大骨瓣减压 颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术治疗大面积脑梗死

仲晓军 杨欣刚 安海龙

大骨瓣减压 颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术治疗大面积脑梗死

仲晓军 杨欣刚 安海龙

目的 探讨大骨瓣减压、颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术治疗大面积脑梗死的临床疗效。方法 回顾性分析23例大骨瓣减压、颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术治疗大面积脑梗死患者的临床资料。结果 23例患者术后存活20例，大部分意识状态及肢体功能逐渐恢复，能独立生活（其日常生活能力量表ADL分级为Ⅰ～Ⅲ级）13例，生活不能自理、长期卧床7例，死亡3例。结论 大骨瓣减压、颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术治疗大面积脑梗死能够提高临床疗效，降低死亡率，改善生存质量。

大面积脑梗死 大骨瓣减压 颞肌贴敷

大面积脑梗死是临床常见最危急、最凶险的一种脑梗死，主要包括大脑中动脉主干、颈内动脉主干、椎基底动脉主干梗死。由于动脉主干闭塞引起供血区域脑组织缺血缺氧，临床表现为严重脑水肿、颅内压升高、严重中线移位致脑疝。颅内压增高和脑疝是大面积脑梗死后致残和死亡的主要原因。文献报道大面积脑梗死积极保守治疗后病死率仍高达80%～9O%［1］。近年来，大骨瓣减压、颞肌贴敷术常规应用于大面积脑梗死的外科手术治疗中，临床报道多见。本科于2010年7月至2015年8月采用标准大骨瓣减压、颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术治疗23例大面积脑梗死患者，效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者23例，其中男l4例，女9例；年龄55～76岁，平均63岁。脑梗死发病距手术＜24h 3例，24～72h14例，72h～5d 6例，平均52h。

1.2 临床表现 入院时出现偏瘫22例，失语9例，格拉斯哥昏迷评分（GCS）9～15分者10例，3～8分者13例。出现一侧瞳孔散大8例，两侧瞳孔散大2例，伴有一侧或双侧巴彬斯基征阳性等脑疝症状。

1.3 影像学表现 所有患者均行头颅CT或MRI检查明确诊断为大面积脑梗死。其中，单纯大脑中动脉供血梗塞者18例，大脑前+大脑中动脉供血者梗塞4例，大脑后+中动脉供血梗塞1例，右侧大面积脑梗死者l3例，左侧10例。均出现受累动脉供应区相一致的大面积低密度灶，有明显的占位效应，其中侧脑室受压中线结构移位5～10mm 9例，侧脑室受压中线结构移位＞10mm14例，所有病例均有基底池受压或闭塞、脑干受压等表现。

1.4 手术方式 标准外伤大骨瓣开颅，手术切口开始于颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方绕过顶结节，延伸至正中矢状线旁，然后沿平行正中线向前至前额部发际内。手术时注意保留颞浅动脉主干及其前后分支完整性（作者采用触摸法标记颞浅动脉走形，避免切开头皮时损伤）。将颞肌自颅骨表面小心剥离（作者采用神经剥离指自颞向额顶方向逐步剥离颞肌，颞肌损伤小，出血少，尽量减少电刀烧灼，最大程度保证其血供），采用游离骨瓣开颅，骨窗面积（10～12）cm×（12～14）cm，顶部旁开矢状窦2～3cm，颞部平齐颧弓，咬除并磨平蝶骨嵴，暴露出颅中窝，注意尽量保护脑膜血管，减少烧灼（小的脑膜活动性出血可用血管钳钳夹止血，效果良好），于骨窗缘悬吊硬脑膜，放射状剪开硬脑膜至骨窗缘，将硬脑膜向内反折贴敷骨窗外缘脑组织表面，再将颞肌贴敷骨窗脑组织表面，颞肌边缘与硬脑膜反折缘行减张缝合。术中不切除缺血失活的脑组织或内减压。术后入重症监护室，并给予充分扩容、适当脱水、抗感染、营养神经、扩血管改善微循环等对症支持治疗，预防并发症。

1.5 患者术后生活质量评价 参考日常生活能力量表（ADL）分级：Ⅰ级：基本恢复日常生活能力。Ⅱ级：部分恢复日常生活能力，基本能独立生活。Ⅲ级：可扶拐行走，但不能独立生活。Ⅳ级：意识清醒，但肢体瘫痪。Ⅴ级：植物生存状态或死亡。

2 结果

23例患者术后死亡3例，存活20例。ADLⅠ级3例、Ⅱ级4例、Ⅲ级6例、Ⅳ级5例、V级5例（死亡3例）。ADLⅠ～Ⅲ级（有部分生活能力）患者合计13例（56.5%）。死亡原因：2例为脑干功能衰竭，1例为肺部感染。

3 讨论

大面积脑梗死由于梗塞的脑组织缺血、缺氧，引起严重脑水肿，颅内压增高，造成中线严重移位，进而影响脑脊液的循环及静脉回流，使得颅内压进一步增高，反过来又加重中线移位，形成恶性循环。传统内科治疗因血管不通，药物难以或无法进入梗塞区脑组织，对于继发脑水肿和颅内压增高治疗效果不佳，而行大骨瓣减压术一方面能减轻由脑水肿导致的颅内压增高，另一面可以增加脑灌注压，避免邻近区域侧支循环血管受压，阻止缺血半暗带区进一步缺血而发展成新的脑梗死，恢复梗塞周围缺血半暗带区脑组织功能。有专家指出，额颞部12cm×14cm大骨窗能提供81ml的代偿容积，能有效降低颅内压，为挽救生命创造条件［2］。作者在实际手术操作中通常取10cm×12cm大小骨瓣，减压效果良好，过大的骨窗易出现脑膨出、梗塞脑组织内继发出血等并发症，强调颞底部骨窗要足够低至平齐颧弓，咬除并磨平蝶骨嵴，暴露颅中窝，消除侧裂血管受压改善静脉回流，最大限度缓解脑干受压是减压的关键。同时术中对于颞肌的保护比较重要，采用神经剥离子自颞向额顶方向自颅骨表面逐步剥离颞肌，颞肌瓣完整，几乎不用电刀烧灼，最大程度减少颞肌损伤保证其血供，同时能减轻颞肌术后肿胀最大程度保证减压效果。采用颞肌贴敷术一段时间后，颞肌增生与梗死部位脑组织发生广泛的粘连和结合，重建缺血坏死区的血液循环，增加脑组织的侧支血管，从而逐渐恢复其血液供应，缓解脑组织病变［3］。作者在此基础上加用硬脑膜反折贴敷术，利用硬脑膜血供加强梗塞区脑组织血运重建，促进梗塞区及缺血半暗带区脑功能恢复，对于改善患者预后有积极作用。见图1～3。

图1 术后1d复查CT提示半球广泛梗塞伴大面积脑水肿

图2 术后9d复查CT提示梗塞脑组织血供开始有部分恢复表现，脑水肿明显消退改善

图3 术后1个月复查CT提示梗塞脑组织血供有明显恢复表现

大面积脑梗死的手术指征非常重要，Oppenheim等［4］认为，超早期手术（＜6h）是去骨瓣减压术的最佳时间。Kondziolka等［5］认为在患者出现一侧瞳孔散大、对光反应消失时宜尽快进行开颅减压术，但重症患者超早期手术的治疗效果并不理想。未昏迷的患者，由于担心手术风险及患者自身状况差等原因，临床上超早期手术患者家属多数不能接受。目前比较公认的手术指征为［6］：（1）患者经积极内科治疗无效而处于脑疝早期或前期。（2）CT见大面积脑梗死和水肿，中线结构移位≥5mm，基底池受压。（3）颅内压＞30mmHg。（4）年龄≤70岁。（5）排除系统疾病。本组病例中＞70岁有4例，其中3例预后满意（ADLⅢ级2例，ADL Ⅳ级1例），因此作者认为对于年龄＞70岁的大面积脑梗塞患者，如果一般情况允许，征得家属同意，仍应积极手术治疗。

综上所述，大面积脑梗死病情危重，进展快，病死率及致残率均较高，大骨瓣减压加颞肌贴敷加硬脑膜反折贴敷术是一种积极有效的、相对安全、技术难度不高的外科手段，能明显降低颅内高压，改善脑组织水肿，同时颞肌贴敷+硬脑膜反折贴敷有助于重建梗塞区脑组织血供，增加脑组织侧支循环，促进脑功能恢复，能有效降低患者的病死率和致残率，值得临床推广。

1 徐锋，周炳华，李勇，等.治疗大面积脑梗死的术式选择与疗效.中华神经医学杂志，2004，3（2）：128～129.

2 黄广龙，邱炳辉，方陆雄，等.大面积脑梗死的外科治疗.中华神经医学杂志，2006，5（1）：82～83.

3 任国辉，杜昊蓝，骆华平，等.标准大骨瓣减压治疗大面积脑梗死15例分析.现代实用医学，2010，22（5）：532～533.

4 Oppenheim C，Samson Y，Mana R，et a1.Prediction of ma1ignant midd1e cerebra1 artery infarction by diffusion weightedimaging.Stroke，2002，31（4）：2175～2181.

5 Kondzio1ka D，Faz1 M.Functiona1 recover after decomprossive craniectomy for cerebra1 infarction.Neurosurgery，1988，23（1）：143～147.

6 周良辅.现代神经外科学.复旦大学出版社，2001.781～783.

314000 武警浙江省总队嘉兴医院神经外科