电视胸腔镜下肺减容术对重度慢性阻塞性肺气肿患者炎性因子、肺功能及生活质量的影响

2016-09-14张晓洁陈志明张秋实黄世恩邓旻浙江省杭州市红十字会医院急诊内科浙江杭州310008

中国内镜杂志 2016年7期

张晓洁，陈志明，张秋实，黄世恩，邓旻（浙江省杭州市红十字会医院急诊内科，浙江杭州 310008）

张晓洁，陈志明，张秋实，黄世恩，邓旻
（浙江省杭州市红十字会医院急诊内科，浙江杭州 310008）

目的探讨电视胸腔镜下肺减容术对重度慢性阻塞性肺气肿患者炎性因子、肺功能及生活质量的影响。方法选择2009年5月-2013年12月在该院接受肺减容术治疗的慢性阻塞性肺气肿患者57例为研究对象，根据入院时间先后顺序随机分为观察组32例和对照组25例，对照组接受开胸肺减容手术，观察组接受电视胸腔镜下肺减容手术，比较两组患者手术指标、血清炎性因子含量、肺功能和生活质量。结果手术指标：观察组术中出血量、胸引流量和住院时间等均明显低于对照组（P＜0.05）；炎性因子：手术3天后，观察组血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）含量明显低于对照组（P＜0.05）；肺功能：手术12个月后，两组患者的第1秒用力呼气容积（FEV1）、肺总量（TLC）和残气量（RV）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；圣乔治呼吸问卷（SGRQ）评分：手术后12周，观察组呼吸症状、活动能力、疾病影响和总分等评分均明显低于对照组（P＜0.05）。结论电视胸腔镜下肺减容术有助于减轻手术创伤程度，缓解炎性反应，提高生活质量。

肺减容术；胸腔镜；慢性阻塞性肺气肿；炎性因子；肺功能

慢性阻塞性肺气肿是在慢性支气管炎或其他慢性肺部疾病基础上发展所致的肺组织终末支气管远端过度充气、肺组织弹性降低、容积增大，会出现咳嗽、咳痰以及呼吸困难，内科治疗的效果并不理想。我国慢性阻塞性肺气肿的发病率约0.6%～4.3%，终末期患者发生呼吸衰竭的风险较大，内科治疗的5年存活率不足50.0%［1］。肺容积减少术是近年来用于治疗慢性阻塞性肺气肿的手术方式，通过切除无功能的肺组织来恢复胸膜腔负压、减少呼吸阻力、扩张肺组织［2］。传统的开胸肺减容术创伤相对较大，电视胸腔镜下肺减容术是新发展起来的微创手术方法，手术创伤较小、并发症相对较少。国内外学者多从手术效果、肺功能等文献展开研究。本文采取随机对照研究的方法，探讨电视胸腔镜下肺减容术对重度慢性阻塞性肺气肿患者炎性因子、肺功能及生活质量的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2009年5月-2013年12月在本院接受肺减容术治疗的慢性阻塞性肺气肿患者57例为研究对象，根据入院时间先后顺序随机分为观察组32例和对照组25例。观察组：男19例，女13例；年龄45～72（55.82±5.71）岁；病程3～10（6.58±1.02）年；合并疾病：冠心病6例，高血压5例，肺部感染4例，呼吸衰竭3例。对照组：男14例，女11例；年龄45～73（55.78±5.69）岁；病程3～10（6.54±0.85）年；合并疾病；冠心病4例，高血压4例，肺部感染3例，呼吸衰竭2例。两组患者性别、年龄、病程和合并疾病等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2病例筛选标准

①均符合慢性阻塞性肺气肿的诊断标准；②呼吸困难指数分级为Ⅲ级和Ⅳ级，符合肺减容术的指征；③查体有桶状胸、双肺呼吸音降低；④X线检查可见肋间隙增宽，肺纹理稀疏；核素肺灌注扫描可见局限性无肺纹理靶区；⑤报请医院伦理委员会批准，告知研究事项，且所有患者或家属均签署知情同意书。

1.3手术方法

所有患者均给予吸氧、抗感染、呼吸训练和营养支持等术前准备。观察组给予电视胸腔镜肺减容术：全身麻醉后取健侧卧位，选择腋前线和腋中线之间、第7肋间作为观察孔，插入日本Olympus公司电视胸腔镜，前胸第3肋间作为操作孔，分离粘连的胸膜后，根据影像学结果来判断手术切除的范围，使用直线缝合器切除弥漫性大泡肺组织20.0%～25.0%，保证肺叶周边的切缘呈弧形，较大的肺泡切除后应进行褥式缝合加强。嘱麻醉医生膨肺后试水，确认创面不漏气。

对照组全身麻醉后取健侧卧位，选择第5、6肋间隙做后外侧切口，同样采用直线缝合器切除弥漫性大泡肺组织20.0%～25.0%，切除后确认创面是否漏气。用生物蛋白胶封堵切缘针眼，适当留置1或2根胸管。术后常规抗感染、止咳化痰、营养支持，重症患者给予呼吸机支持治疗。

1.4观察指标

1.4.1手术指标包括手术时间、术中出血量、胸引流量和住院时间等。

1.4.2炎性因子手术前、手术后3天时，采集患者空腹静脉血4 ml，3 000 r/min离心10 min取血清，采用日立7600型全自动生化分析仪检测血清肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）的含量；检测方法：酶联免疫吸附试验，试剂均购自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4.3肺功能手术前、手术后12个月时，测定患者的肺功能，包括第1秒用力呼气容积（forced expiratory volume in one second，FEV1）、肺总量（total lung capacity，TLC）和残气量（residual volume，RV）。1.4.4生活质量手术前、手术后12周，采用圣乔治呼吸问卷（St.George's respiratory questionnaire，SGRQ）［3］评估患者生活质量，包括呼吸症状、活动受限、疾病对生活影响等3部分共50个项目，总分0～100分，分值越高，生活质量越差。量表经国内外学者检验，具有良好的信效度：Cronbach’sα= 0.815～0.914。

1.5统计学方法

采用SPSS 17.0软件录入数据并进行统计学分析，手术指标、炎性因子、肺功能和生活质量等计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1手术指标

两组手术时间比较无统计学意义（P＞0.05）；观察组术中出血量、胸引流量和住院时间等均明显低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2炎性因子

手术前，两组患者血清中TNF-α、IL-1和IL-6含量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后3天，两组均明显升高，观察组血清TNF-α、IL-1和IL-6含量明显低于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3肺功能

手术前，两组患者FEV1、TLC和RV比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术12个月后，两组患者的FEV1高于手术前，TLC、RV低于手术前（P＜0.05）；两组间比较无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.4生活质量

手术前，两组呼吸症状、活动能力、疾病影响和总分等SGRQ评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术后12周，两组评分均明显降低，观察组呼吸症状、活动能力、疾病影响和总分等SGRQ评分均明显低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表1　两组手术相关指标比较（±s）

组别手术时间/min 12.12±1.45观察组（n=32）　148.25±15.48　112.45±16.24　541.36±34.52　10.65±2.14术中出血量/ml对照组（n=25）胸引流量/ml 住院时间/d152.32±16.45218.65±22.54t值810.12±45.3611.08 P值　0.102　0.000　0.000　0.0000.9620.6725.42

表2　两组患者治疗前后血清中炎性因子含量比较（ng/L±s）

注：1）与手术前比较，t=27.34～41.85，P＜0.05；2）与对照组比较，t=9.60～14.99，P＜0.05

组别组别TNF-αIL-1IL-6对照组（n=25）手术前　21.89±2.53　5.41±0.63　65.28±7.18手术后3天414.35±46.821）40.32±5.251）186.45±17.141）观察组（n=32）手术前　22.52±2.56　5.43±0.65　64.36±7.23手术后3天　258.51±31.521）2）　25.92±2.751）2）　145.36±15.121）2）

表3　两组患者手术前后肺功能指标比较（L±s）

注：†与手术前比较，t=3.28～8.47，P＜0.05

组别组别FEV1TLCRV对照组（n=25）治疗前　0.95±0.11　2.34±0.24　4.19±0.42治疗后1.23±0.14†1.83±0.20†3.81±0.40†观察组（n=32）治疗前　0.92±0.10　2.25±0.25　4.33±0.47治疗后　1.28±0.15†　1.78±0.19†　3.75±0.38†

表4　两组患者手术前后SGRQ评分比较（分，±s）

注：1）与手术前比较，t=4.93～15.59，P＜0.05；2）与对照组比较，t=4.08～5.21，P＜0.05

组别呼吸症状活动能力对照组（n=25）疾病影响总分手术前　55.60±6.24　54.75±5.74　60.85±7.12　57.88±5.95手术后12周　42.31±3.851）　40.25±4.121）　52.14±5.231）　44.36±5.021）观察组（n=32）手术前　55.62±6.32　54.78±5.87　61.32±7.26　58.51±6.12手术后12周　36.45±4.351）2）　34.26±4.581）2）　45.31±4.651）2）　39.12±4.211）2）

3　讨论

慢性阻塞性肺气肿是慢性阻塞性肺疾病终末期的临床表现，病理特征为肺组织终末支气管远端过度充气、肺组织弹性降低、容积增大，会出现咳嗽、咳痰以及呼吸困难、呼吸衰竭。内科治疗的方法包括抗感染、祛痰、解痉以及呼吸功能锻炼，能够在一定程度上减轻肺气肿所引起的临床症状，但是却无法逆转肺气肿的病理进程，因而整体疗效有限［4］。肺减容术是近年来用于慢性阻塞性肺气肿的外科方式，通过切除无功能的肺组织来恢复胸膜腔负压、减少呼吸阻力、扩张肺组织。胸腔镜下手术是新发展起来的微创手术方式，也被逐步用于肺减容术并取得了较好的临床效果［5］。而且电视胸腔镜下肺减容术在减少术中出血量与胸管引流量、缩短住院时间上比较优势明显［6-7］。

电视胸腔镜下肺减容术具有微创的优势，具体如下［8-9］：手术操作不会影响背阔肌、前锯肌、胸大肌，也无需切断肋骨和牵拉肩胛骨，对骨骼肌肉系统的损伤较小；胸腔镜辅助下进行手术能够取得更清晰的视野，能够更加容易的探查病变周围及深层次组织的情况，操作更加精细，降低正常肺组织发生误伤的概率。血清炎性因子是评估手术创伤程度的常用指标，创伤程度越大，则炎症反应越强烈、血清中炎性因子的含量越高。TNF-α和IL-1是启动炎症反应关键的细胞因子，前者能够促进中性粒细胞发生脱颗粒、后者能够通过多种途径调节免疫和炎症反应。本文研究中，观察组血清TNF-α、IL-1和IL-6含量明显低于对照组，提示胸腔镜下手术能够减轻炎症反应，手术创伤相对较小。

肺减容术在临床上的应用已经超过20年，国内外大量的临床研究证实，该手术方式对慢性阻塞性肺气肿患者的肺功能以及生活质量均具有改善作用［10-11］。肺减容术切除了部分丧失功能的肺组织，增加了肺组织的弹性回缩力、降低了呼吸的气道阻力；术后膈肌相应抬高，提高了呼吸肌的功能并降低胸膜腔负压，进而提高呼吸运动的效率。手术后两组间肺功能指标FEV1、TLC和RV均较手术前改善，但两组间比较差异无统计学意义。这说明开放手术和电视胸腔镜手术均能改善肺功能，虽然胸腔镜手术的创伤较小，但是在术后长期变化过程中，开放手术所引起的创伤会逐步被消除，因而不会影响肺功能。SGRQ是评估慢性阻塞性肺疾病的权威量表，其信度与效度被国内外专家所一致认同，本文研究中，术后12周时，观察组呼吸症状、活动能力、疾病影响和总分等评分均明显低于对照组，与李文雅等［12］文献报道基本相似。

综上所述，电视胸腔镜下肺减容术有助于减轻手术创伤程度，降低炎性反应，促进患者快速康复，提高生活质量。因受到样本对象来源与数量的限制，本文研究中手术时间并无统计学意义，且缺乏对远期疗效的比较分析，有待于今后扩大样本展开研究。

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（吴静编辑）

Impact of lung volume reduction surgery on inflammatory factors，pulmonary function and quality of life in patients with severe
chronic obstructive pulmonary emphysema

Xiao-jie Zhang，Zhi-ming Chen，Qiu-shi Zhang，Shi-en Huang，Min Deng
（Department of Emergency Medicine，Hangzhou Red Cross Hospital，Hangzhou，Zhejiang 310008，China）

Objective To study the impact of lung volume reduction surgery on inflammatory factors，pulmonary function and quality of life in patients with severe chronic obstructive pulmonary emphysema.Methods 57 cases patients with severe chronic obstructive pulmonary emphysema received lung volume reduction surgery from May 2009 to December 2013 were divided into observation group 32 cases and control group 25 cases，the control group were given open chest surgery，the observation group received video-assisted thoracoscopic surgery.Then compare the operation indicator，serum inflammatory factor content，pulmonary function and life quality score between the two groups.Results Operation indicators:Observation group:Intraoperative blood loss，thoracic drainage，hospital stay were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Inflammatory factor:3 d after surgery，observation group serum TNF-α，IL-6，IL-1 content were significantly lower than that in control group（P＜0.05）；Pulmonary function:12 months after surgery，there were no statistical difference of FEV1，TLC，RV between two groups（P＞0.05）；SGRQ score:12 weeks after the surgery，observation group respiratory symptoms，activity ability，disease impact，SGRQ total score were significantly lower than the control group（P＜0.05）.Conclusion Video assisted thoracic surgery helps to reduce surgical trauma，and alleviate inflammatory reaction，then improve the quality of life.

lung volume reduction surgery；video assisted thoracic surgery；chronic obstructive pulmonary emphysema；inflammatory factor；pulmonary function

R563.3

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.004

1007-1989（2016）07-0014-04

2016-03-09