老年脓毒血症患者血清中白细胞介素及外周血淋巴细胞亚群变化的临床意义

张雷 熊建琼 张彦 张永辉



老年脓毒血症患者血清中白细胞介素及外周血淋巴细胞亚群变化的临床意义

张雷 熊建琼 张彦 张永辉

目的 分析不同预后老年脓毒血症患者血清中白细胞介素（IL）-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群的差异，分析其变化的临床意义。方法 选取第三军医大学西南医院重症医学科2012年4月至2015年4月收治的157例老年脓毒血症患者，纳入实验组，并选取同期150例健康体检者，纳入正常对照组，比较两组受试者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群水平。按照患者病变进展情况，分别于其病情进展至脓毒血症期、严重脓毒血症期、脓毒血症休克期时采血，再次检查其血清IL-18、IL-35水平，并按照患者预后分为存活组、死亡组，比较各组患者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群水平。采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。结果 实验组IL-18、CD8+水平分别为（103.89±19.57）μg/L、（23.87±6.02）%，显著高于对照组（t1=9.376，t2=3.509，P均＜0.01），其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平分别为（157.59±46.42）μg/L、（26.27±4.86）%、（1.23±0.15），显著低于对照组（t1=10.442，t2=5.347，t3=3.226，P均＜0.05）；随着患者病变程度进展，其IL-18、CD8+水平显著升高，IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平显著下降；存活组患者IL-18、CD8+水平分别为（87.81±20.36）μg/L、（22.09±5.41）%，显著低于死亡组（t1=9.950，t2=3.998，P均＜0.05），其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平分别为（170.58±34.71）μg/L、（27.31±6.25）%、（1.24±0.27），显著高于死亡组，差异有统计学意义（t1=8.423，t2=4.512，t3=5.368，P均＜0.05）。结论 老年脓毒血症患者IL-18、CD8+表达水平上升，IL-35、CD4+、CD4+/ CD8+表达水平下降，随其病情加重与预后变差，上述指标变化更为明显，联合检测血清IL-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群水平有望早期指导预后判断。

脓毒症； 老年人； 白细胞介素类； 淋巴细胞亚群； 预后

脓毒血症是炎症激活和免疫抑制共同存在的病理过程，其发展阶段为全身炎症反应综合征—脓毒血症—脓毒血症休克—多器官功能衰竭，患者住院时间长、预后差、死亡率高［1］。老年患者机体免疫功能衰退，对炎症激活的应激反应明显，代偿能力下降，往往病情更为严重且预后更差，病死率可达30%～60%［2］。鉴于脓毒血症病因复杂、致病菌多样的特点，目前临床尚无特异性指标可指导该病早期预后判断。因此，如何明确患者病情严重程度、判断预后变化，是指导治疗方案选择、改善患者预后与生存质量的关键，也是临床研究的重点所在［3］。本研究对老年脓毒血症患者血清白细胞介素（interleukin，IL）-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群进行了检测，意在分析上述指标对患者预后的影响，现将研究过程与结论报道如下。

资料与方法

一、一般资料

（一）病例资料

选取第三军医大学西南医院重症医学科2012年4月至2015年4月收治的157例老年脓毒血症患者，纳入实验组，并选取同期150例健康体检者，纳入正常对照组。实验组男84例，女73例，性别比例1.15:1，年龄65～81岁，中位年龄（68.71±5.94）岁，对照组男79例，女71例，性别比例1.11:1，年龄65～85岁，中位年龄（69.25±6.04）岁。两组受试者性别比例、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，取得医院伦理委员会批准并征得受试者及家属知情同意。

（二）选取标准及排除标准

1.实验组对象选取标准:（1）参照2008年国际脓毒血症定义会议制定的诊断标准确诊［4］；（2）有确切的感染过程；（3）年龄≥65岁。

2.对照组对象选取标准:（1）经体格检查、影像学检查及实验室检查确认身体状态良好；（2）自愿参与此次研究。

3.排除标准:（1）有合并免疫系统疾病或入组前1个月内有免疫抑制剂类药物使用史者；（2）有合并急慢性感染、妊娠、器官移植、结核、甲状腺疾病、严重肾功能不全等疾病者；（3）临床资料不完整者。

二、研究方法

1.检测方法:抽取受试者空腹静脉血7ml，取全血2ml，使用FACSCalibur流式细胞仪（美国BD公司）检测外周血T淋巴细胞亚群水平，包括CD4+、CD8+，并计算CD4+/CD8+比值；其余5ml静脉血以离心半径16cm，3000r/min离心20min，取血清，使用酶联免疫吸附法检测IL-18、IL-35水平。所有检测均由同一名检验医师完成。

2.分组依据:按照患者预后分为存活组、死亡组，均于确诊后即刻采血，比较两组患者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群水平。并按照患者病变进展情况，分别于其病情进展至脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症休克时采血，再次检查其血清IL-18、IL-35水平。病变程度判断标准［5］:严重脓毒血症期:合并器官功能障碍、组织灌注不良或低血压；脓毒血症休克期:严重脓毒血症患者接受足量液体复苏治疗后仍存在无法纠正的持续低血压。

三、统计学分析方法

应用SPSS18.0统计软件进行数据的统计处理，两组性别比较采用χ2检验，两组炎性因子、淋巴细胞亚群检测结果采用成组t检验，不同病变期的炎性因子及淋巴细胞亚群检测结果采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、实验组与对照组检测结果比较

实验组IL-18、CD8+水平显著高于对照组，其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，表1）。

表1 实验组与对照组炎性因子与淋巴细胞亚群检测结果比较（±s）

表1 实验组与对照组炎性因子与淋巴细胞亚群检测结果比较（±s）

组别　　例数　　炎性因子（μg/L）　　淋巴细胞亚群IL-18　IL-35　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+实验组　157　103.89 ± 19.57　157.59 ± 46.42　26.27 ± 4.86　23.87 ± 6.02　1.23 ± 0.15对照组　150　 52.61 ± 10.36　320.87 ± 51.54　35.26 ± 7.14　20.26 ± 4.74　1.71 ± 0.12 t 值　9.376　10.442　5.347　3.509　3.226 P 值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.002

二、不同病变程度患者检测结果比较

本研究152例患者确诊时已进入严重脓毒血症期，96例患者经综合治疗后病情控制在脓毒血症期，53例患者病情进展至脓毒血症休克期。随着患者病变程度的加重，其IL-18、CD8+水平显著升高，IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平显著下降，差异有统计学意义（P ＜ 0.05，表2）。

表2 不同病变程度患者炎性因子与淋巴细胞亚群检测结果比较（± s）

表2 不同病变程度患者炎性因子与淋巴细胞亚群检测结果比较（± s）

注:与脓毒血症期比较，aP ＜ 0.05；与严重脓毒血症期比较，bP＜0.05

病情分期　　例数　　炎性因子（μg/L）　　淋巴细胞亚群IL-18　IL-35　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+脓毒血症期　152　 88.13 ± 20.96b　172.75 ± 45.10b　29.43 ± 4.82b　21.73 ± 5.81b　1.38 ± 0.27b严重脓毒血症期　 96　101.27 ± 24.30a　142.60 ± 41.29a　25.71 ± 5.13a　23.86 ± 5.89a　1.08 ± 0.19a脓毒血症休克期　 53　 131.26 ± 38.64ab　103.25 ± 3.34ab　23.09 ± 4.17ab　27.60 ± 5.47ab　0.84 ± 0.18abF 值　9.875　8.832　7.960　5.436　6.295 P 值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

三、不同预后患者检测结果比较

存活组患者IL-18、CD8+水平显著低于死亡组，其IL-35、CD4+、CD4+/CD8+水平显著高于死亡组，差异有统计学意义（P ＜ 0.05）。见表3。

表3 不同预后患者炎性因子与淋巴细胞亚群检测结果比较（±s）

表3 不同预后患者炎性因子与淋巴细胞亚群检测结果比较（±s）

组别　　例数　　炎性因子（μg/L）　　淋巴细胞亚群IL-18　IL-35　CD4+（%）　CD8+（%）　CD4+/CD8+存活组　108　 87.81 ± 20.36　170.58 ± 34.71　27.31 ± 6.25　22.09 ± 5.41　1.24 ± 0.27死亡组　 49　152.69 ± 35.40　106.84 ± 41.95　23.40 ± 6.63　26.95 ± 4.98　0.87 ± 0.09 t 值　9.950　8.423　4.512　3.998　5.368 P 值　0.000　0.000　0.000　0.000　0.000

讨 论

脓毒血症及其引发的多器官功能障碍综合征是目前临床危重患者最常见的死亡原因之一，脓毒血症患者病死率在20%以上，而病情进展至脓毒血症休克期后，患者病死率可升至40%～70%，因此，脓毒血症的治疗一直是重症监护病房面临的严峻挑战［6］。早期评估与判断患者预后是指导目标化导向治疗、抗菌药物应用、感染灶清除的前提，也是保证患者生存质量的关键。特别是对免疫功能、器官功能衰退的老年患者而言，其感染症状往往较重，病情进展较快，早期明确预后更为重要。

机体炎性反应状态是影响脓毒血症发生发展的关键环节。有研究将IL-6、髓细胞-1触发受体、巨噬细胞迁移抑制因子用于脓毒血症预后判断，其指导价值不够理想［7］。作为一种促炎物质，IL-18可影响自然杀伤（NK）细胞增殖，启动炎性级联反应过程。本研究实验组血清IL-18水平显著高于对照组，且随着病情的加重，其IL-18水平逐渐上升，并预示着患者预后不良，表明IL-18的高表达对促进脓毒血症病变进展发挥了一定作用。IL-35具有抑制炎性反应及免疫因子活性的作用，是一种负向调节因子。本研究结果显示，脓毒血症患者血清IL-35水平显著降低，与Hiraki等［8］研究结论一致，表明机体对炎性反应的抵抗能力下降，可能存在过度自身免疫反应状态。此外，Kol等［9］指出，IL-18、IL-35生物活性异常还可引发淋巴细胞克隆性增生与活化，并协助特异性B淋巴细胞介导免疫反应，进一步加剧炎性反应对机体的损伤。

在外周血淋巴细胞亚群的检测中，脓毒血症CD8+水平显著升高，其CD4+、CD4+/CD8+水平显著下降，体现患者免疫调节功能存在变化。CD4+主要功能为辅助或诱导免疫反应，CD8+是一种抑制性T淋巴细胞，而CD4+/CD8+则反映患者免疫抑制状态［10］。随着患者病情的进展，其CD4+表达水平逐渐下降，考虑与机体免疫抑制异常、凋亡机制激活导致清除过度有关，这一变化可导致CD4+大量凋亡，并表现为表达水平下降［11］。CD8+可促进CD4+凋亡、抑制CD4+增殖，其水平上升表明患者出现了较为严重的免疫抑制，这与脓毒血症引发的应激状态有关。预后较差的患者，CD4+/CD8+比值处于较低水平，与Hiraki等［13］所得结果相同，表明患者T淋巴细胞亚群存在紊乱状态，且Mostefai等［14］指出，CD4+/CD8+比值倒置是多器官功能障碍综合征的危险因素，进一步表明持续存在的免疫抑制可严重影响患者预后。

与此同时，IL-18亦具有诱导淋巴细胞增殖作用，而IL-35由调节性T细胞分泌，故IL-18、IL-35水平变化亦对外周血淋巴细胞亚群水平有所影响，且淋巴细胞亚群水平的变化可进一步加剧IL-18、IL-35异常表达［15］。因此，在今后脓毒血症的临床治疗中，建议对IL-18、IL-35及外周血淋巴亚群行持续监测，以及时明确病情变化，指导治疗方案的制定，尽最大限度保证患者预后的改善。

综上所述，老年脓毒血症患者血清IL-18、IL-35及外周血淋巴细胞亚群均存在明显异常表达，且随着病情的进展与预后的下降，其异常表达更为明显，因此，联合检测上述指标有望早期对患者预后做出评估，针对上述指标行调节性治疗亦有望对患者预后的改善发挥积极作用。

1 Kleiman A， Hübner S， Rodriguez Parkitna JM， et al. Glucocorticoid receptor dimerization is required for survival in septic shock via suppression of interleukin-1 in macrophages［J］. FASEB J， 2012， 26（2）:722-729.

2 骆婷婷， 陈如昌， 何雄平， 等. 外周血淋巴细胞亚群检测对脓毒血症患者的临床意义［J］. 检验医学， 2013，28（1）:90-91.

3 Kim SJ， Lee S， Kwak A， et al. Interleukin-32γ transgenic mice resist LPS-mediated septic shock［J］. J Microbiol Biotechnol， 2014， 24（8）:1133-1142.

4 周荣斌， 周高速， 郭凯. 2008年严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南简读［J］. 中国急救医学， 2008， 28（3）:226-229.

5 Demaret J， Dupont G， Venet F， et al. STAT5 phosphorylation in T cell subsets from septic patients in response to recombinant human interleukin-7: a pilot study［J］. J Leukoc Biol， 2015， 97（4）:791-796.

6 Costa MF1，2， de Negreiros CB3， Bornstein VU， et al. Murine IL-17+ Vγ4 T lymphocytes accumulate in the lungs and play a protective role during severe sepsis［J］. BMC Immunol， 2015， 16（1）:36.

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8 Hiraki S， Ono S， Kinoshita M， et al. Neutralization of IL-10 restores the downregulation of IL-18 receptor onnatural killer cells and interferon-γ production in septic mice， thus leading to an improved survival［J］. Shock， 2012，37（2）:177-182.

9 Kol A， Wood JA， Carrade Holt DD， et al. Multiple intravenous injections of allogeneic equine mesenchymal stem cells do not induce a systemic infammatory response but do alter lymphocyte subsets in healthy horses［J］. Stem Cell Res Ther， 2015， 6（1）:73.

10 李瑞伟， 李秀芝， 郝正玮， 等. 参附注射液联合低剂量氢化可的松对重度脓毒血症患者炎症因子及免疫功能的影响［J］. 临床肺科杂志， 2015， 20（7）:1244-1246， 1247.

11 殷晓娟， 李大鹏， 尹其翔， 等. 血清PCT、IL-6水平及SIRS对严重多发伤脓毒血症早期诊断临床研究［J］. 临床急诊杂志， 2011， 12（3）:186-188.

12 Hiraki S， Ono S， Tsujimoto H， et al. Neutralization of interleukin-10 or transforming growth factor-β decreases the percentages of CD4+CD25+Foxp3+regulatory T cells in septic mice， thereby leading to an improved survival［J］. Surgery， 2012， 151（2）:313-322.

13 钟维农，蒋明彦，赵祝香，等.胸腺肽-α1通过调节CD28/CD152协同刺激因子促进重症脓毒血症患者外周血T淋巴细胞增殖［J］. 广州医药， 2014， 45（4）:4-6.

14 Mostefai HA， Bourget JM， Meziani F， et al. Interleukin-10 controls the protective effects of circulating microparticles from patients with septic shock on tissue-engineered vascular media［J］. Clin Sci （Lond）， 2013， 125（2）:77-85.

15 Wu HP， Chung K， Lin CY， et al. Associations of T helper 1， 2， 17 and regulatory T lymphocytes with mortality in severe sepsis［J］. Infamm Res， 2013， 62（8）:751-763.

（本文编辑:陈媛媛）

Analysis of the significance of changes of Interleukins and lymphocyte subsets on prognosis of elderly patients with sepsis

Zhang Lei， Xiong Jianqiong， Zhang Yan， Zhang Yonghui.Intensive Care Unit， Southwest Hospital， Third Military Medical University， Chongqing 400038，China
Corresponding author: Zhang Yonghui， Email:877544611@qq.com

Objective To analyze the influence of IL-18， IL-35 and lymphocyte subsets on prognosis of elderly patients with sepsis， and the significance of the changes. Methods 157 elderly patients with sepsis admitted from April 2012 to April 2015 to the Southwest Hospital， Third Military Medical University were included， and 150 healthy people were included for the control group. The levels of IL-18， IL-35 and lymphocyte subsets between these two groups were compared. The levels of IL-18， IL-35 in patients' serum were evaluated again in the stages of sepsis， severe sepsis， and septic shock blood respectively in accordance with the progress of the disease. And patients were divided into survival group and death group，between which the levels of IL-18， IL-35 and lymphocyte subsets were compared. Results Thelevels of IL-18 and CD8+in sepsis group were（103.89±19.57）μg/L and（23.87±6.02）% respectively， which were significantly higher than those in the control group（t1=9.376，t2=3.509，P＜0.01），and the levels of IL-35，CD4+，and CD4+/CD8+were（157.59±46.42）μg/L，（26.27±4.86）%，and（1.23±0.15）respectively，which were significantly lower than those in the normal group（t1=10.442，t2=5.347，t3=3.226，P＜0.05）.As the disease getting worse，the levels of IL-18 and CD8+increased and the levels of IL-35，CD4+，and CD4+/CD8+decreased. The levels of IL-18 and CD8+in survival group were（87.81±20.36）μg/L and（22.09+5.41）% respectively，which were significantly lower than those in the death group（t1=9.950，t2=3.998，P＜0.05），and the levels of IL-35，CD4+，and CD4+/CD8+were（170.58±34.71）μg/L，（27.31±6.25）%，and（1.24±0.27）respectively，which were significantly higher than those in the death group（t1=8.423，t2=4.512，t3=5.368， P＜0.05）.Conclusion With the aggravation of illness and prognosis，IL-18 and CD8+levels will increase and CD4+，CD4+/CD8+，and IL-35 levels will decrease.These trends may help predict prognosis of sepsis patients.

Sepsis； Aged； Interleukins； Lymphocyte subsets； Prognosis

10.3877/cma.j.issn.2095-1221.2016.02.006

400038 重庆，第三军医大学西南医院重症医学科

张永辉，Email:877544611@qq.com

2015-12-10）