超声内镜辅助下经胃腹腔内异物取出1例

丁百静，李宗先，曹中保，李生，徐红艳，刘云燕（安徽省芜湖市第二人民医院 消化内科，安徽 芜湖 241000）

病例报告

超声内镜辅助下经胃腹腔内异物取出1例

丁百静，李宗先，曹中保，李生，徐红艳，刘云燕
（安徽省芜湖市第二人民医院 消化内科，安徽 芜湖 241000）

腹腔异物；内镜治疗；超声内镜

上消化道异物的摄入在临床较常见，约80%能自行排出［1］，极少数消化道异物会刺破消化道管壁，引起食管气管瘘、食管主动脉瘘、纵隔及胸腔、腹腔脓肿、胃肠穿孔和腹膜炎等，需要外科治疗。本院收治1例消化道来源的腹腔内异物病例。报道如下：

1　临床资料

患者 男，66岁，主诉上腹痛不适1个月余收住入院。上腹部呈隐痛，无明显放散，以空腹时疼痛为主，无畏寒、发热，无恶心、呕吐及腹泻、便血，门诊于2015年10月26日行胃镜检查提示：胃窦溃疡（胃镜下小弯侧偏前壁可见一约0.3 cm×0.3 cm大小溃疡，底覆白苔及少许病理性黏液，周围黏膜轻度充血水肿），见图1。按溃疡病予“雷贝拉唑钠、铝碳酸镁片”口服治疗，症状无缓解，且有加重趋势，2015年11月25日复查胃镜仍提示胃溃疡，活检钳触之可见脓液自溃疡底溢出，见图2。2015年11月27日门诊拟“胃溃疡伴感染”收住入院。既往无特殊病史。入院查体：神志清楚，营养发育中等，腹平坦，腹部柔，剑突下压痛阳性，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy’s征阴性，麦氏点无压痛，腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肝、双肾区无叩痛，肠鸣音4次/min。入院后行相关检查：血常规示红细胞计数3.89×1012/L，血红蛋白121 g/L，白细胞计数5.33×109/L，中性粒细胞百分比63.6%，C-反应蛋白1.82mg/L，白细胞介素-6 4.60 pg/ml，降钙素原测定0.02 ng/ml，上腹部CT示胃窦区壁外可见管状高密度影，考虑腹腔内异物（图3），超声内镜诊断胃壁外腹腔内异物、胃窦溃疡，见肝胃之间长形的高回声异物，周围呈低回声区，局部胃壁层次不清，异物距离胃壁最近约0.5 cm（图4）。

图1　2015年10月26日胃镜下所见

图2　2015年11月25日胃镜下所见

图3 上腹部CT所示

图4 超声内镜所示

2　治疗经过

患者行术前准备后，于入院第7天在气管插管麻醉下行内镜下治疗，首先在超声内镜（Olympus公司GF-UC240P-AL5）引导下予COOK公司EUSN-3 22G穿刺针，穿刺异物周围的低回声区，未能抽吸出脓性液体，后沿异物走行，予美兰原液分3点行黏膜下及黏膜注射，做标记（图5）；予Olympus公司钩形黏膜切开刀自溃疡处沿黏膜的标记点，向小弯侧近后壁方向行胃壁全层切开，切开约3.0 cm，局部可见少许脓液溢出，少量出血，于胃壁外侧露出骨性异物，将异物一端游离后，予异物钳取出一枚长3.1 cm的骨性异物（图6），最后予甲硝唑注射液反复冲洗深部病灶后，钛夹夹闭创面。观察无出血，留置鼻胃管后退镜。术后常规禁食、补液、予头孢替胺抗炎治疗3 d，后拔除胃管，渐进恢复饮食。术后患者无畏寒、发热及腹痛、呕血、黑便，于术后1周出院，继服抑酸药。术后1个月复查胃镜见胃窦黏膜完整、局部形成疤痕（图7）。

图5　超声内镜引导下采用穿刺针进行异物投射区的胃黏膜下及黏膜标记

图6　术中钳取骨性异物

图7　术后1个月后复查胃镜可见

3　讨论

本病例为消化道来源的腹腔内异物。原因考虑为尖锐的骨性异物，在胃异常蠕动的情况下，一端刺入胃壁，并随着胃的蠕动异物进入腹腔。对于此类病例的治疗，传统方法是外科剖腹探查手术，现在主要是腹腔镜治疗，认为腹腔镜是集检查、诊断、治疗于一体的微创手术，利于腹腔内异物的寻找及取出，但腹腔内空间较大，对腹腔镜来说异物的定位、寻找仍较难［2］。

在本例中，笔者较好地利用了超声内镜这一诊治手段，完成消化内镜下经胃腹腔异物取出术。术前采用超声内镜较好地评估了消化道来源腹腔异物的位置、形态、与胃壁及周围脏器的关系，并运用超声内镜进行了异物胃腔投射的胃壁黏膜标记，保证了内镜下胃壁全层切开、腹腔异物取出能精准地完成。采用超声内镜辅助下，进行内镜胃壁全层切开，腹腔内异物取出，使患者避免了开腹或腹腔镜下的外科手术，最大限度地降低了手术创伤，术后恢复快，预后好。因此，随着消化内镜技术的发展，对部分腹腔内异物，采用消化内镜下治疗是一种安全、有效的尝试。

［1］EISEN G M，BARON T H，DOMINITZ J A，et al.Guideline for the management of ingested foreign bodies［J］.Gaatmintest Endosc，2002，55（7）:802-806.

［2］王才智，申庆文，席玉玲，等.腹腔镜下取腹腔异物14例分析［J］.中国微创外科杂志，2008，8（8）:764-765.

（曾文军编辑）

R572

D

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.07.026

1007-1989（2016）07-0111-02

2016-02-22