食管癌转移淋巴结多层螺旋CTCT诊断标准探讨△

刘剑芳　邵华飞　屈东 刘戬 姚丽波 王铸中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科，北京100021

食管癌转移淋巴结多层螺旋CTCT诊断标准探讨△

刘剑芳邵华飞屈东 刘戬 姚丽波 王铸#0
中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科，北京100021

目的通过多层螺旋CT薄层多平面重建图像所见与病理结果对照，探讨转移淋巴结的诊断标准。方法以病理诊断为金标准，回顾性分析208例胸段食管癌患者淋巴结的术前多层螺旋CT多平面重建图像，测量淋巴结的长径、短径，计算出直径比（短径/长径，将淋巴结直径比≥0.7视为圆形淋巴结），同时观察淋巴结有无环形强化、成簇分布、边缘模糊等影像学特征，分析比较各项指标的诊断价值。结果以短径≥1.0 cm作为转移淋巴结的诊断标准，敏感度为23.6%，特异度为98.6%，约登指数为0.22。以短径≥0.8 cm作为转移淋巴结诊断标准，对于短径﹤0.8 cm的淋巴结运用直径比≥0.7作为诊断转移的标准，诊断效能有了明显的提高，敏感度为83.8%，特异度为82.9%，约登指数为0.67。以淋巴结有“环形强化”或“边缘模糊”征象作为诊断标准的阳性预测值分别为62.2%、89.4%。结论用较小的短径作为转移淋巴结的诊断标准，能提高诊断效能；直径比有助于提高CT术前诊断转移淋巴结的价值；边缘模糊、环形强化可作为诊断转移淋巴结的参考标准。

食管癌；MSCT；转移淋巴结；直径比

Oncol Prog,2016,14(1)

食管癌是常见恶性肿瘤，由于患者早期症状不明显，食管癌的病死率高居恶性肿瘤死亡的第6位，其5年生存率为15%～25%[1]。CT是临床上诊断食管癌术前分期的主要影像方法之一，明确术前分期对食管癌患者术前辅助治疗和手术方案的制定有重要临床意义。然而Meta分析结果显示，CT诊断淋巴结转移的敏感度和特异度分别为59%和 81%[2]，漏诊率高，分析其主要原因是，目前诊断转移淋巴结的评价指标单一，文献报道多用短径≥1.0 cm作为诊断标准。但也有研究表明，食管癌患者中有63%转移淋巴结短径﹤1.0 cm[3]，故单纯依据淋巴结大小判断有无转移尚不够准确[4-5]。因此，需要寻找短径之外的诊断指标以提高诊断准确率。文献报道，存在转移淋巴结可能有如下表现：淋巴结肿大、形态趋向圆形（直径比≥0.7）、转移淋巴结边界模糊、淋巴结成簇分布或者环形强化[2,6]。本研究通过测量淋巴结的长径、短径，并计算出直径比，同时观察淋巴结有无环形强化、成簇分布、边缘模糊等影像学特征，探讨不同指标诊断转移淋巴结的价值，寻找更多诊断指标以提高CT诊断转移淋巴结的价值。

1　对象与方法

1.1研究对象

收集中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科2011年7月至2013年6月收治的具备完整CT资料，术前均未做过任何抗肿瘤治疗，且经根治性切除手术病理证实为胸段食管癌的患者208例。其中，男性170例，女性38例，年龄36～76岁，平均年龄59岁。诊断为食管上段癌21例（10.1%），中段癌91例（43.7%），下段癌58例（27.9%，其中15例累及贲门），中上段癌13例（6.3%），中下段癌25例（12.0%，其中3例累及贲门）。病理分期中，N0期110例（52.9%），N1期53例（25.5%），N2期30例（14.4%），N3期15例（7.2%）。

1.2设备与方法

所有患者均在术前1周行螺旋CT增强扫描。扫描参数：管电压120 kV，管电流80～150 mAs，准直64×0.625 mm，螺距1.375，层厚5 mm，重建层厚1.0 mm，层间距0.8 mm。患者取仰卧位，扫描范围包括：下颈部或锁骨上、胸部至上腹水平。增强扫描：经肘静脉高压团注射非离子型造影剂60～100 ml，注射速率为2.0～3.0 ml/s，注药延迟30～35 s开始扫描。将横断面扫描图像的原始数据进行层厚1.0 mm，层间隔0.8 mm的多平面重建。

1.3观察指标及评价标准

由两名放射科医师通过Carestream PACS Diagnostic Profile 5.3观察图像并记录所有淋巴结的影像特征，包括长径、短径、有无环形强化、有无边缘模糊（淋巴结边缘毛糙、淋巴结周围脂肪间隙不清晰）及是否成簇分布（3枚以上）。以病理诊断作为金标准，将淋巴结分为转移淋巴结及非转移淋巴结两组。

1.4统计学方法

所有数据资料均使用SPSS19.0统计软件分析。通过勾画“短径、长径、直径比”作为诊断标准时的ROC曲线，比较这3种诊断标准的诊断效能，并计算不同诊断方法的准确度、敏感度、阴性预测值和阳性预测值及正确率。

2　结果

208例食管癌患者，术中共清扫5280枚淋巴结，影像检出1528枚（仅统计短径＞3.0 mm的淋巴结）；病理证实372枚为转移淋巴结，影像检出271枚，检出率72.8%。

分别以“短径、长径、直径比”作为诊断标准时的ROC曲线，曲线下面积分别为0.84、0.55、0.86。（图1）

图1　分别以淋巴结“短径”、“长径”、“直径比”作为诊断标准的ROC曲线

分别以短径≥0.6、0.8、1.0 cm作为诊断转移淋巴结的标准的真实性评价结果见表1。

表1　分别以短径≥0 .6 、0 .8、 1.0cm作为转移淋巴结的诊断标准的真实性评价

分别以短径≥0.6、0.8、1.0 cm为界，将大于界值的淋巴结视为转移，将短径小于界值的淋巴结，综合运用短径及直径比≥0.7作为诊断淋巴结的转移标准的真实性评价结果见表2。

表2　不同短径界值作为淋巴结转移标准的真实性评价

以“有无环形强化”、“有无边缘模糊”、“是否成簇分布”淋巴结转移征象作为诊断标准的真实性评价结果见表3。

表3　不同征象作为淋巴结转移诊断标准的真实性评价

3　讨论

淋巴结转移是食管癌扩散最重要的方式，准确的N分期能够指导临床医师选择合适的手术方式，增加临床医师进行食管癌放射野确定的准确性与科学性，提高患者生存质量、远期生存率。根据2009年美国癌症联合委员会（AJCC）及国际抗癌联盟（UICC）联合制订的第7版食管癌TNM分期标准，显示区域淋巴结转移的数量不同，其N分期也不尽相同，此版食管癌TNM分期标准更加强调淋巴结转移数量对N分期的影响[7]。国外学者研究表明，有区域淋巴结转移的患者比N0期患者5年生存率低10%，转移淋巴结的数量和范围是影响患者预后的独立因素[8-9]。

本组数据中，以短径≥1.0 cm作为诊断标准，敏感度仅23.6%，说明还有一部分转移淋巴结的短径﹤1.0 cm，与文献报道相符[3]。降低诊断的短径界值标准，分别以短径≥0.6、0.8 cm作为诊断标准，诊断效能有所提高，约登指数分别为0.50、0.42，二者诊断效能相似，但均有一定的局限性。以短径≥0.6 cm作为诊断标准，虽然敏感度高，但阳性预测值低，其淋巴结中仅有34.6%的可能为转移淋巴结；而以短径≥0.8 cm作为诊断标准，转移淋巴结的漏诊率仍高达52.4%。因此，单纯依据淋巴结大小判断有无转移尚不够准确。从ROC曲线下面积显示，以长径作为诊断食管癌淋巴结转移的诊断效能低，以直径比和短径作为诊断标准诊断效能相仿。由于短径测量方法简单，运用方便，因此本研究中仍然以淋巴结短径作为主要诊断标准，用直径比作为辅助诊断标准以期提高诊断的准确性。分别以0.6、0.8、1.0 cm为界，将短径大于界值的视为转移淋巴结，短径小于界值的淋巴结，若满足直径比≥0.7亦视为转移淋巴结。结果表明，运用直径比作为判定转移淋巴结的第二标准，诊断效能优于单纯运用短径作为诊断的标准（表2）。其中，以短径≥0.8 cm作为转移淋巴结诊断标准，短径﹤0.8 cm的淋巴结运用直径比≥0.7作为诊断转移的标准，诊断效能最高（约登指数为0.67），敏感度为83.8%、特异度为82.9%，阳性预测值为51.4%，不仅弥补了单纯运用短径作为诊断标准漏诊率高的缺陷（16.2%vs 52.4%），而且保证了较高的准确率，是本研究推荐的诊断方法。

除此之外，本研究还显示，以有无环形强化和边缘模糊征象作为诊断标准的阳性预测值分别为62.2%、89.4%，即有环形强化或边缘模糊征象的淋巴结有一半以上都为转移。淋巴结中央组织坏死而周边强化可能是淋巴结环形强化的原因；肿瘤细胞在淋巴结内生长，穿透淋巴结包膜向外浸润，会导致淋巴结边缘模糊[10]。因此，有无环形强化，边缘模糊这些征象可以作为诊断淋巴结转移的参考标准。而以淋巴结成簇分布作为淋巴结转移的诊断标准，敏感度及阳性预测值都较低，临床运用价值不大。

综上所述，用较小的短径作为转移淋巴结的诊断标准能提高诊断效能；直径比有助于提高CT术前诊断转移淋巴结的价值；有无边缘模糊、环形强化可作为转移淋巴结的参考诊断指标。因此，推荐以短径≥0.8 cm作为转移淋巴结的诊断标准，短径＜0.8 cm的淋巴结用直径比≥0.7作为诊断转移的标准。

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The criteria for preoperative diagnosis of metastatic lymph nodes by multi-slice spiral CT in esophageal cancer△

LIU Jian-fang SHAO Hua-fei QU Dong LIU Jian YAO Li-bo WANG Zhu#
Department of DiagnosticRadiology,Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

ObjectivectiveTo study the morphological criteria of lymph node metastasis in esophageal cancer withReconstructed images by multi-slice spiral CT(MSCT).MethodethodThe MSCT MPR images of 208 cases of esophageal cancer confirmed pathologically were characterizedRetrospectively.Lymph nodes were considered asRound if the diameterRatio (long axis/short axis)≥0.7.Internal lymph node structures such as characteristics ofRing enhancement,cluster,or blurred margins were also evaluated and compared forRespective diagnostic value.ResultesultWith a short-axis dimension≥1.0 cm as the metastasis definition,the sensitivity,specificity and Youden index were 23.6%,98.6%and 0.22Respectively;when lymph nodes with a short axis dimension≥0.8 cm was defined,and for those with a short axis<0.8 cm,an diameterRatio≥0.7 was defined as metastases,the sensitivity,specificity and Youden index were 83.8%,82.9%and 0.67,respectively,besides,an obvious increase in diagnostic efficiency was observed.The positive predictive value(PPV)was 62.2% and 89.4%based on signs of blurred margin orRing enhancement as the metastasis definition,respectively.Conclusionusion The diagnostic efficiency of MSCT in esophageal cancer lymph node metastasis can be improved if shorter axis dimension criteria is applied,and diameterRatio is also helpful to improve the diagnostic value of CT preoperative diagnosis of metastasis lymph nodes;Furthermore,the signs of blurred margin,andRing enhancement can beReference markers for diagnosis of lymph nodes metastasis.

ds:esophageal cancer;MSCT;lymph node metastasis;diameterRatio

R735.1

AAddooii：10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.16

国家自然科学基金（61372192）

（corresponding author），邮箱：wangzhu@cicams.ac.cn

2015-06-05）