误诊为脊柱关节炎的急性淋巴细胞白血病7例临床分析△

满斯亮　李宏超　颜淑敏　黄彦弘　刘亚军　宋慧北京积水潭医院风湿免疫科，北京100035

误诊为脊柱关节炎的急性淋巴细胞白血病7例临床分析△

满斯亮李宏超颜淑敏黄彦弘刘亚军宋慧#
北京积水潭医院风湿免疫科，北京100035

目的探讨急性淋巴细胞白血病误诊为脊柱关节炎的原因，以提高对其的认识，利于早期诊断。方法回顾性分析曾被误诊为脊柱关节炎（SPA）后经骨髓检查确诊急性淋巴细胞白血病（ALL）患者7例，分析其临床表现、实验室检查及影像学检查结果。结果7例患者中5例伴下腰背疼痛，5例伴有发热，3例少关节炎型，4例多关节炎型，3例有浅表淋巴结肿大，2例轻度贫血，6例血沉增快，7例均C反应蛋白升高；影像学检查3例有骶髂关节炎表现，1例有双侧股骨头缺血坏死，1例有髋关节炎，1例膝关节X线可见长骨干骺端透光带，3例行全身骨扫描检查。结论遇有发热、骨痛、NSAID治疗无效的骨关节症状患者，即使外周血细胞正常也应进行骨髓检查，及时确诊ALL，其中全身骨扫描检查有较强的提示作用。

急性淋巴细胞白血病；脊柱关节炎；误诊；实验室检查；影像学检查

Keywoorrddss::acute lymphatic leukemia;spondyloarthritis;misdiagnosis;laboratory tests;imaging examination

Oncol prog,2016,14(1)

急性淋巴细胞白血病（acute lymphatic leukemia，ALL）是较常见的血液系统恶性肿瘤，常合并有骨、关节、肌肉疼痛，发病早期症状多不典型，如遇以骨关节症状起病且外周血血常规大致正常的患者极易误诊为风湿病。本文对7例症状极似脊柱关节炎（spondyloarthritis，SPA）的急性淋巴细胞白血病患者进行回顾性分析，以及早正确诊断该类患者。

1　对象与方法

选取2008—2015年在北京积水潭医院风湿免疫科住院的曾误诊为脊柱关节炎，后经骨髓穿刺检查确诊急性淋巴细胞白血病的7例患者。收集7例患者的临床资料、相关实验室检查及影像学检查结果，分析临床发病特点及实验室检查和影像学特点。

2　结果

2.1临床资料

7例患者中男性6例，女性1例，年龄16～43岁，平均年龄（25.0±10.1）岁，其中青少年3例（年龄＜18岁），成人4例；病程2～24个月，平均病程（8.6±8.0）月。7例患者入院前均被诊断为脊柱关节炎，且有4例患者已经接受脊柱关节炎慢作用控制病情药物（柳氮磺吡啶或甲氨蝶呤）治疗，2例患者曾接受关节腔穿刺局部激素注射治疗，症状均一度好转，但骨关节疼痛反复发作，进行性加重，入院后经骨髓穿刺均确诊为急性淋巴细胞白血病。5例（71.4%）伴有下腰背疼痛，5例（71.4%）病程中伴有发热。受累关节多以下肢大关节（髋、膝）为主，3例（42.9%）为少关节炎型（≤3个关节），4例（57.1%）为多关节炎型（≥4个关节）。3例（42.9%）查体或超声检查可见浅表淋巴结肿大。具体临床资料见表1。

表1　7例误诊为脊柱关节炎的ALL患者的临床表现

2.2实验室检查

7例患者外周血血常规显示2例（28.6%）有轻度贫血，其余5例（71.4%）血红蛋白正常，外周血白细胞均在正常范围内，2例（28.6%）患者外周血中性粒细胞比值稍低，1例（14.3%）外周血淋巴细胞比值增高，但均未出现中性粒细胞/淋巴细胞比值倒置，7例（100%）患者血小板均在正常范围内，外周血均未见幼稚细胞，6例（85.7%）患者血沉增快，7例（100%）患者均C反应蛋白明显升高，HLA-B27均为阴性。（表2）

表2　7例误诊为脊柱关节炎的ALL患者的实验室检查结果

2.3关节液检查

病程中2例患者（病例4、6）曾行关节腔穿刺抽液及局部注射激素治疗，治疗后关节症状一度有减轻，1～2周后症状反复。病例6入院后行膝关节穿刺，完善关节液检查，穿刺液呈淡黄色，性状黏稠，略浑浊；抗酸染色镜检未见抗酸杆菌；穿刺液白细胞计数6560/mm3，白细胞单核8%，白细胞多核92%，黎氏蛋白定性阳性，葡萄糖72 mg/dl，蛋白质3163 mg/dl，氯化物655 mg/dl。关节液图片见到革兰阳性球菌，未见真菌，未见肿瘤细胞，关节液培养（－）。穿刺液符合炎性关节液特点。

2.4影像学检查

2.4.1CT和MRI检查7例患者于我院或外院均行骶髂关节CT/MRI检查，其中3例（42.9%）（病例1、3、5）影像学有骶髂关节炎表现，详见图1。1例（14.3%）有双侧股骨头缺血坏死表现，详见图2。1例（14.3%）有髋关节炎表现，详见图3。

图1　骶髂关节CT/MRI影像（病例5）

图2　双髋关节增强MRI影像（病例5）

2.4.2X线检查7例患者受累关节包括肩、肘、膝、髋及足跟位置，X线检查均未见明显骨侵蚀破坏、骨质疏松、骨膜反应等表现，报告均提示骨关节大致正常。但回顾性分析以上患者的X线片，1例（14.3%）膝关节X线可见长骨干骺端透光带，于ALL诊断亦有提示作用，详见图4。

2.4.3关节超声检查2例（病例5、6）患者行受累关节超声检查。病例5左肩关节超声提示紧贴肩关节前方，部分包裹肱二头肌长头腱可见低回声区，范围约5.1 cm×1.9 cm×1.2 cm，考虑积液、滑膜炎。病例6双膝关节超声检查提示双膝关节髌上囊可见低回声区，与关节腔贯通，未见腘窝囊肿，考虑关节腔积液。同时行受累关节X线检查未见异常。

图3　双髋关节CT影像（病例3）

图4　双膝关节正位X线片（病例4 ）

2.4.4全身骨扫描检查3例（病例4、5、7）患者行全身骨扫描检查，均提示全身骨骼多发放射性分布不均匀异常浓集，累及脊柱及骶髂关节，全身骨骼多发显像异常，考虑为骨髓受累表现，详见图5。

图5　999m Tc-MDP全身骨扫描影像

3　讨论

早期ALL的骨、关节、肌肉疼痛呈现多种多样，发生部位与性质多不固定，因其缺乏特异性的临床表现，早期与风湿病表现十分相似。近年随着医生和患者对强直性脊柱炎、脊柱关节炎的认识不断加深，很多以骨关节症状起病的疾病很容易被患者先入为主地认为是风湿病，并首先到风湿科和骨科就诊治疗，尤其是青少年男性患者。

文献报道，20%～60%的儿童ALL有肌肉骨骼症状，约1/4的儿童ALL是以肌肉骨骼症状为首发症状，而成人ALL以关节炎为首发症状的相对较少。Gur等[1]报道的139例成人ALL中仅有8例是以关节炎为首发症状。白血病关节炎（leukemic arthritis，LA）的主要临床表现是短暂的或游走的非对称性少关节炎，主要累及下肢大关节，最常见的受累关节是膝关节，其次是踝关节、腕关节、肘关节、肩关节和髋关节，但也可累及手和足部小关节，白血病关节炎起病可以是突然的，也可以是隐匿的[2]。可见LAL症状和脊柱关节炎症状有相似之处。本文7例患者中3例为少关节炎型（≤3个关节），4例为多关节炎型（≥4个关节）。6例累及膝关节，5例累及髋关节，2例累及肩关节，1例累及肘关节，5例伴有下腰背疼痛，1例伴有足跟痛，其中3例患者影像学证实有骶髂关节受累。唐新意等[3]报道误诊的227例白血病中57.8%为急性淋巴细胞性白血病，合并关节痛者有57.4%被误诊为风湿性疾病。2010年国外Moghadam等[4]首次报道伴有骶髂关节炎的LA 1例，国内也有少量报道，谢长好等[5]报道的8例白血病关节炎中3例累及骶髂关节。本文中3例影像学存在骶髂关节炎。ALL也可以出现股骨头坏死，Riccio等[6]报道了在328例儿童ALL患者中，4例影像学确认伴有股骨头坏死。本文中1例经核磁检查确认伴有双侧股骨头坏死表现。

ALL的X线表现亦有迹可循，普遍性骨质疏松、干骺端透光带、灶性骨质破坏、层状骨膜反应等。普遍性骨质疏松是白血病细胞在髓内不断增生，使骨髓腔压力增高，使骨内膜受损以及蛋白、矿物质的代谢障碍所致，出现率较高，但无特异性。干骺端“白血病带”是白血病常见的早期影像学征象，它可能是白血病细胞增生、压迫侵蚀局部骨小梁所致，患者年龄越小表现越明显。透亮带一般在关节疼痛一个月后即可出现，也可能随着骨破坏和修复再度消失，而遗留有硬化线条。骨破坏是白血病细胞直接侵犯骨结构最明显的特点，以骨干-干骺端为多见，呈斑点状、筛孔状甚至虫蚀状或居灶性骨病变，并可有骨膜反应，这可能与白血病细胞向骨膜下浸润和骨膜下出血刺激有关。但在早期特征性的骨破坏很难发生，而成年发病的ALL患者干骺端透亮带也不易出现，这也成为早期影像学诊断的难点之一。Tafaghodi等[7]回顾性地对56例有骨骼肌肉系统受累的ALL和118例幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthri-tis，JIA）患者的关节X线对比分析显示，关节周围软组织肿胀和局部骨质疏松更多地出现在JIA患者中，干骺端透亮带最具特征性出现在7.1%的ALL患者中，JIA中未发现，骨膜反应和粗糙的骨小梁更多地出现在ALL患者中。

分析以上7例患者周折误诊的原因，不仅是以骨关节症状为首发表现，且外周血血常规检查除2例有轻度贫血外均大致正常，1例外周血淋巴细胞比例略高于正常但未出现中性粒细胞/淋巴细胞比值倒置，这使我们放松了对白血病的警觉。此外，7例患者外周血均未见到幼稚细胞，分析原因可能是仪器检查大规模替代人工显微镜检查。对于诊断有疑问的患者，应重视血涂片检查。血涂片细胞分类至关重要，是观察血液病的一个重要窗口，可最快捷最及时地捕捉和识别异常细胞，根据形态学特征作出初步的诊断。另外值得注意的是本文的7例患者HLA-B27检查均为阴性，虽然HLAB27不是脊柱关节炎诊断的主要条件，但作为重要的遗传学依据亦应引起重视，不能仅因下肢关节炎表现和影像学存在骶髂关节炎就倾向于脊柱关节炎诊断，HLA-B27阴性的患者更应注重关节外表现，如发热、肢体疼痛、淋巴结肿大等综合分析。

作为风湿科医生，从以上病例思考：①如有不典型脊柱关节炎症状，如病程短伴有剧烈的疼痛、发热、骨痛、NSAID治疗无效，应提高警惕，推敲病史；②骶髂关节影像学检查亦不是脊柱关节炎的金标准，感染、肿瘤均有累及骶髂关节可能；③如有可疑临床表现，即使外周血细胞正常也需及时进行骨髓检查或与检验人员联系注重外周血涂片；④重视HLA-B27检查的提示性；⑤当诊断有疑惑时，全身骨扫描ECT检查可有较强的提示作用，可提示临床表现以外的病变位置，对代谢性骨病、感染性骨关节疾病及肿瘤性骨病、髓内受累的血液系统疾病均有一定的提示作用。

[1]Gur H,Koren V,Ehrenfeld M,et al.Rheumatic manifestations preceding adult acute leukemia:characteristics and implication in course and prognosis[J].Acta Haematol,1999, 101(1):1-6.

[2]Evans TI,Nercessian BM,Sanders KM.Leukemic arthritis [J].Semin ArthritisRheum,1994,24(1):48-56.

[3]唐新意,曾爱红,肖作源,等.小儿白血病临床表现及疾病类型等因素与误诊的关系[J].中国误诊学杂志,2002,2 (12):1763-1765.

[4]Moghadam A,Talebi-Taher M,Dehghan A,et al.Sacroiliitis as an initial presentation of acute lymphoblastic leukaemia[J].Acta Clin Belg,2010,65(3):197-199.

[5]谢长好,陈琳洁,王涛,等.白血病关节炎8例临床分析[J].中华临床免疫和变态反应杂志,2007,1(2):197-201.

[6]Riccio I,Marcarelli M,DelRegno N,et al.Musculoskeletal problems in pediatric acute leukemia[J].J Pediatr Orthop B,2013,22(3):264-269.

[7]Tafaghodi F,Aghighi Y,Rokni Yazdi H,et al.Predictive plain X-ray findings in distinguishing early stage acute lymphoblastic leukemia from juvenile idiopathic arthritis[J].ClinRheumatol,2009,28(11):1253-1258.

Clinical analysis of seven cases of acute lymphatic leukemia misdiagnosed as spondyloarthritis

MAN Si-liang LI Hong-chao YAN Shu-min HUANG Yan-hong LIU Ya-jun SONG Hui#
Department ofRheumatology,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing 100035,China

ObjectiveTo explore the cause of misdiagnosis of acute lymphatic leukemia(ALL)as spondyloarthritis (SPA),and to improve the knowledge for early diagnosis.Meetthhoodd7 cases of ALL which were previously misdiagnosed as SPA and then confirmed as ALL with bone marrow test in our hospital were analyzedRetrospectively.The clinical manifestations,laboratory tests,and imaging data were investigated.RessuullttssAmong the 7 cases,5 patients had low back pain,5 had fever,3 cases were with pauciarticular arthritis and 4 were with multi-joint arthritis,3 patients had superficial lymphadenopathy,2 patients were with anemia,6 patients had abnormal erythrocyte sedimentationRate and all 7 cases had elevated C-reaction protein;As for imagingResults,3 patients were observed with sacroiliitis,1 had bilateral avascular necrosis of femoral head and 1 showed hip osteoarthritis,whileRadiolucent metaphyseal bands were seen in 1 with knee joint X-rays,and there were 3 cases had underwent whole body bone scan.ConcluussiioonnPatient with fever,arthralgia or arthritis who had poorResponse to standard management of NSAIDs,should also be administered with bone marrow tests even with normal hematology to exclude ALL,and the whole body bone scan is powerfully indicative.

R733.7

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2016.14.01.18

北京市科技计划“首都临床特色应用研究”课题（Z131107002213162）

（corresponding author），邮箱：jst_fsmy@126.com

2015-07-25）