脐带间充质干细胞对难治性肾病综合征的疗效观察

李俊霞周欣谕丘美兰陈建谭建明



脐带间充质干细胞对难治性肾病综合征的疗效观察

李俊霞1周欣谕1丘美兰2陈建1谭建明3

目的 探讨脐带间充质干细胞（UCMSC）治疗难治性原发性肾病综合征（PNS）的初步疗效与安全性。方法 选取2010年8月至2015年1月难治性PNS患者30例，自愿接受UCMSC治疗，所有患者符合难治性PNS诊断标准，且均经肾活检证实病理类型，免疫抑制治疗未缓解或反复复发。分析UCMSC治疗PNS的疗效、不良反应及复发率情况。采用单因素重复测量方差分析和广义线性混合模型进行统计学分析比较治疗前后差异。结果 经统计分析后得出:（1）UCMSC治疗前后24h尿蛋白定量比较显示:治疗前0周（3.84g/d）与治疗后4周（2.53g/d）、8周（1.12g/d）、16周（0.66g/d）、24周（0.57g/d）之间差异均有统计学意义（P均＜0.01）；血浆白蛋白比较显示:治疗前0周［（24.07±7.30）g/L］与治疗后4周［（29.50±7.92）g/L］、8周［（31.58±7.94）g/L］、16周［（33.43±7.86）g/L］、24周［（35.57±7.68）g/L］之间差异均有统计学意义（P均＜0.01）；总蛋白比较显示:治疗前0周［（50.03±7.82）g/L］与治疗后4周［（56.83±8.82）g/L］、8周［（58.9±7.94）g/L］、16周［（60.93±8.25）g/L］、24周［（64.6±8.52）g/L］之间差异均有统计学意义（P均＜.01）；治疗前后胆固醇的比较显示，UCMSC治疗前0周［（8.62±2.94）mmol/L］与治疗后8周［（8.0±2.91）mmol/L］、16周［（7.31±2.58）mmol/L］、24周［（6.60±2.07）mmol/L］之间差异均有统计学意义（P均＜0.01）。（2）完全缓解15例，50%；部分缓解6例，20%；无效9例，30%。（3）在整个UCMSC输注过程及观察过程中并发症轻，对症处理后均痊愈。结论 本研究表明UCMSC对改善难治性PNS病情及防止PNS的复发有积极作用，临床缓解率高、起效较快且并发症较少，其远期疗效仍需进一步观察。

肾病综合征；脐带；间充质干细胞；治疗结果

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2010年8月至2015年1月我院自愿接受UCMSC治疗的难治性PNS患者30例，均符合激素治疗依赖或抵抗的难治性肾病综合征诊断标准［4］，方案呈报伦理通过，入选前签署知情同意书。排除以下情况:（1）血肌酐大于265.2μmol/L；（2）严重心肺功能障碍；（3）伴有严重感染；（4）肝酶显著异常，超过正常值2倍；（5）其他:血压显著升高，治疗后仍控制不佳或血糖明显异常等；（6）妊娠。

二、治疗方案

1、UCMSC来源:同种异体UCMSC来源于我院福建省移植生物重点实验室。取新鲜足月产新生儿脐带，磷酸盐缓冲液冲洗，分离出沃顿胶，消化过夜，离心洗涤，LG-DMEM培养基接种，培养［5］。镜下观察细胞形态，流式细胞仪检测细胞表面抗原。

2、UCMSC输注:外周静脉输注，治疗前半个小时予缓慢静推地塞米松5mg，肌肉注射异丙嗪25mg，皮下注射低分子肝素2500U，采取外周静脉输注途径，每隔1周输注1次，输注量为这（1～2）×106个/kg/次，4次为一疗程，输注体积约30～50ml。输注中及输注后12h观察患者有无过敏、寒战、心悸、胸闷、发热、皮肤瘙痒、皮疹、抽搐、恶心呕吐等，出现不良反应者给予对症处理。

3、激素及其他免疫抑制剂的应用:口服醋酸泼尼松，0.8～1.0mg・kg-1・d-1服用8周，逐渐减量，每两周减5mg，减量至10mg/d维持。其中膜性肾病患者在激素减量至0.5mg・kg-1・d-1时加用雷公藤多苷口服20mg，每天3次。同时所有患者均给予对症处理［6］。

4、观察指标:于治疗前（0周），治疗后第4、8、16、24周几个时间点，测定以下指标，包括:血常规、尿常规；血清白蛋白、总蛋白、肾功能指标［血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素氮］、胆固醇；并留取24h小便测定尿蛋白定量。根据EPI公式计算肾小球滤过率（estimated glomerular fltration rate，eGFR）。完成4次UCMSC治疗后，继续随访1年，观察复发情况。

日本雕塑家新宫(SusumuShingu)是一位自上世纪70年代以来一直活跃在动态雕 塑领域的艺术家，他的作品大都从大自然中来。他是一位仍然坚持用最简单、 原始的一套动态艺术原理制作动态雕塑的艺术家。并且，与考尔德雕塑的强大自然动力形式不同的是新宫晋的动态雕塑中所体现出的“自然哲思”（见图6）。

三、疗效评价

（1）完全缓解:24h尿蛋白＜0.5g/L，血浆白蛋白正常范围，SCr稳定（升高不超过15%）；（2）部分缓解:尿蛋白减少≥50%，且血浆白蛋白≥30g/L，Scr稳定（升高不超过15%）；（3）无效:尿蛋白定量≥3.5g/24h；或尿蛋白定量在0.3～3.0g/24h，但血浆白蛋白＜30g/L；或SCr升高＞30%。总缓解率为完全缓解和部分缓解之和。

四、统计学分析

应用SPSS18.0进行处理，接受UCMSC治疗的患者基线特征及各项临床指标正态分布通过±s表示，非正态分布通过中位数表示，患者治疗前后各项指标比较正态分布采用单因素重复测量方差分析，非正态分布采用广义线性混合模型；UCMSC治疗后患者疗效、复发率和并发症发生率通过百分比（%）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、研究对象的基线特征

患者行UCMSC治疗前的基线特征见表1，30例患者中男23例，女7例，激素抵抗型12例，激素依赖型18例。病理类型:系膜增生性肾小球肾炎15例，微小病变6例，膜增殖性肾小球肾炎2例，局灶节段肾小球硬化2例，膜性肾病5例。

表1 30例患者UCMSC治疗前基线特征

二、UCMSC治疗前后各项临床指标比较（见表2）

表2 UCMSC治疗前后各项生化指标变化（中位数，± s）

表2 UCMSC治疗前后各项生化指标变化（中位数，± s）

注:与治疗前比较，aP＜0.05；与治疗后4周比较；bP＜0.05；与治疗后8周比较cP＜0.05；与治疗后16周比较dP＜0.05

时间　　例数　24 h尿蛋白定量（g/d）总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）肌酐（µmol/L）eGFR（ml/min ·1.73m2）胆固醇（mmol/L）治疗前　30　3.48　24.07 ± 7.30　50.03 ± 7.82　81.53 ± 29.14　108.35 ± 29.57　8.62 ± 2.94治疗后4周　30　 2.53a　29.50 ± 7.92a　56.83 ± 8.82a　75.70 ± 25.66　114.17 ± 30.19　8.33 ± 2.97治疗后8周　30　 1.12ab　31.58 ± 7.94ab　58.90 ± 7.94ab　77.27 ± 22.97　111.72 ± 26.92 　8.00 ± 2.91ab治疗后16周　30　 0.66abc　33.43 ± 7.86abc60.93 ± 8.25abc　77.30 ± 17.74　110.77 ± 22.22　7.31 ± 2.58abc治疗后24周　30　 0.57abcd　35.57 ± 7.68abcd64.60 ± 8.52abcd　74.47 ± 16.40　113.63 ± 24.05　6.60 ± 2.07abcdF 值　13.200　43.938　46.972　1.322　1.091　23.621 P 值　 0.000　 0.000　 0.000　0.275　0.349　 0.000

治疗前后24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、总蛋白的比较显示，UCMSC治疗前（0周）与治疗后4周、8周、16周、24周比较，P＜0.05，差异有统计学意义；胆固醇治疗前后比较显示，UCMSC治疗前（0周）与治疗后8周、16周、24周差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前（0周）与治疗后4周之间差异无统计学意义（P＞0.05）。SCr与eGFR治疗前后均无明显差异（P＞0.05）。

三、疗效分析（表3）

表3 各时间点疗效分析

四、复发情况

30例治疗后随访12个月，复发5例，复发率16.7%。其中激素抵抗型2例，激素依赖型3例。病理类型分别为微小病变2例，系膜增生性肾小球肾炎1例，膜性肾病2例。复发5例中2例因上呼吸道感染，1例因激素停用，1例因腹泻，1例无特殊原因导致24h尿蛋白定量增加≥1.0g。复发后及时调整激素用量、对症处理，4例均再次缓解，仅有1例膜性肾病方案调整为激素再次加至足量，并联合雷公藤口服20mg，每天3次，患者24h尿蛋白定量仍＞3.5g/d，效果不佳。

五、UCMSC治疗并发症

UCMSC治疗过程中发热2例（6.7%），恶心、呕吐3例（10%），皮疹1例（3.3%），腹泻2例（6.7%），肝功能异常1例（3.3%），均表现较轻微，给予对症处理后痊愈。

讨 论

PNS是肾科常见的疾病，但目前PNS发病机理尚未完全阐明，难治性肾病综合征占肾病综合征的30%～50%，一般指的是激素抵抗型、激素依赖型、复发型或者激素使用禁忌、激素不耐受的肾病综合征。难治性肾病综合征对药物治疗反应较差，迁延不愈，最终导致终末期肾病。难治性肾病综合征目前治疗手段有限，且副作用较大。UCMSC具有自我更新、分化潜能、调节免疫的特点，并能改善足突损伤，加速足突和裂孔间隙的恢复，提供的新的治疗路径［7］。

Hualin等［8］研究发现SD大鼠阿霉素肾病模型静脉输注UCMSC，可减慢或阻止大鼠FSGS的进程。机制可能与调节炎性介质的合成、释放和抑制炎性细胞的浸润有关。国内孙洞箫等［9］报道了IgA肾病模型小鼠输注UCMSC后，与对照组和模型组比较，蛋白尿明显减少，并发现肾功能明显改善，肾小球系膜增生程度减轻，认为其机制可能与上调肾组织中血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）表达有关。吴银等人研究微小病变型肾病大鼠［10］，证实UCMSC可修复足突病变，减少大鼠模型的尿蛋白量，上调nephrin mRNA表达，可能机制为UCMSC的旁分泌作用、直接分化或改善肾血管管周微环境等。

UCMSC具有来源广泛，便于取材的优点，可以大规模培养获取，无伦理的限制，适合临床的推广及应用。随着UCMSC的优越性不断被发掘，应用于肾脏病的研究也逐渐增加［11-13］。UCMSC在肾脏病领域的研究，目前主要集中在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）方面，在慢性肾脏病中的应用，主要包括继发性肾病，如狼疮性肾炎等较为多见。原发性慢性肾病的相关研究多为动物模型，在微小病变、IgA肾病及局灶节段性肾小球硬化症等方面已经取得一定的成果，但相关研究较少，有待进一步完善。本研究就静脉输注UCMSC治疗难治性肾病综合征作一疗效观察。所有患者在常规治疗的基础上增加UCMSC治疗，治疗前后24h尿蛋白定量、血浆白蛋白、总蛋白的比较显示，UCMSC治疗前（0周）与治疗后4周、8周、16周、24周之间差异均有统计学意义（P＜0.05）；根据统计学分析结果显示，患者经过UCMSC治疗4周左右，24h尿蛋白定量即发现显著减轻，血中白蛋白，总蛋白均得到改善。4周的总缓解率达到46.67%，随访到24周，患者的总缓解率升至70.0%，说明UCMSC对肾病综合征病情的改善有积极的作用，起效快。UCMSC治疗难治性肾病综合征的主要可能机制包括:（1）有分化潜能，并有归巢效应，具有选择性的体内分布特点，作用于受损的肾脏组织；（2）UCMSC可以调节免疫，改变Thl/Th2的免疫平衡状态，使Thl7含量下降，上调Treg细胞［14］；（3）上调nephrin mRNA表达，促进足细胞的修复；（4）UCMSC还有旁分泌的作用，可以分泌VEGF等因子，VEGF在改善肾组织炎性反应、缺氧、组织纤维化均有一定作用。

在治疗过程中患者的尿素氮、血肌酐均在正常范围内波动，个别合并AKI的患者还可发现肾功能恢复快，相关文献亦有报道UCMSC可改善肾功能，尤其有助于AKI的修复及改善预后［12］。

在所有患者完成4次UCMSC治疗后，继续随访1年，复发5例，复发率16.7%。UCMSC治疗过程中发热2例，恶心、呕吐3例，皮疹1例，腹泻2例、肝功能异常1例，均表现较轻微，给予对症处理后痊愈。

本研究关于UCMSC治疗难治性肾病综合征的研究初步证实UCMSC具有一定疗效，可以显著改善难治性肾病综合征患者的蛋白尿，增加临床缓解率，并且安全性高，提供了治疗上可供选择的新手段，但仍存在很多不足:回顾性研究，样本量较少，缺乏随机对照；治疗剂量单一，未达到患者个体化。UCMSC治疗的机制并不明确，需要进一步的基础研究证实其在PNS治疗中的作用。

综上所述，本研究结果表明，UCMSC应用于难治性肾病综合征患者，可减少其蛋白尿，增加血浆白蛋白，增加缓解率，降低复发，为UCMSC临床应用于慢性肾脏病提供了一定依据。

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14 丘美兰. 脐带间充质干细胞治疗原发性肾病综合征的临床疗效研究［D］. 福州:福建医科大学， 2013.

（本文编辑:蔡晓珍）

Clinical efficacy of umbilical cord mesenchymal stem cells in the treatment of refractory nephrotic syndrome

Li Junxia1， Zhou Xinyu1， Qiu Meilan2， Chen Jian1， Tan Jianming3.1Nephrology Department，3Urology Department， Fuzhou General Hospital of Second Military Medical University， Fuzhou 350025， China；2Nephrology Department， The Second Hospital of Longyan City， Longyan 364200， China
Correspondence Author: Tan Jianming， tanjm156@xmu.edu.cn

Objective To probe into the primary efficacy and safety of umbilical cord mesenchymal stem cell（UCMSC）on the treatment of refractory primary nephrotic syndrome（PNS）. Methods Thirty patients with refractory PNS who voluntarily received the treatment of UCMSC from August 2010 to January 2015 were selected. All patients were in accordance to with the diagnostic criteria of refractory PNS. Their pathological types were confirmed by renal biopsy. No remission was achieved by the immunosuppressive therapy and no repeated recurrence of PNS was found in the patients. The curative effect， adverse reactions and recurrence rate of UCMSC on the treatment of PNS were analyzed. Single factor repeated measure variance analysis and generalized linear mixed model was used to analyze thedifference before and after treatment. Results The statistical analysis showed that:（1）The comparison of 24-hour urinary protein before and after the treatment of UCMSC showed that statistically significant differences were found before treatment（3.84g/d）and after treatment 4W（2.53g/d），8W（1.12g/d），16W（0.66g/d），24W（0.57g/d）.The comparison of serum albumin showed that there were statistically significant differences before treatment［（24.07±7.30）g/L］and after treatment 4W［（29.50±7.92）g/L］，8W［（31.58±7.94）g/L］，16W［（33.43±7.86）g/L］，24W［（35.57±7.68）g/L］.Thecomparison of total protein showed that there were statistically significant differences before treatment ［（50.03±7.82）g/L］ and after treatment 4W ［（56.83±8.82）g/L］，8W［（58.9±7.94）g/L］，16W［（60.93±8.25）g/L］，24W［（64.6±8.52）g/L］.The comparison of cholesterol before and after treatment showed that there were statistically significant differences before treatment of UCMSC［（8.62±2.94）mmol/L］ and after treatment 8W ［（8.0±2.91）mmol /L］， 16W［（7.31±2.58）mmol /L］，24W［（6.60±2.07）mmol/L］.（2）Complete remission: 15 cases，50%； Partial remission: 6 cases， 20%； No remission: 9 cases， 30%.（3）Fewer complications in the whole injection and observation process were found and all patients were cured after treatment. Conclusion The study showed that UCMSC has positive effects on improving refractory PNS disease and preventing the recurrence of PNS. UCMSC has a high rate of clinical remission， fast action and fewer complications. However， its long-term effect still needs to be further observed.

Nephrotic syndrome； Umbilical cord； Mesenchymal stem cells，Treatment outcome

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2016.02.004

350025 福州，第二军医大学福州总医院临床医学院肾内科1，泌尿外科3；364200 龙岩市第二医院肾内科2

谭建明，Email: tanjm156@xmu.edu.cn

2016-01-31）