结核性脓胸电视胸腔镜胸膜纤维板剥脱术适应证初探

王钧，崔超，张军，李淼，徐磊［天津市海河医院 胸外科（天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室），天津 300350］

结核性脓胸电视胸腔镜胸膜纤维板剥脱术适应证初探

王钧，崔超，张军，李淼，徐磊
［天津市海河医院 胸外科（天津市呼吸疾病研究所，国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室），天津 300350］

目的探讨电视胸腔镜（VATS）胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸的疗效，并初步探讨其手术适应证。方法2010年12月-2015年12月筛选60例确诊为结核性脓胸患者，进行了VATS胸膜纤维板剥脱术。在胸腔镜下吸净脓液，分离粘连，清除脓腔内壁上的结核肉芽组织和干酪坏死物，剥除增厚的壁、脏层胸膜纤维板。术后充分引流，同时全身抗结核治疗。结果该组患者手术均顺利，全部一次手术治愈，无围手术期死亡，无术中、术后并发症。随访2个月～5年，肺复张良好，无复发。结论VATS胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸安全、有效、微创。笔者认为影像学表现胸膜增厚在1.0 cm以内、无明显钙化和肺内无严重病变等为其手术适应证。

电视胸腔镜；结核性脓胸；胸膜纤维板剥脱术；适应证

电视胸腔镜（video-assisted thoracic surgery，VATS）技术具有创伤小、出血少和恢复快等优点，目前广泛应用于胸外科的各个领域。目前结核性脓胸VATS胸膜纤维板剥脱术适应证尚无统一标准［1］。笔者应用VATS胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸60例，效果良好，并对其适应证进行初步探讨。

1　资料与方法

1.1一般资料

筛选2010年12月-2015年12月在我院住院的结核性脓胸患者共60例。结核性脓胸诊断标准［2］：①既往有结核性胸膜炎史，具有发热、消瘦、乏力、胸痛、咳嗽和气短等症状及胸部局部叩诊呈浊或实音、听诊呼吸音减低或消失等体征；②胸腔穿刺可抽出草黄色浑浊液体或脓液；③X线胸片和/或胸部CT显示厚壁包裹性胸腔积液，或全胸腔积液，肺压迫性萎缩。入选标准：①年龄≥14岁且≤70岁；②无脑、心、肺、肝和肾等严重器质性疾病；③肺内无严重结核病变及肺纤维化，无空洞及支气管扩张、狭窄等；④无支气管胸膜瘘或脓胸外穿胸壁；⑤胸膜增厚1.0 cm以内，无明显钙化；⑥胸廓无塌陷或仅轻度塌陷，肋间隙无狭窄或仅轻度狭窄。本组男39例，女21例；年龄14～70岁，平均36.6岁；左侧病变27例，右侧病变33例；病程1～12个月。所有患者术前均给予至少2周的正规抗结核治疗，以控制结核病变并防止围手术期结核病灶播散和复发，方案为异烟肼0.30 g/次，每天1次；利福平0.45 g/次，每天1次；乙胺丁醇0.75 g/次，每天1次；吡嗪酰胺0.50 g/次，每天3次。

1.2方法

本组病例均采用静吸复合全麻，双腔气管插管，健侧单肺通气，健侧卧位。根据术前B超、胸片及胸CT定位，尽可能选择在脓腔最低位作胸腔镜观察孔，一般位于腋中线、腋后线之间第7至8肋间，长约1.5 cm，切开脓腔后，首先用吸引器吸出脓液，手指探查脓腔后再放置套管及插入胸腔镜。操作孔位置根据镜下观察结果及操作需要决定，并可在胸腔镜“镜视”下通过用手按压肋间肌肉的方法协助定位，多选择位于脓腔中部或稍偏上处腋前线作为主操作孔，长约3.0～5.0 cm。在肩胛线另作一副操作孔，长约1.5 cm。经操作孔切开肋间肌肉后，达到壁层胸膜外，手指游离，打开壁层胸膜与胸壁间隙，于胸膜外间隙钝性、锐性分离切口周围壁层纤维板，并尽量分离，争取使各切口在胸膜外间隙相通。壁层胸膜与胸壁有丰富的毛细滋养血管，壁层胸膜与胸壁间隙填塞干纱布压迫止血，数分钟后取出。置胸腔镜于胸膜外间隙观察，再次详细止血，切除已游离的壁层纤维板，进一步吸净脓腔内脓液，清除脓腔内壁上的结核肉芽组织和干酪坏死物，分离脓腔内分隔和粘连带。用电刀或尖刀切开脏层纤维板，然后从一操作孔中用卵圆钳、普通血管钳或内镜抓钳等提起脏层纤维板，再从另一操作孔中用纱球、吸引器头、剥离子、电刀及电钩等钝性、锐性仔细将其剥除，注意寻找正确平面。为避免损伤肺组织，小块不易剥离的脏层纤维板可残留肺表面并行“井”状切开以利于肺复张。将膈肌上的纤维板及余下的壁层纤维板同样剥除。如果手术操作有困难，不能在镜下完成全部剥脱，则将其中一操作孔延长至6.0～10.0 cm，在部分直视下完成剥脱。详细止血，用生理盐水冲洗胸腔并鼓肺，观察肺膨胀及漏气情况，对少许肺表面漏气可不予处理，若漏气较重，可用1号线行U形缝扎。在胸腔镜观察孔放置胸腔引流管，确认肺复张良好后关胸。

2　结果

2.1手术情况

本组患者术前均行胸腔穿刺液的普通细菌培养和结核菌培养，普通细菌培养结果回报均阴性，有9例患者结核菌培养为阳性，对链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇均敏感，无耐药，其余患者结核菌培养均为阴性。本组患者中45例以标准3戳孔操作完成，其余3例脓腔较大、5例术中肺严重漏气、7例出血较多，术中将其中一操作孔延长至6.0～10.0 cm完成手术。手术均顺利，手术时间（86.3±21.6）min，术中失血量（210.2±25.8）ml。术后3～5天复查X线胸片示肺部组织复张良好，每日胸腔引流量少于50 ml后拔除胸腔引流管，术后引流时间（5.7± 1.6）d。术后7～12天复查胸部CT示胸内无残腔，所有病例术后病理报告均为结核性脓胸，全部一次手术治愈，切口全部一期愈合。无围手术期死亡，无术中、术后并发症，术后住院时间（11.6±2.1）d。术后继续给予正规抗结核治疗6～12个月。随访2个月～5年，肺复张良好，无复发。

2.2典型病例

患者 男，17岁，主因胸闷、气短伴胸痛1个月入院，入院后经相关检查，诊断为右侧结核性脓胸，给予正规抗结核治疗4周后行VATS右侧胸膜纤维板剥脱术治疗，术后效果良好。典型病例资料见图1 和2。

图1　患者手术前后胸CT表现

图2 患者VATS胸膜纤维板剥脱术手术过程

3　讨论

胸膜因受结核分枝杆菌感染而发生胸膜腔积脓，称为结核性脓胸。大部分患者都是在结核性胸膜炎急性渗出期未得到合理的治疗或治疗不当演变而来［3］。手术仍是治疗结核性脓胸的重要手段之一，传统的术式包括改进引流、开胸清理、纤维板剥脱术和胸廓改形术［4］。目前认为胸膜纤维板剥脱术治疗结核性脓胸是一个理想的根治性手术［5］，其目的是通过清除脓腔内容物，剥除胸膜纤维板，促进肺复张，消灭残腔，恢复肺功能。但常规开胸手术损伤大、出血多，术后因切口大及胸痛剧烈，导致咳嗽受限，肺复张不良，并发症多，影响肺功能的恢复［6］。

VATS手术是近年迅速发展的胸部微创技术，涉及到胸外科疾病治疗的各个方面。目前结核性脓胸VATS胸膜纤维板剥脱术适应证尚无统一标准。结核性脓胸按其病理过程可分为渗出期（Ⅰ期）、纤维素期（Ⅱ期）及机化期（Ⅲ期）。张捷等［7］认为，Ⅰ和Ⅱ期病例和部分Ⅲ期病例均可作为VATS治疗结核性脓胸的手术适应证。有学者［8］认为VATS适合治疗纤维素期和机化初期的结核性脓胸，尤其适合纤维素期结核性脓胸。而韦林等［9］用VATS胸膜纤维板剥脱术治疗机化期结核性脓胸56例，取得了满意的临床疗效。但结核性脓胸病理发展进程受很多因素如致病菌种及其毒力、患者个体差异及其免疫反应等影响，其分期并没有明显的界限［10］，尤其术前更是不好判断。有学者［10］认为，随着胸腔镜技术的发展，脓胸的各期都可尝试用VATS治疗。

根据结核性脓胸患者的病程来判断VATS手术治疗适应证，各家报道也不一。有学者［8］认为病程6个月以内VATS胸膜纤维板剥脱术分离尚容易；而黄镇等［11］认为病程在3个月以内，能够在VATS下较顺利地清除病灶、剥除纤维板；而王小雷等［12］认为病程不超过6周为VATS手术治疗适应证。各家观点不一，笔者考虑可能与以下因素有关：①病程的起点不统一，由于大多数结核性脓胸是由结核性胸膜炎治疗不当演变而来，有的患者病程从患结核性胸膜炎时出现的第一次症状开始算起，有的患者病程从患者转变为结核性脓胸后开始算起，而结核性胸膜炎转变为结核性脓胸的时间点在临床上往往不容易确定；②有的结核性脓胸是由邻近胸膜腔的肺结核空洞或结核球破溃后结核菌侵入胸膜腔所致，部分经血循环感染胸膜腔，或淋巴结核、骨结核脓肿溃破入胸膜腔所致［13］，其病理发展进程与结核性胸膜炎治疗不当演变而来的结核性脓胸可能并不一致；③有的患者病变及分期虽已较严重，但其症状出现较晚，就诊及检查时间晚，故病程计算起来较短。

根据结核性脓胸患者的影像学表现来判断VATS手术治疗适应证，各家报道也不一。韦林等［9］认为肺内无严重结核病变，壁层胸膜增厚1.0 cm以内为VATS胸膜纤维板剥脱术的手术适应证；而黄镇等［11］认为胸CT示局限性胸膜增厚在0.5 cm左右、无明显钙化、胸廓无塌陷或仅轻度塌陷的患者，采用胸腔镜技术，能够较顺利地清除病灶剥除纤维板。笔者认为结核性脓胸VATS胸膜纤维板剥脱术适应证为：①胸CT示胸膜增厚在1.0 cm以内，无明显钙化，且胸膜增厚的“壁”越清晰越好，与周围的肺组织及胸壁无明显粘连；②胸廓无塌陷或仅轻度塌陷，肋间隙无狭窄或轻度狭窄；③肺内无严重结核病变及肺纤维化，无空洞及支气管扩张、狭窄等；④无支气管胸膜瘘或脓胸外穿胸壁。笔者按照此适应证选择60例结核性脓胸患者行VATS胸膜纤维板剥脱术治疗取得较好的临床疗效。

在手术中需要注意的是［6，9］：①手术中尽量完全剥除增厚壁层胸膜纤维板，以利于术后胸廓塌陷的恢复；②壁层胸膜与胸壁有丰富的毛细滋养血管，填塞干纱布压迫止血后仍有出血，可在腔镜观察下电凝止血，止血效果不理想的大片渗血可采用热盐水纱布压迫，效果良好；③术中解剖空间的寻找非常重要，务必找到脏层胸膜与纤维板的间隙，准确的层次可明显减少手术时间，减少出血和漏气；④需注意肋膈角、膈上、心膈角部分的处理，不仅可防止残留病变，亦有助于消灭残腔；⑤对于包裹腔以外的粘连，不予剥离，因为这样可减少无谓的肺损伤，并且不会影响受压肺组织的膨胀；⑥嘱麻醉师鼓肺，小的漏气肺表面无需处理，多可自行闭合，对较大的漏气可采用缝扎处理。

［1］BARBETAKIS N，PALIOURAS D，ASTERIOU C，et al.eComment:the role of video-assisted thoracoscopic surgery in the management of tuberculous empyemas［J］.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2009，8（3）:337-338.

［2］中华医学会.临床诊疗指南:结核病分册［M］.北京:人民卫生出版社，2005:97-98.

［3］潘道刚，马小明，藤云，等.结核性渗出性胸膜炎外科手术适应证的探讨［J］.临床肺科杂志，2009，14（2）:162.

［4］黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学［M］.第2版.北京:人民军医出版社，1997:429-430.

［5］顾恺时.顾恺时胸心外科手术学［M］.上海:上海科学技术出版社，2003:597.

［6］唐文，王盛，陈存存，等.单操作孔胸腔镜胸膜纤维板剥脱术治疗结核性包裹性脓胸21例［J］.中华胸心血管外科杂志，2015，31（7）: 425.

［7］张捷，柳仓生，丁伟，等.结核性脓胸的电视胸腔镜外科治疗［J］.中国内镜杂志，2004，10（2）:47-49.

［8］金明华，王伟，王传庆，等.电视胸腔镜脓胸廓清术治疗结核性脓胸［J］.中国微创外科杂志，2012，12（6）:524-526.

［9］韦林，米昌生，吴莉，等.胸腔镜在结核性脓胸纤维板剥脱术中的应用［J］.中华胸心血管外科杂志，2014，30（11）:678.

［10］郑琳，张爱平.全胸腔镜手术治疗机化初期脓胸的临床分析［J］.中国当代医药，2014，21（34）:41-43.

［11］黄镇，张奕，黄荣智，等.电视胸腔镜手术治疗脓胸的体会［J］.齐齐哈尔医学院学报，2014，35（3）:355-356.

［12］王小雷，金澄宇，马金山.电视胸腔镜在脓胸治疗中的应用体会［J］.中华腔镜外科杂志:电子版，2012，5（2）:110-112.

［13］唐神结，高文，主编.临床结核病学［M］.北京:人民卫生出版社，2011:366-376.

（曾文军编辑）

Indication of video-assisted thoracoscopic decortication in treatment of tuberculous empyema

Jun Wang，Chao Cui，Jun Zhang，Miao Li，Lei Xu
（Department of Thoracic Surgery，Tianjin Haihe Hospital，Tianjin Institute of Respiratory Diseases，Key Research Laboratory for Infectious Disease Prevention for State Administration of Traditional Chinese Medicine，Tianjin 300350，China）

Objective To evaluate the efficacy of decortication by video-assisted thoracic surgery（VATS）in patients with tuberculous empyema，and discuss its indications.Methods 60 patients with tuberculous empyema who underwent decortication by VATS for surgical management from December 2010 to December 2015 were included. Under a thoracoscope，we cleaned up the pus，separated adhesions，scraped granulation tissues and caseous necrosis on the inner wall of the abscess cavity，and stripped the thickened fiberboard of the parietal and visceral pleurae.After the procedure，sufficient drainage and antituberculosis therapy were carried out.Results All the patients in this group were operated successfully.All the patients were cured without perioperative death and complications.No recurrence of empyema was observed at the follow-up examination from 2 months to 5 years，and suffered pulmonary reexpansions were better.Conclusions The decortication by VATS for tuberculous empyema is safe，effective，minimally invasive.The imaging manifestations of pleural thickening in 1 cm，no obvious calcification，no serious lesions in the lungs are the indications for the operation.

video-assisted thoracic surgery（VATS）；tuberculous empyema；decortications；indications

R655.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.023

1007-1989（2016）07-0098-04

2016-03-09

崔超，E-mail：18920180116@189.cn；Tel：022-58830280