经会阴前列腺穿刺确诊即行腹腔镜前列腺癌根治术的分析

何华东 袁翀 丁志军 水冰 王于勇 于志坚

经会阴前列腺穿刺确诊即行腹腔镜前列腺癌根治术的分析

何华东 袁翀 丁志军 水冰 王于勇 于志坚

目的 探讨B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检确诊前列腺癌后即刻行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术的可行性及安全性。方法 自2009年1月至2015年5月，对45例B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检确诊前列腺癌后即刻行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术，前列腺特异抗原（PSA）2.5～39.8ng/ml，平均（13.2±4.3）ng/ml，格里森（Gleason）评分5～9分；同期对25例同法穿刺确诊的前列腺癌患者等待6～8周后再行根治手术，其PSA 4.3～40.1ng/ml，平均（11.5±3.8）ng/ml，Gleason评分6～8分。比较两组前列腺与直肠粘连程度、出血量、手术时间、切缘阳性率等。结果 前列腺与直肠粘连较为明显即刻手术组3例（3/45），延迟手术组2例（2/25）。术中出血量即刻手术组100～900ml，平均（260±63）ml；延迟手术组140～800ml，平均（290±55）ml。手术时间即刻手术组125～360 min，平均（155±28）min；延迟手术组110～300 min，平均（160±32）min；切缘阳性即刻手术组4例，延迟手术组3例。两组手术组在前列腺与直肠粘连程度、出血量、手术时间、切缘阳性率等方面差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论 B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检对前列腺及周围组织的出血、炎症粘连等影响较小，确诊后即刻行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术是可行和安全的。

前列腺癌 前列腺癌根治术 前列腺穿刺

前列腺癌在世界范围内男性患者在所有恶性肿瘤中发病率位居第二位，在中国，前列腺癌发病率也显著上升［1］。一旦确诊为前列腺癌并符合前列腺癌根治性手术条件者应采取根治术。有报道认为接受直肠穿刺活检者应等待6～8周，能降低手术难度和减少并发症［2］。本文回顾性分析45例行B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检确诊前列腺癌后即刻（距离前列腺穿刺活检时间约1周，即等待病理结果明确为前列腺癌后即行手术治疗）行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术（extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy，ELRP）及25例等待6～8周后再行ELRP病例，对比两组治疗方法，探讨在B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检对确诊前列腺癌后即刻行前列腺癌根治术是可行和安全的。报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2009年1月至2015年5月杭州市第一人民医院行B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检，术后确诊为前列腺癌的男性患者70例，临床分期＜cT3期，年龄54～79岁，平均年龄71岁。将患者分为即刻手术和延迟手术组。即刻手术组手术时间距离前列腺穿刺活检时间约1周，即等待病理结果明确为前列腺癌后即行手术治疗，共45例。延迟手术组则为同期同法穿刺确诊前列腺癌后，等待6～8周后再行相同方式手术，共25例。见表1。两组患者前列腺MRI或盆腔CT检查未见明显淋巴结转移和精囊、盆壁侵犯。两组患者一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

表1 两组一般资料（±s）

表1 两组一般资料（±s）

组别nPSA（ng/ml）Gleason评分（分）前列腺体积（ml）即刻手术组4513.2±4.3（2.5～39.8）5～935.3±17.4延迟手术组2511.5±3.8（4.3～40.1）6～833.8±18.1

1.2 方法 （1）术前评估：两组患者均完善术前准备，术前评估患者的心肺功能、尿流动力学、前列腺MRI或盆腔CT、超声等常规检查，完善术前的肠道准备。（2）纳入及排除标准：纳入标准：B超引导下经会阴前列腺穿刺活检病理确诊的前列腺癌患者，Gleason评分5～9分；前列腺MRI或盆腔CT无盆腔淋巴结转移，骨扫描无骨转移患者；临床分期＜cT3期；预期寿命＞10年患者。排除标准：临床分期≥cT3期，或不能手术的局部进展期前列腺癌患者；曾接受放化疗治疗的患者；有局部转移的患者；合并其他恶性肿瘤的患者；合并严重的其他器质性疾病，无法耐受手术的患者。（3）穿刺方法：术前常规清洁肠道，穿刺后应用喹喏酮类抗生素3d。患者均采取膀胱截石位，臀部抬高，胶布托起阴囊以充分暴露会阴部。穿刺在经直肠B超引导下进行，测量前列腺左右、前后及上下径，同时观察前列腺内部回声及可疑结节。选择会阴部距肛门上方约2.5 cm、正中线两侧各旁开约1.5cm为穿刺点，分别以1%利多卡因10ml作浸润麻醉，至前列腺包膜。采用一次性18G穿刺活检针（BARD，美国）行前列腺穿刺，方案为8+x 针，即系统 6 针前列腺穿刺基础上，在前列腺外周带两侧各加1针，对前列腺结节或影像学异常信号部位加1～2针。穿刺标本用福尔马林固定后送医院病理科检查。（4）手术方法：气管插管静脉麻醉成功后患者取平卧位，两腿略分开，头低脚高位。于脐下正中作 2cm 切口，切开各层，手指进入腹膜外间隙稍加分离，置入自制气囊充气700～800ml，留置2min后取出气囊，手指引导下于左侧腹直肌外缘放置5mm Trocar、右侧腹直肌外缘放置10mm Trocar、右侧髂前上棘内侧2cm处放置5mm Trocar，脐下置入10mm Trocar作为观察孔，放入30°腹腔镜镜头。CO2气腹压力14mmHg。先行左、右侧闭孔淋巴清扫，再清除膀胱前壁及两侧壁疏松脂肪组织，即可显露前列腺与膀胱前间隙，向左侧分离显露并切开左侧盆筋膜，紧贴前列腺将肛提肌向盆侧方向推开，暴露前列腺尖部，同样方法分离右侧。部分切断耻骨前列腺韧带，缝扎阴茎背深静脉复合体。离断膀胱颈部。提起输精管、精囊，打开狄氏间隙，游离前列腺背侧。切断前列腺侧韧带，保留或不保留血管神经束。离断尿道从而将前列腺完整切除。膀胱颈部与尿道吻合重建。取出标本和缝合切口。

1.3 术中及术后观察指标 评估前列腺与直肠粘连程度、出血量、手术时间，术后盆腔引流管留置时间、吻合口瘘、手术切缘阳性率、术后3个月尿失禁、住院天数情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有入选的患者均顺利完成手术，两组病例均未行中转开放手术。两组患者在术中前列腺与直肠粘连、出血量、手术时间，术后盆腔引流管留置时间、吻合口瘘、手术切缘阳性率，尿失禁、住院天数差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2、3。

表2 两组患者手术时间、术中出血量、盆腔引流管留置时间及住院时间比较（±s）

表2 两组患者手术时间、术中出血量、盆腔引流管留置时间及住院时间比较（±s）

术中出血量（ml）组别n手术时间（min）盆腔引流管留置时间（d）住院时间（d）即刻手术组45155±28 （125～360）13.6±2.4 （11～17）延迟手术组25160±32 （110～300）260±63 （100～900）4.6±1.5 （2.0～7.0）14.6±1.9 （12～18）290±55 （140～800）5.3±1.9 （3.0～7.0）

表3 两组患者直肠粘连、切缘阳性、吻合口瘘、术后3个月尿失禁情况比较［n（%）］

3 讨论

随着发病率的逐年升高，前列腺癌已越来越受重视，作为前列腺癌的治疗方式，腹膜外途径的腹腔镜下前列腺癌根治术已得到广泛认可和接受。本资料结果显示在行经会阴途径前列腺穿刺后对前列腺及周围组织的出血、炎症粘连等影响较小，确诊后即刻行ELRP在疗效与等待延期手术并无明显差异，并且未明显增加手术难度和并发症，即是可行和安全的。

作为诊断前列腺癌的金标准，前列腺穿刺活检一般有经直肠途径及经会阴途径两种方式。目前本院采取的是B超引导下经会阴途径前列腺穿刺术，文献结果认为经会阴穿刺活检的阳性率高于经直肠者［3］，尤其对于之前经直肠穿刺阴性患者，在PSA值上升，进行重复穿刺时，采用经会阴路径能显著增加活检的阳性率［4］。此外，经会阴途径的前列腺穿刺并发症少于经直肠前列腺穿刺，国外报道经直肠径路穿刺后败血症发生率为5%，而经会阴径路穿刺后败血症发生率几乎为零［5］。考虑经会阴途径的前列腺穿刺活检术，穿刺针不经过肠道，而是从前列腺尖部进入前列腺组织，理论上可避免肠道损伤、直肠出血、感染等相关并发症，从而减少前列腺与直肠间粘连，这些特点为确诊前列腺癌后立刻行腹腔镜下前列腺癌根治术创造了有利的条件。

根治性前列腺切除术是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一［2］。Schuessler等［6］于1992年首先报道了腹腔镜下前列腺癌根治术以来，腹腔镜下前列腺癌根治术凭借疗效确切、操作精细、创伤小、出血少、恢复快等优点，正被广泛接受及认可。并且与开放手术比较在切缘阳性率、无复发生存时间和并发症发生率等方面无明显差异［7］。传统观念中，行前列腺穿刺活检术确诊前列腺癌后需等待6～8周后再行根治术，以期减少炎性粘连等造成手术难度的增加和并发症的发生，本资料结果提示即刻行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术与延迟等待后行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术比较并未增加手术难度及并发症的发生，同时，即刻行手术干预可以减少患者治疗等待时间，降低疾病进展的风险，减少患者治疗成本。所以患者在B超引导下经会阴途径前列腺穿刺活检确诊前列腺癌后即刻行腹膜外途径腹腔镜下前列腺癌根治术具有可行性及安全性。

本资料结果显示，即刻手术组和延迟手术组术中出血量、手术时间、前列腺与直肠明显粘连，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术过程中进行淋巴结清扫、缝扎阴茎背深静脉复合体、离断膀胱颈部、处理精囊与前列腺背侧、离断尿道及膀胱颈部与尿道吻合重建等步骤上并无明显差异，但即刻手术组病例在打开盆筋膜，分离前列腺和肛提肌时，似乎存在前列腺筋膜与盆壁的肛提肌粘连的情况，考虑这种粘连可能是由于经会阴部前列腺穿刺活检而形成的炎性粘连，但是这种粘连易于分离，并不会造成前列腺周围结构明显的改变而导致手术难度、出血量及手术时间的增加。经会阴部穿刺并不经过直肠，并不会造成前列腺与直肠前壁的粘连，本研究中前列腺与直肠粘连即刻手术组3例，延迟手术组2例，这些粘连考虑为前列腺肿瘤进展，超出临床分期而造成。所以穿刺明确前列腺癌后即刻行ELRP并不会增加手术难度。

尿失禁是前列腺癌根治术的一大并发症，严重影响患者的生活质量［8］。手术过程中清晰的解剖结构、背血管复合体的可靠处理、神经血管束及功能性尿道长度的保留、黏膜对黏膜无张力的吻合可减少术后尿失禁的发生。本研究中即刻手术组和延迟手术组中术后3个月仍存在尿失禁的比例分别为4.5%、8.0%。尿控功能恢复是渐进式的，在随访过程中，患者常在1～3个月恢复尿控，极少存在永久性尿失禁情况。在这些穿刺确诊后即刻行ELRP的患者中，术者发现在处理前列腺尖部时，并未因为经会阴穿刺产生严重的粘连，背血管复合体及神经血管束的处理、功能性尿道的保留和黏膜对黏膜无张力的吻合等方面亦未受明显影响，从临床数据看出，患者术后在尿控方面恢复并无明显差异。

本项研究中，即刻手术组及延迟手术组切缘阳性率分别为8.9%、12%。相关文献报道切缘阳性的发生率为 4%～40%［9］，这种差异是由于不同的手术方式、肿瘤的临床病例特点及病理检测水平等不同因素造成。最典型的切缘阳性部位是前列腺尖部（包括尿道边界）或前列腺后外侧面靠近神经血管束的部位，其次发生率较高的部位依次为膀胱颈部、基底部及前切缘［10］，文献报道前列腺尖部切缘阳性率为8%～58%，前列腺后侧面为9%～40%，膀胱颈部为4%～20%，基底部为2%～19%。在手术过程中作者发现，两组病例在前列腺尖部的暴露、膀胱颈部的离断、狄氏间隙的打开、前列腺背侧的游离、前列腺侧韧带的处理及尿道的离断等步骤处理上，并无明显差异。另外，即刻手术组及延迟手术组在盆腔引流管留置时间、住院时间，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05），即两组患者在术后恢复上并无显著差异，但即刻手术组较延迟手术组可以明显缩短患者治疗等待的时间。显然在经会阴途径前列腺穿刺确诊前列腺癌后即刻行ELRP，在手术难度及手术并发症方面并无显著差异，但即刻手术在及早进行前列腺癌干预，降低疾病进展的风险的同时，可在一定程度上缓解患者等待的焦虑、紧张情绪，获得良好的治疗状态。

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10 殷长军.前列腺癌根治术后切缘阳性的危险因素及处理对策.中华腔镜泌尿外科杂志： 电子版，2010，4（6）：433～436.

Objective To investigate the feasibility and safety of immediate extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after diagnosis of prostate cancer with saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance. Methods From January 2009 to May 2015 we had 70 cases of extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after diagnosis of prostate cancer with saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance，including 45 cases which received immediate operation with prostate specific antigen（PSA）level of 13.2±4.3（2.5～39.8）ng/ml，Gleason score 5～9 and 25 cases which received operation 6-8 weeks after biopsy with PSA level of 11.5±3.8（4.3～40.1）ng/ml，Gleason score 6～8. We compared the extent of the adhesion between prostate and rectum，the amount of blood loss，operation time and surgical margin positive rate，etc between those two groups. Results 3 cases had apparent adhesion between prostate and rectum in the group of immediate operation（3/45），2 cases in the group of delayed operation（2/25）；the blood losses in those two gruops were260±63ml（100～900ml）in the immediate operation group，290±55ml（140～800ml）in the delayed operation group；the operation time in those two gruops were 155±28 min（125～360 min）in the immediate operation group，160±32 min（110～300 min）in the delayed operation group.No statistical significance existed in the adhesion extent，blood loss，the operation time，positive margin rate，etc between those two groups.（P＞0.05）. Conclusion Saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance has no influence on prostatic bleeding and surrouding tissue adhesion. Immediate extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy after saturated perineal prostate biopsy by using B ultrasound guidance won't increase surgical difficulty and complication，it's a safe and feasible biopsy procedure.

Prostate cancer Saturated perineal prostate biopsy Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy

310006 杭州市第一人民医院泌尿外科（何华东 水冰王于勇 于志坚）

210029 南京医科大学（袁翀 丁志军）