探讨改良颞肌下颅骨修补术治疗60例颅骨缺损患者的临床疗效

周金旋 施辉秋 广东省汕尾市第二人民医院 汕尾逸挥基金医院神经外科 516600

颅骨缺损是临床中常见的神经外科并发症，导致这一并发症的手术疾病有重型颅脑损伤、自发性脑出血、脑肿瘤等，颅骨缺损不仅会影响患者的外形美观，还会导致其出现脑部组织萎缩、恶心、神经异常等症状，并损害患者的生理健康。当前，临床治疗颅骨缺损常用的方法为颅骨缺损修补术， 而经颞肌外、颞肌下进行手术是常用的修补术方式[1]。虽然常规的颞肌下颅骨缺损修补术更适合解剖生理要求，但该术式对颞肌的分离与游离时间较长，且操作较为复杂，为改善这一情况，临床对常规颞肌下颅骨缺损修补术进行技术改进，得到较好的效果。本文探讨改良颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损患者的临床疗效。所得结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料 选择2012年2月—2019年2月于我院行改良颞肌下颅骨修补术治疗的60例患者为观察对象，按手术方式的不同分为A组与B组，每组30例。A组中男15例，女15例；年龄35～70岁，平均年龄(52.50±7.01)岁；缺损时间4～12个月，平均缺损时间(8.03±3.23)个月；缺损面积：6.0cm×6.6cm～10.3cm×11.4cm。B组中男16例，女14例；年龄35～69岁，平均年龄(52.01±6.89)岁；缺损时间4～13个月，平均缺损时间(8.55±3.42)个月；缺损面积：6.0cm×6.7cm～10.4cm×11.3cm。两组一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，有可比性。本研究已医院伦理委员会批准，患者及家属自愿签署知情同意书后开展。纳入标准：符合卫计委颁布的颅骨缺损疾病的诊断标准；符合手术指征；患者年龄>34岁。排除标准：伴有免疫缺陷或血液系统疾病者；颞肌纤薄并已萎缩者；随访期间退出研究者。

1.2 治疗方法 两组患者术前均先经颅脑CT扫描，之后根据扫描结果制作三维钛网。A组行传统颞肌下颅骨修补术治疗：从原手术大骨瓣切口入刀，将骨膜到骨窗外缘处1cm剥离，找到腱膜并分离腱膜下间隙。再以颞部为起点，完全剥离硬脑膜侧的颞肌，暴露出骨窗，并将钛网置于其中，再加螺钉固定。最后，缝合颞肌，并进行止血、缝合、包扎与抗感染处理，留置引流管。B组实施改良颞肌下颅骨修补术治疗：切开颞部皮肤至深部颞肌筋膜、额部到骨质处皮肤。首先分离颞肌外与颞肌深筋膜，分离至颧弓内侧即止，显露骨窗后再沿着原颞肌切口切开，将硬脑膜与颞肌间隙分离，按颞底、颞顶、颞额逐渐分离，期间注意避免干扰到硬脑膜与脑组织。充分暴露骨窗缺损区后于颞肌下放置钛网，使用钛钉固定好后可见到患者颞肌有不同程度的瘢痕化。将颞肌瓣呈扇形式解剖，用可吸收线固定颞肌末端于颞上线位置，避免过度牵拉，以确保血运良好。最后留置引流管，并给予药物抗感染、定期换药处理。两组患者术后均连续随访1年。

1.3 观察指标与评估标准 比较两组修补优良率、手术时间、术中出血量、神经功能(NIHSS)评分、认知障碍(MMSE)评分，记录不同时间(术后6个月、12个月)的咀嚼无力、颞部头皮凹陷、颞肌下垂及颞部疼痛发生情况与并发症发生率。(1)修补优良率：对患者进行为期1年的随访，并以钛网固定情况进行判定，优：钛网牢靠且外形美观，无并发症发生情况；良：钛网微微松动，经处理后并发症有好转；差：钛网移位，或患者有严重并发症需取出钛网。修补优良率=(优+良)例数/总例数×100%。(2)神经功能评分：分别在术前与术后6个月采用美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)量表进行评估，其包含有意识、凝视、视野、面瘫、上肢运功等共15个项目，总分42分，分数越低表示神经功能改善越好。(3)认知障碍评分：分别在术前与术后6个月使用简易智力状态检查量表(MMSE)评估，该表有地点定向力、时间定向力、语言、视空间等共30个问题，总分30分，分数越低表示患者认知恢复越好。(4)并发症：颅内出血、局部感染、硬膜外血肿、钛网松动、癫痫。

2 结果

2.1 两组修补优良率比较 两组修补优良率比较差异无统计学意义(χ2=1.963，P=1.052>0.05)，见表1。

表1 两组修补优良率比较[n(%)]

2.2 两组手术指标、NIHSS、MMSE评分比较 B组手术时间短于A组(P<0.05)，术中出血量少于A组(P<0.05)；术前两组的NIHSS、MMSE评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后B组的NIHSS、MMSE评分低于A组(P<0.05)，见表2。

表2 两组手术指标、NIHSS、MMSE评分比较

2.3 两组不同时间的外观、咀嚼力、颞部疼痛发生情况比较 术后6个月、12个月B组的咀嚼无力、颞部头皮凹陷、颞肌下垂及颞部疼痛发生率均低于A组(P<0.05)，见表3。

表3 两组不同时间的外观、咀嚼力、颞部疼痛发生情况比较[n(%)]

2.4 两组术后并发症发生情况比较 A组发生颅内出血1例、局部感染3例、硬膜外血肿3例、钛网松动2例、癫痫1例，并发症发生率为33.33%(10/30)；B组发生局部感染1例、硬膜外血肿1例、钛网松动1例，并发症发生率为10.00%(3/30)；B组并发症发生率低于A组，差异具有统计学意义(χ2=4.813，P=0.027)。

3 讨论

颅骨缺损会影响患者头部美观，并还会引起头痛、精神障碍等症状，且这些症状会随着缺损面积的扩大表现得越来越明显[2]。当前临床多以钛网作为修补材料，医师经过颅脑CT扫描患者后可根据扫描所得信息制作合适的钛网形态，随后使用颞肌下或颞肌外的修补方法治疗颅骨缺损。金盼盼等[3]的研究指出，颅骨缺损患者进行颅骨修补术的适应条件为：(1)患者颅内水肿消退，且肝肾功能良好，无其他严重疾病；(2)原手术切口愈合良好(甲级愈合)；(3)患者取站立位时，其骨窗塌陷良好。符合上述的颅骨缺损修补条件，应尽早进行手术，这不仅利于疾病的改善，还有益于患者康复。

本文结果显示，两组的修补优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，与郭红雨[4]的研究结果相似，表明改良颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损患者有较好的效果。究其原因，颅骨缺损患者进行颅骨修补术时，所选的切口位置多以原手术切口位置为主，这主要是避免因头皮止血过度对伤口愈合造成不利的影响，且颅骨修补术操作要求精细，术中还要尽量避免剥离肌瓣引起头皮供血不足发生坏死。经过改良的颞肌下颅骨修补术通过颞浅动脉技术可有效地保护颞肌筋膜与硬脑膜，尽可能地降低对硬脑膜的损伤，以此提高修复治疗效果。

目前，临床治疗颅骨缺损患者有颞肌外、颞肌下修补方法，虽然颞肌外修补手术简单快速，术中出血量少，但是经过骨窗下缘固定钛网容易过度压迫颞肌，使其坏死；且行颞肌外修补术后，对患者的外形美观有不良的影响。传统的颞肌下颅骨修补术更符合人体生理解剖，且能够有效地避免因钛网卡压颞肌引起的疼痛，但是该手术方式所用的分离颞肌方法极易损伤到硬脑膜，并造成脑挫伤出血。改良颞肌下修补术在分离颞肌时，并未全部分离颞肌，而是保留1/3厚度的颞肌于硬脑膜中，这不仅有效地节约术中分离颞肌与硬脑膜的时间，还能效控制术中游离、分离颞肌时因操作问题造成出血过多的情况[5]。本文结果显示，B组的手术时间短于A组(P<0.05)，术中出血量少于A组(P<0.05)，表明改良颞肌下修补术较传统颞肌下修补术用时更短、创伤更小。本文结果还显示，B组术后的NIHSS、MMSE评分低于A组(P<0.05)。因为颅骨缺损时，会将脑组织暴露出来，而脑组织失去颅骨的保护后，原有的颅内压开始失衡，脑内的脑脊液循环发生紊乱，患侧大脑的皮质脑血流灌注也因此下降，继而导致继发性脑损害，引发出神经功能障碍。而改良后的颅骨缺损修补术术中保留的1/3颞肌降低了完全分离硬脑膜与颞肌间隙发生脑组织、硬脑膜损伤风险，在修补患者外观的同时，还能改善患者的脑血流灌注[6]。患者脑血流正常灌注，神经功能障碍得以改善，所以NIHSS、MMSE评分就随之下降。

本文结果还显示，术后6个月、12个月B组的咀嚼无力、颞部头皮凹陷、颞肌下垂及颞部疼痛的发生率低于A组(P<0.05)。原因是颅骨修补术所用的钛网，在进行固定时可能会因为不够牢固导致术后出现颞部头皮凹陷、颞肌下垂的情况，且还会因为钛钉剐蹭出现颞部疼痛，继而出现咀嚼无力的情况。改良颞肌下颅骨修补术与常规颞肌下颅骨修补术明显不同之处在于术中分离颞肌时，只分离掉2/3，术中剩下的1/3颞肌能在固定钛网后继续加强固定，有效地降低硬脑膜的损伤与脑挫伤出血概率。同时用钛网外颞肌扇形缝合固定钛网，术后的钛网与内外侧颞肌重新长合，既能够固定住钛网，避免出血松动，又能减轻患者颞肌下坠、颞部头皮凹陷、颞部疼痛以及咀嚼无力的情况[7]。本文结果显示，B组的并发症发生率低于A组(P<0.05)。传统的颞肌下颅骨修补术在分离颞肌时，可能会因为牵拉过度损伤硬脑膜，进而引发各种并发症。改良后的颞肌下颅骨修补术，利用分离剩下的颞肌进行扇形缝合与固定钛网，在防止钛网松动的同时，还有效保护硬脑膜不受损伤，减少了颅内出血、硬膜外血肿等并发症发生。

综上所述，改良颞肌下颅骨修补术治疗颅骨缺损效果显著，能缩短手术时间、减少术中出血量，改善患者的精神及认知状态。有效减少患者咀嚼无力、颞部头皮凹陷、颞肌下垂及颞部疼痛发生情况，并发症发生率低。