基于追踪方法学的高危药品管理与持续改进*

◆李玉珍　刘庭芳



基于追踪方法学的高危药品管理与持续改进*

◆李玉珍1刘庭芳2*

在深圳市5家医院以问卷调查方式了解高危药品的使用与管理现状。根据调查，借鉴国内外先进管理经验，将追踪方法学引入高危药品管理评价中，设计医院高危药品追踪地图。通过实证研究，发现高危药品存在的管理问题及其关键环节，提出相应对策和持续改进措施，为医院高危药品管理提供参考。

追踪方法学；高危药品；管理；持续改进

First-author's addressFourth People’s Hospital of Shenzhen,Shenzhen,Guangdong,518033,China

追踪方法学 (Tracer Methodology,TM)是一种发现问题过程的管理方法[1-4]。它分为个案追踪和系统追踪两大类[5-7]。有研究表明，大部分医疗不良事件并非是因为个人疏忽或缺乏训练造成，75%的医疗问题来自于系统失误[8]。追踪方法学已成为美国JCI医院评审中最主要的评价方法[9]。

高危药品概念最早由美国医疗安全协会(the Institute for Safe Medication Practices，ISMP)提出。其特点是出现差错可能不常见，一旦发生则后果非常严重[10-11]。高危药品已经引起了全球关注，由此引发了各国对高危药品管理的研究[12-13]。我国于2011年将高危药品管理列入医院等级评审。中国药学会医院药学专业委员会于2012年公布《高危药品分级管理策略及推荐目录》。2015年5月27日，中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组召开用药错误案例解析研讨会，发布了包含24个大类和14个品种药物的《高警示药品目录》。但在现实工作中，高危药品管理在许多医院尚未得到足够重视。如何利用先进的管理工具进行创新探索，建立适合我国国情的高危药品管理制度，对高危药品的安全合理使用、减少药物不良事件发生具有重要意义。

1　研究方法

1.1文献分析

通过查阅期刊、著作、研究报告等文献，重点了解药物系统追踪与高危药品管理相关内容，根据文献研究结果对本研究的调查问卷进行修订和完善。

1.2问卷调查

结合文献分析结果和研究需要，设计《高危药品调查问卷》，内容包括对高危药品相关知识的认知程度、工作中最易接触到的高危药品、最易发生差错的高危药品以及最易发生差错的环节、高危药品知识培训等。调查对象为深圳市2家三级医院和3家二级医院的临床医生、护理人员和药学人员，随机抽取各科室临床医师、护士和药师各60名。共发放问卷180份，回收问卷174份，有效问卷170份，回收率为96.7%，有效率为94.4%。

1.3德尔菲法

本研究在药学领域选择3名资深专家，征询专家对初次设计的追踪地图的意见和建议，对地图进行完善。

1.4现场追踪

利用追踪地图，到医院药学部门和病区进行现场追踪，验证其可行性，并对追踪地图进行修正和完善，进一步发现高危药品管理中存在的问题以及问题产生的根本原因。

2　问卷调查结果分析

2.1医务人员对高危药品的认知

87.0%的医师、96.6%的药师和94.8%的护士对高危药品有所了解，但了解本院高危药品目录和管理制度的医、药、护工作人员比例偏低，分别为66.7%、89.7%和84.5%。在具体某种高危药品使用时，医、药、护熟悉且能正确使用的比例都较低。例如，仅59.3%的医生、75.9%的药师和51.7%的护士知道去甲肾上腺素外漏时可用酚妥拉明或普鲁卡因处理。这些数据表明，医生、药师和护士虽然对高危药品有所了解，但对使用注意事项不太清楚，存在漏洞。

2.2最易接触到的高危药品

82.9%的医务人员认为静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)是工作中最易接触到的高危药品，排名第一，医、药、护人员比例分别为77.8%、86.2%和84.5%。按照选择人数的比例高低排序，其它排名靠前的药品种类分别是静脉或皮下用胰岛素(80.0%)、浓氯化钾注射液(77.1%)、高渗葡萄糖注射液(72.4%)、静脉用强心药(67.6%)。

2.3最易发生错误的高危药品

工作中最易发生错误的高危药品种类排前5位的是：抗血栓药(44.1%)、静脉注射抗心律失常药(38.2%)、高浓度氯化钠注射液(31.2%)、静脉用茶碱类药物(28.2%)、高渗葡萄糖注射液(24.7%)。其中，抗血栓药和抗心律失常药是药师、医生和护士一致认为最易发生错误的高危药品。在排名第3～5位的药品中，医生认为是静脉用茶碱类药物、高渗葡萄糖注射液(并列的还有静脉注射强心药、神经肌肉阻断剂、静脉注射造影剂、镇痛药/阿片类药物)和对育龄人群有生殖毒性的药品；药师认为是皮下或静脉注射胰岛素、高渗氯化钠注射液和对育龄人群有生殖毒性的药品；护士认为是口服降糖药、大体积的灭菌注射用水、高渗氯化钠注射液(并列的还有静脉注射造影剂)。

2.4最易发生错误的环节

71.8%的医务人员认为高危药品知识不足是最易发生错误的原因，选择此项的医生、药师和护士比例分别为81.5%、65.5%和69.0%。排名第2的是“高危药品无明显的警示标识”(61.8%)，选择此项的医、药、护人员占比分别为55.2%、64.8%和65.5%。往下依次为：高危药品未专柜或专区贮存(54.7%)、高危药品无标准操作流程(53.5%)、高危药品无明确法规(48.8%)。

2.5高危药品知识培训

仅38.9%的医生接受过高危药品知识培训。在接受过高危药品知识培训的人员中，仅约50%接受过专题讲座培训，另外的人则通过医学书刊、宣传册、网络等了解，未能充分掌握高危药品相关知识。

3　高危药品管理追踪改进

3.1追踪内容

根据高危药品管理系统追踪中需要遵守的有关标准[5-9]，结合原卫生部《三级综合医院评审标准》要求，确定主要追踪内容: (1)药事管理和药学部门设置及人员配备是否符合相关法律法规及规章制度要求；(2)是否有规范的高危药物储存、调剂流程及贮存制度，贮存场所、贮存设施与设备是否符合相关规定；(3)是否根据相关规定制定有符合医院实际的《高危药品临床应用管理办法》《易混淆药品管理制度》《超说明书用药管理规定》等；(4)是否严格执行高危药品使用与管理规章制度；(5)对高危药品、易混淆药物是否有严格的贮存要求，对急救备用药品能否进行有效管理；(6)是否有规章制度和程序对开具高危药品的处方、用药医嘱和抄录进行指导，在转抄和执行处方或医嘱时是否严格核对；(7)是否有制度和规范的流程保障在正确的时间对正确的患者调配正确剂量的高危药品；(8)临床药师是否参与高危药品的临床治疗，提供用药咨询服务，开展处方点评；(9)是否有高危药品的安全性监测管理制度，是否按规定报告并记录高危药品发生的不良反应，是否定期通报医院高危药品安全性监测结果等。

图1　高危药品管理个案追踪地图

图2　高危药品管理系统追踪地图

3.2追踪地图

通过征询专家意见和建议，根据高危药品在院内流通过程和涉及部门与人员，设计高危药品追踪地图，并根据现场追踪实际路线进行修正并完善，见图1、图2。

4　追踪结果与分析

4.1目录和管理制度不统一

现场追踪发现，各医院甚至同医院不同科室的高危药品目录均不统一，不同医院高危药品管理模式不同，甚至同一医院不同科室的高危药品管理和使用规范都不相同。各个部门自行管理高危药品，部门间缺少充分的沟通与合作。

4.2存在环节管理漏洞

医院未成立高危药品管理组织架构，没有实行专人管理和专柜储存，没有实行批号管理，当发生不良反应/事件时无法溯源。医生开具高危药品医嘱时没有警示信息，药师和护士在发药和执行医嘱时不遵守核对制度，没有进行详细的用药告知。所有这些环节都存在安全隐患，而如何堵住高危药品环节管理漏洞尤为重要。

4.3医务人员不了解使用与管理规范

现场追踪发现，医生、药师和护士不清楚高危药品管理具体内容和关键环节。有的医生、护士、药师不知晓本院或本科室高危药品目录，不能准确说出甚至不知道高危药品储存和使用注意事项。由此可见，医院对医务人员高危药品知识培训不到位，相关管理部门缺乏高危药品督导检查机制。

4.4缺少科学的管理评价体系

医院缺乏系统的高危药品管理体系和科学的使用评价方法，当发生高危药品差错事故，查找事故发生原因时，最终将错误归咎于某个医生、药师或护士，未能从系统设计出发进行改进，未能堵住系统管理漏洞。

5　改进建议

根据问卷调查和现场追踪发现问题，结合目前国内高危药品管理现状，提出以下干预措施：

(1)卫生部门制定和颁布高危药品管理政策法规。高危药品管理应同麻、精药品管理一样，由国家卫生行政部门颁布相应政策和管理办法，强制要求医疗机构执行，引起医务人员重视，从根本上解决高危药品管理问题。

(2)调整高危药品目录并缩小目录范围。中国药学会医院药学专业委员会于2012年公布《高危药品分级管理策略及推荐目录》。但此目录范围大，包含药品种类多，容易出现管理不到位以及“管而不专”现象。因此，有必要精简高危药品管理目录。例如，麻、精等特殊药品目前已有专门的管理办法且管理较规范，不必纳入高危药品管理范围。

(3)加强高危药品环节管理。建议在药事管理与药物治疗委员会下设高危药品管理架构，成立由医生、护士和药学人员组成的管理小组，负责本机构高危药品的使用与管理，实现高危药品专人管理，并对高危药品实行专柜储存。

(4)实行高危药品信息化管理。在信息系统中进行标识并加入警示信息，从药品采购到医嘱开具，涉及高危药品环节均要求安全提醒。同时，信息系统还可对高危药品实行批号管理。

(5)严格执行核对制度。药师在调配及发药时做到“四查十对”，高危药品使用专用袋包装，务必进行用药告知。护士在执行医嘱时要严格核对，班班交接，并对患者进行用药告知。

(6)加强医务人员培训。医疗机构应定期对医务人员进行高危药品知识培训，定期通报本机构高危药品使用情况与存在问题。可以通过医学书刊、宣传册或网络等多种途径宣传高危药品知识，提高医务人员对高危药品的认识。

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通信作者：

刘庭芳：清华大学医院管理研究院院长高级顾问

E-mail：liutf@mail.tsinghua.edu.cn

责任编辑：吴小红

Management and Continuous Improvement of High-Risk Medications Based on Tracer Methodology/

LI Yuzhen,LIU Tingfang.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(3):20-23

The status of use and management of high-risk medications was investigated through questionnaire survey in five hospitals in Shenzhen.According to the problems founded in the survey and taking the advanced experiences in China and other countries,the tracer methodology was introduced into the evaluation of management of high-risk medications,and tracking maps of high-risk medications in hospital were designed.Empirical study was performed to find the problems and key links in the management of high-risk medications.The corresponding countermeasures were put forward to provide reference for the management and continuous improvement of high-risk medications in hospital.

Tracer Methodology; High-Risk Medications; Management; Continuous Improvement

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.3.07

深圳市福田区科创局项目基金(FTWS2015016)

李玉珍1刘庭芳2*

刘庭芳

1深圳市第四人民医院广东深圳518033

2清华大学医院管理研究院北京100084

2016-02-26