方式补偿结构鼓励增加服务量服务价值的支付方式:捆绑支付,风险/成本分担,绩效支付,总额支付患者广泛保险覆盖价格透明度(对于供方与患者双方)产业高新技术与药物伴随高利润直接面向患者的营销基于服务价值的医疗保险方案,患者选择高价值服务授权之前进行严格审查文化因素供方关注于医学行为与干预措施创造更好的临床证据患者无所为不如有所为患者教育法律因素供方不当治疗的担忧与自我防御性医学侵权行为改革

过度提供医疗服务会造成卫生费用的上涨。有研究预估，美国30%的卫生费用是由于服务的过度提供[5]。在美国，心血管疾病是主要死因，心血管疾病相关费用占到美国卫生总费用的17%[6]。即使心血管疾病研究处于循证医学发展前沿，医疗服务服务过度使用的形势也依然严峻[7]。Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal进一步总结分析了美国心血管医疗服务过度使用的证据[7]。从适宜使用标准来看，美国国家心血管注册研究(NCDR)统计的2009年-2010年内500 000例经皮冠状动脉介入治疗(Per-Cutaneous Coronary Intervention,PCI)手术中12%～19%是不适宜提供，20%～38%的适宜性不确定[7]；NCDR数据分析还显示，22.5%的ICD植入并没有遵从临床指南[8]；Medicare病人群中3.75%的术前心脏负荷试验是不必要的[9]。除了这些直接的证据之外，还有许多非直接证据显示心血管医疗服务的过度使用。有研究发现[10]，超过10倍的成像压力测试，8.5倍的超声心动图以及超过了8倍的PCI和3倍的CABG的使用，均被认为出现了其它原因无法解释的地区差异[10]，提示了潜在的医疗服务过度使用情况。

2　原因分析及改革机会

Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal综合分析了美国心血管医疗服务过度使用的原因，并探讨了相应的改革机会[7]。该研究认为，心血管医疗服务过度使用的原因可从临床因素、经济因素、文化因素和法律因素等角度来解释，并可从供方因素和患者因素分别进行分析，并可据此来探讨相应的改革机会(具体见表2)。

3　应对措施

Xiaoyan Huang和Meredith Rosenthal在总结分析美国心血管医疗服务过度使用的原因及改革机会的基础上，提出了降低心血管医疗服务过度使用的策略及对策建议[7](具体见表3)。

David J.Ballard和Bradley M.Leonard的研究同样关注心血管医疗服务的过度使用问题[11]。该研究主要聚焦在血运重建术，从国家优先伙伴关系(National Priorities Partnership，NPP)引发出关于减少血运重建术过度使用的问题分析及对策探讨。NPP是众多转变美国医疗卫生服务提供的重要举措之一，其把“消除医疗服务过度使用的同时，提供适当的医疗服务”作为首要任务。而血运重建术，包括冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)，是作为减少医疗服务过度使用的一个关键点之一。

关于减少血运重建术过度使用的潜在干预措施，该研究认为，对于干预措施的评价和发展在今后的研究中应当得到进一步重视。David J.Ballard和Bradley M.Leonard研究认为[11]，即使有临床决策实时支持工具、财务刺激手段、绩效信息公开以及个体化知情同意与适宜使用标准的整合，PCI的减少也还需要依靠医保公司来实现。应当采取更严密的措施来促进适当的PCI和CABG服务的提供，并着力于保障患者能够获得最适宜并最有效的服务。相关干预措施分析见表4。

表3应对心血管医疗服务过度使用的对策与建议[7]

策略建议开发更完善的数据信息与更有效的支持工具,改变临床实践进行更多的疗效比较研究,支持适宜诊断与临床路径进一步强调卫生经济学评价分析对于新兴诊疗技术的重要性开发具体可执行的“过度使用”衡量工具与准则切实改善医生行为,促进基于临床指南的医疗行为利用经济利益驱动手段减少过度使用,提高医疗价值转变按项目付费的支付方式为捆绑支付与总额控制,鼓励风险分担与医疗价值调整相关补偿报销方案,鼓励创造总体更佳临床效果的临床行为基于区域服务需要,更加严格地监管专科医疗服务以提高可及性有效对接患者诉求与高价值医疗服务特性以质量、成本和健康信息的透明化促进患者参与服务决策有效利用成本分摊,基于医疗价值的医保方案与患者利益的结合,促进更佳的医疗服务价值开发运用更有效的疾病管理方案,确保医疗服务行为与方案依从性

表4美国心血管医疗服务过度提供的应对措施[11]

应对措施具体描述临床决策实时支持工具全面数据收集工具的发展和评价以此实时支持临床血运重建术适宜性使用决策。例如,基于循证医学的临床指南(整合电子和纸质流程和提示器、计算机辅助诊断工具、强制性地收集其他专业人士意见)财务激励“胡萝卜加大棒”措施使CABG和PCI过度使用减少尽管第二意见参考项目和预认证使得手术率下降,但并无对照研究证明那些没有预认证的手术是不是不应该做的绩效付费项目一定程度有效控制成本,减少过度使用绩效信息公开在资格认证、财务激励以及公共报告三种方式中,绩效信息公开和反馈被认为是最有前景的减少过度使用的方式应当将其应用在心血管医疗服务的适宜性控制上个体化的知情同意临床决策应以患者为中心,使患者接受最恰当且有效的治疗治疗前使患者了解其个体相关风险及长期效益等相关信息非常重要基层医生与专科医生的角色定位与合作很关键个体风险信息服务管理通过知情同意实施来实时支持医生临床决策,具有参考价值;但知情同意书通常笼统且模糊,患者不易理解;应当结合适宜性使用标准和PCI适宜使用率,基于患者个体化临床情况来促进知情同意实施

4　对我国的启示

随着我国社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，我国心血管疾病危险因素的流行趋势也呈明显上升态势。这导致心血管病的发病人数持续增加[12]，心血管疾病造成的社会经济负担也日趋严峻[13]。心血管病相关医疗服务的过度使用在我国也是广受社会各界关注，尤其是经皮冠状动脉介入术(俗称“支架”)更是广为社会诟病[14-17]。“滥用心脏支架问题已相当严重，12%的患者被过度治疗，38%的支架属于可放可不放”[18]。探讨如何控制和减少我国心血管疾病相关医疗服务项目的过度使用意义重大。本研究基于美国心血管医疗服务过度使用现况及应对措施，探讨提出了其对于我国的启示与借鉴意义。

4.1建立循证临床指南以支持临床科学决策

科学适宜的临床决策需要权威的临床指南或适宜使用标准，而科学合理的指南或标准的制定又需要有大量高质量的临床循证医学研究作为基础。美国心血管医疗服务过度使用相关研究并不充分，关于过度使用干预措施的实施及效果评估也不充足，我国亦然。已有大量的文献及报道指出，心血管医疗服务过度使用的严峻形势，却鲜有科学循证的研究告诉我们什么是适宜，什么是不适宜，以及临床如何决策才能保证提供适宜性的服务。借鉴美国应对心血管医疗服务过度使用的相关措施，本研究建议我国应鼓励开展临床相关心血管医疗服务过度使用的研究，鼓励开发并完善临床数据信息系统，并以此改善医生行为与临床实践，支持临床科学适宜地决策。

控制和减少我国心血管医疗服务过度使用，首先需要明确服务过度使用的定义，并基于充分的基础研究与数据资料，明确适宜的标准。然后依照适宜使用标准，建立基于循证医学的心血管疾病治疗的临床指南，并不断更新，以此来实时支持临床医生的科学决策。此外，其他心血管专业人士的治疗意见对于医生制定科学合理治疗方案具有重要的价值。建议成立医疗专家委员会定期评估医生特定的诊疗案例，以促进临床规范决策。

4.2加强绩效信息公开

医院绩效信息的公开在美国相关研究中被认为是控制和减少过度使用非常重要的方式之一。医院绩效信息的公开有利于促进社会各界对于医院，尤其是公立医院的监督，有利于破除“以药养医”的格局，促使医院为患者提供最科学、适宜的医疗服务。另一方面，控制和减少心血管医疗服务的过度使用，患者的参与必不可少。美国NPP认为“消除医疗服务过度使用的同时，为患者提供适当的医疗服务”具有极其重要的意义，相关研究也认为应当着力于保障患者能够获得最适宜并最有效的医疗服务。研究建议，应建立相关机制，加强医院绩效信息公开；应加强心血管病人患者的教育，患者不应盲目迷信心脏支架，也不应一味拒绝，须在医患双方有效沟通的基础上，促进医患双方的共同决策。

个体化的知情同意在心血管医疗服务临床决策中应当得到强调，知情同意一方面是维护患者的知情权与自主权；另一方面有利于临床医生发现和考虑患者更全面、更深层的医疗需求。有效的知情同意，应当包含对患者的良好教育。医生须清楚告知相关服务项目的优势和弊端，以及可能引发的各种后遗症及高昂医药、养护费用等。在良好有效的医患沟通的基础上，才能更好地实现和促进医患双方的共同决策，医生才能更全面、深层地结合患者个体化的需求提供最适宜的医疗服务。

4.3有效运用医保及财务机制，完善法律规范并加强政府监管

心脏支架滥用的背后，是巨大的利益诱惑，经济因素是造成心血管医疗服务过度使用最主要的因素之一。而利用经济刺激的手段来控制和减少服务过度使用也是极其有效的方式。本研究认为，心血管医疗服务的医保付费机制，应当由较传统的按服务项目付费转变为按绩效付费，并进行总额控制，强化医保的控费机制。美国老年医疗照顾计划(Medicare)中的医保捆绑支付方式能够有效控制和减少医疗成本并提高医疗服务质量，这对于改善我国医保付费机制，控制和减少心血管医疗服务过度使用也具有一定的参考意义。还应强化奖惩机制，针对性地建立和完善科学考评的绩效制度，鼓励适宜的、高医疗价值的医疗服务。

相关部门应当完善相关法律法规，政府应当加强监督监管。当前我国针对医疗服务过度使用的相关法律法规还比较缺乏，这使得许多心血管医疗服务过度使用的牟利行为有机可乘。应当进一步以法律法规的形式来规范医院及医生的临床行为，促进临床的科学适宜决策。进一步健全公立医院管理体制，严禁医院或医生从药品和医疗设备检查上谋取私利，强化心血管医疗服务项目的会诊、审批等制度规定。在此基础上，政府相关部门应加强对医院及医生的行为监管，健全和完善相应的事前、事中、事后的监管制度，有效控制和减少我国心血管医疗服务的过度使用。

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通信作者：

陈英耀：复旦大学公共卫生学院副院长/卫生部卫生技术评估重点实验室主任

E-mail：jmjing14@fudan.edu.cn

责任编辑：刘兰辉

Countermeasures on Overuse of Cardiovascular Medical Services in American and It’Simplication to China/

MING Jian,CHEN Yingyao,WEI Yan,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):122-125

Social and economic burden by cardiovascular diseases is increasing,and the issue of overuse in cardiovascular medical services is being much more concerned,which puts a significant meaning on reducing of overuse in cardiovascular services.The paper reviewed the situation,reasons and countermeasures of overuse in cardiovascular services in American,and explored its implications to China.It is suggested to establish evidence based clinical guideline for clinical decision-support,promote communication between doctors and patients for shared decision-making,take advantage of medical insurance and financial incentives measures,improve legal norm and strengthen government supervision,etc.

Cardiovascular Diseases; Medical Service; Overuse; American Experience

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.36

明坚陈英耀*魏艳许艳

陈英耀

复旦大学公共卫生学院/卫生部卫生技术评估重点实验室上海200032

2015-10-19