残胃癌的多层螺旋CTCT表现与术后病理对照分析

刘媛　周纯武　田艳涛　张红梅　王爽　薛丽艳中国医学科学院肿瘤医院影像诊断科，腹部外科，病理科，北京

残胃癌的多层螺旋CTCT表现与术后病理对照分析

刘媛1周纯武1田艳涛2#张红梅1王爽1薛丽艳3
中国医学科学院肿瘤医院1影像诊断科，2腹部外科，3病理科，北京1000210

目的探讨残胃癌的多层螺旋CT表现以及多层螺旋CT对残胃癌的诊断价值。方法收集经手术病理证实的22例残胃癌的螺旋CT检查结果，分析不同病理类型的残胃癌的螺旋CT表现。结果22例残胃癌均经手术病理证实，其中印戒细胞癌5例，低分化腺癌7例，中分化腺癌7例，高分化腺癌3例。残胃癌的病理类型以低分化腺癌多见，好发于吻合口，CT表现为吻合口及残胃胃壁受侵犯最常见，其次为贲门区胃壁，再次为食管下段及空肠，表现为胃壁增厚，僵硬，形态不规则，不均匀强化。结论多层螺旋CT对残胃癌的定位和定性诊断提供一定依据，CT表现可与病理类型相对应并对外科手术方式及其他临床治疗方案的选择具有一定参考价值。

残胃癌；体层摄影术；X线计算机

Oncol prog,2016,14(1)

残胃癌亦称胃手术后胃癌，由Bolfour于1922年首次提出，其定义至今尚无统一的意见。通常将残胃癌分为狭义残胃癌和广义残胃癌两个概念，前者是指因胃良性病变而行胃大部分切除术后5年以上由残胃发生的原发性癌；后者指包括因胃癌或其他恶性病变而行胃部分切除10年以上在残胃出现的原发性癌[1]。多年来，经过反复讨论取得共识：胃切除术后不论首次手术胃疾病的病理类型、切除范围、重建方式，残胃内发生的癌，包含可能是残胃再发癌，均为残胃癌[2]。由于二十世纪七八十年代胃大部切除术的盛行，加之诊断技术的进步，残胃癌的诊断率逐年上升[3]。

1　资料与方法

1.1一般资料

收集中国医学科学院肿瘤医院2010年1月至2015年1月经螺旋CT扫描并经病理证实的残胃癌患者22例，其中男18例，女4例，年龄50～73岁，中位年龄66岁。本组22例病例中，以上腹不适就诊11例，查体发现就诊3例，以黑便就诊2例，以腹胀就诊3例，以吞咽不适就诊3例。病例中首次手术分别为6例胃癌术后、11例胃溃疡术后、4例十二指肠溃疡术后、1例胃出血术后。所有患者术后6～ 40年发病，平均术后24年发病。

1.2方法

所有患者均行空腹CT检查，患者检查前6～12 h禁食水。部分患者扫描前口服阳性造影剂，将20 ml泛影葡胺稀释于1500 ml水作为阳性对比剂，分成3份，分别于扫描前60、30 min及扫描前口服，部分患者扫描前口服1000～1500 ml水作为阴性对比剂，扫描范围由膈顶至髂棘水平。CT为GE Lightspeed Ultra 8排螺旋CT扫描机、GE Lightspeed Ultra 16排螺旋CT扫描机，扫描参数：层厚5 mm，层距5 mm，螺距0.875∶1，床速8.75 mm/r，机架旋转时间0.5 s/r；Toshiba Aquilion 64排螺旋CT扫描机扫描参数：层厚5 mm，层距5 mm，重建层厚1.25 mm，重建间隔0.8 mm，螺距0.875∶1，床速8.75 mm/r，机架旋转时间0.5 s/r，扫描条件：管电压120 kV，管电流190 mAs。增强扫描使用高压注射器自肘静脉注入非离子型对比剂100 m（l浓度为300 mgI/ml），注射流率为3.5 ml/s。5例患者同时有平扫，21例患者中，5例行单期扫描，扫描时间为给药后65 s，17例行双期扫描，延迟扫描动脉期为给药后25 s，静脉期为给药后65 s。

1.3评价方法

所有患者的CT资料均由2位有经验的放射科医师进行独立判读，对病灶的位置、形态、大小、密度、强化程度及方式、病灶与周围组织器官的关系、有无淋巴结转移及远处器官转移进行分析。病变位置分吻合口处、吻合口伴发吻合口近端残胃、吻合口伴发近端残胃及远端空肠、贲门区；肿瘤形态为胃壁增厚、有无肿大淋巴结及淋巴结所处部位、肿瘤有无远处转移；动脉期强化程度高于同层肌肉为病变有强化。影像判读结果均与手术病理结果对照。

2　结果

本组22例病例中，6例首次病变为胃癌，首次术后6～18年发现残胃癌，平均术后11年发病；16例首次病变为胃溃疡、十二指肠溃疡等良性病变，首次术后10～44年发现残胃癌，平均术后28年发病。

2.1不同病理类型残胃癌侵犯部位分布情况

不同病理类型残胃癌侵犯部位分布情况见表1。病变侵犯吻合口14例，侵犯残胃胃壁14例，侵犯吻合口远端空肠2例，侵犯贲门者6例，侵犯食管下段2例。病变侵犯吻合口同时侵犯残胃胃壁12例，同时合并侵犯空肠者2例；病变侵犯贲门同时侵犯食管下段2例；病变侵犯残胃胃壁14例中，仅侵犯残胃胃壁2例。

2.2CT表现（图 11）

2.2.1吻合口胃壁增厚吻合口局部软组织增厚（图B、C、D），吻合口管腔狭窄。

2.2.2残胃胃壁增厚病变区域胃壁呈局限性或浸润性增厚（图A、B），胃壁增厚的表现与原发胃癌的表现相似，本组22例病例中，病变胃壁厚度为6～38mm，CT表现为胃壁增厚、僵硬，局部胃腔不规则狭窄、变形，胃壁柔韧性消失。增厚的胃壁不同程度强化（图H、I）。2例合并溃疡患者表现增厚胃壁内的腔内不规整龛影（图D、G）。

2.2.3肿瘤侵犯周围结构本组22例病例中，6例肿瘤与大网膜脂肪间隙内出现索条状影，并有网膜增厚、污浊状斑块改变，2例侵犯横结肠，1例侵犯胰腺，1例侵犯肝左叶（图I），1例侵犯脾脏。

2.2.4腹腔淋巴结肿大胃底小弯侧及网膜囊内淋巴结肿大6例，贲门旁淋巴结肿大2例（图F、G），腹主动脉旁淋巴结肿大2例，脾门区淋巴结肿大2例。

2.2.5远处转移肝内转移2例，腹腔积液1例。

3　讨论

残胃作为一种癌前病变，发生残胃癌的概率是1%～7%，并呈逐渐上升的趋势[4]。早期的研究认为，胃术后15年内，残胃癌的发生率较一般人群的胃癌发生率低，而术后15年以上，发生率逐渐增高，至术后20年以上，其发生率则较一般人群高出6～7倍。近期的研究认为，胃初次手术因为良性病变者，如十二指肠溃疡、胃溃疡，术后发生残胃癌多在术后25年发生；如果胃初次手术的原因是胃癌，术后发生残胃癌多是术后15年发生[5]。这与本组病例相一致，本组22例病例中，16例初次手术为良性病变的病例，平均术后28年发生残胃癌，6例初次手术为胃癌的病例，平均术后11年发生残胃癌，无论术前是良性或恶性病变，残胃癌以低分化癌多见。

胃与十二指肠手术切除后残胃癌的发生率两者大致相仿。残胃癌的发生率与首次手术方式有关[6]。胃次全切除术后作BillrothⅡ式和单纯胃空肠吻合术者比BillrothⅠ式者更易发生残胃癌。残胃癌的好发部位是吻合口，但亦可弥漫发生于整个残胃[5]。

近年来，随着CT设备的不断完善，正确合理检查方式的选择，多层螺旋CT在残胃癌检查方面的临床重要性日渐突出。多层螺旋CT不仅可清楚显示肿瘤生长、侵犯周围脏器、淋巴结肿大及远处转移情况，更重要的是还可对肿瘤进行疗前评估，合理选择治疗方案。有必要将多层螺旋CT列为残胃癌治疗前的常规检查。

残胃癌的CT表现与胃癌的CT表现有类似的地方也有独特的地方，残胃癌CT一般表现胃壁不规则增厚，往往在充盈良好的状态下残胃厚度>5 mm。有时表现为残胃环周性胃壁增厚，从而造成胃腔不规则变形和狭窄，病变区残胃的柔韧性消失、僵硬，可有溃疡形成。若肿瘤局限性向腔内生长或同时向腔内、外生长，则表现为软组织肿块，形成表面凹凸不平的不规则块影。病变侵犯贲门可有吞咽梗阻现象，当肿瘤部位的浆膜面毛糙、胃轮廓不清、胃壁与相邻脏器间的脂肪间隙消失、肿瘤区的胃周脂肪间隙内出现索条状影、肿瘤与邻近脏器相连续而接触面凹凸不平时，常提示肿瘤突破浆膜层，侵及邻近组织和器官。残胃癌与胃癌表现不同的地方体现在残胃结构改变，胃的正常形态改变、吻合口的存在以及肿瘤好发于吻合口及周围胃壁，使残胃癌有不同于胃癌的影像学特点。

表1　不同病理类型残胃癌侵犯部位分布情况

图 1　不同病理类型残胃癌患者的CTCT影像

残胃癌以低分化腺癌多见，侵犯范围较大，好发于吻合口，以吻合口为中心向周围残胃胃壁、贲门、空肠、食管下段侵犯，胃壁增厚明显，形态不规则，少部分直接发生于残胃胃壁、贲门区；高分化腺癌相对少见，侵犯范围相对较小，以吻合口及残胃为主，胃壁增厚形态相对规则。本组22例病例中，7例低分化腺癌及5例印戒细胞癌，侵犯范围较大，主要以吻合口多见，其中10例侵犯吻合口，9例侵犯残胃，以吻合口残胃为中心依次侵犯贲门、空肠、食管下段；中分化腺癌7例，3例侵犯吻合口，3例仅侵犯残胃；高分化腺癌3例，仅侵犯吻合口及残胃，未侵犯其他部位。

残胃癌早期缺乏特异性症状，就诊时多属进展期，预后较差，早期诊断尤为重要。为做到早期诊断，应做到：①加强胃切除术后随诊，做到早期发现：早期胃癌中多发癌与微小癌较常见。术后尤应强调坚持连续随诊，及时发现同时性或异时性早期癌或微小癌。对胃良性疾病行胃切除术后10年以上者，进行随诊工作是早期发现残胃癌的有效途径之一。要认识到残胃癌的发生率与术后经过时间呈正相关。有报道胃切除术后25年以上残胃癌发生率比一般人高出6倍，35年以上者，高8倍以上[7]。因此，建议胃切除术后10年患者应每年去医院复查一次。这也应成为医生对胃切除患者院时的一项常规医嘱。②正确分析胃切除术后患者临床表现的动态变化：通常远侧胃大部切除术后近期，约1/3患者有上消化道症状，易被医生笼统解释为溃疡病复发或胃切除术后综合征而延误诊断，所以对于胃大部分切除术后又重新出现胃部症状或症状加重者，要特别注意，均应行临床检查。③正确选择检查方法，做到及时确诊：由于残胃失去了正常的解剖结构和生理功能，常规的钡餐检查易遗漏较小的病灶，不易发现早期癌，因此对于术后的残胃实行“低张”气钡双对比造影以及多层螺旋CT检查，可提高早期残胃癌的诊断率并帮助临床治疗方法的选择。残胃癌的气钡双重对比造影检查表现为残胃或吻合口处充盈缺损、吻合口狭窄、残胃狭窄段胃壁僵硬，有时可有龛影。有文章提出，对胃术后5年以上的患者，定期行上消化道气钡双重对比造影检查是早期诊断残胃癌的重要方法和手段，必要时辅以内镜检查或CT检查，有利于提高早期残胃癌的诊断率[8]。钡剂造影能清晰显示病变黏膜面的特征，但不易观察残胃胃壁和胃腔外的变化。因残胃癌穿破残胃胃壁侵及邻近器官常发生，残胃癌侵及胃壁的范围及向腔外生长情况对临床医师一直是难题。随着多层螺旋CT的应用，其快速大范围的容积扫描和强大的后处理功能为胃的检查提供了有力手段；随着多层螺旋CT后处理软件的不断升级，各种二维、三维重建图像，能清晰显示胃壁的断面，正确判断胃壁的厚度、病变形态和范围，而且能清楚显示腹腔、肠系膜及残胃胃腔外的情况，效果满意。多平面重建技术进一步提高了空腔脏器病变疗前评估的准确率，研究表明多层螺旋CT对胃癌分期准确率为73.8%～85.0%，其中T1期为45.9%～96.0%，T2期为53.0%～86.0%，T3期为75.0%～86.5%，T4期为76.5%～100%[9-11]。

多层螺旋CT采用了高峰期增强和容积扫描技术，不再仅依靠胃壁厚度的变化来判断有无异常，还可根据残胃的异常强化和残胃胃壁增厚及胃黏膜变化判断其有无异常，大大提高了残胃癌的检出率，并能检出早期残胃癌；还能通过多平面观察病变情况，进一步提高疗前评估的准确率。因此，对胃手术后复查的患者应常规行多层螺旋CT检查，与其他检查互为补充，从而提供完整资料，使患者得到最为合理的临床治疗。

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Multislice spiral CT findings of gastric stump cancer with pathologic correlation

LIU Yuan1ZHOU Chun-wu1TIAN Yan-tao2#ZHANG Hong-mei1WANG Shuang1Xue Li-yan3
1Department of DiagnosticRadiology,2Department of Abdominal Surgery,3Department of Pathology,Cancer Institute and Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100021,China

Objective To analyze the multislice CT (MSCT) findings and elucidate the CT diagnostic value for gastric stump cancer (GSC). Method MSCT images of 22 cases with GSC proved by surgery and pathology wereReviewed. The tumor location, margin and signal intensity were analyzed.Result CT images of 22 cases included 5 cases of signetring cell carcinoma, 7 cases of poorly differentiated adenocarcinoma, 7 cases of moderately differentiated adenocarcinoma, and 3 cases of highly differentiated adenocarcinoma. The tumors commonly developed at the site of the gastro-jejunal anastomosis as poorly differentiated carcinoma, followed by cardiac gastric wall, and lower part of esophagus and jejunum. GSC showed thickened, stiff gastric wall on MSCT, which was irregular, with unevenReinforcement. Conclusion MSCT is helpful in localizing and qualitatively diagnosing theResidual stomach cancer, besides, the CT manifestations correspond to pathologic type, and is valuable in determining the surgical operation method and other clinical treatment choice.

gastric stump cancer; tomography; computedRadiography

R735.2

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.04

（corresponding author），邮箱：tyt67@163.com

2015-12-30）