微创PSF联合PVP预防骨质疏松性椎体压缩性骨折再骨折的疗效分析

陈恩良 李长明 许建柱 赵士杰 全仁夫

微创PSF联合PVP预防骨质疏松性椎体压缩性骨折再骨折的疗效分析

陈恩良 李长明 许建柱 赵士杰 全仁夫

目的 探讨微创椎弓根螺钉内固定（PSF）联合经皮椎体成形术（PVP）预防胸腰椎骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）再骨折的临床疗效。方法 选取2011年7月至2013年5月收治的胸腰椎OVCF且无合并神经症状的患者56例，随机分为对照组（n=29例）和观察组（n=27例）。对照组只行双侧PVP，观察组行PSF联合PVP，比较两组手术时间、骨水泥注入量、骨水泥分布和外漏情况，术前术后疼痛视觉模拟评分（VAS），测量患者术后X线片矢状面Cobb角和椎体高度恢复情况。结果 对照组骨水泥注入量（5.1±1.2）ml，手术时间（31.2±3.8）min；观察组骨水泥注入量（5.4±1.4）ml，手术时间（65.7±5.3）min。所有病例随访2年，观察组术后14d、30d、2个月、6个月、1年、2年VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）；观察组术后Cobb’s角显著低于对照组（P＜0.05）；观察组术后各时点椎体高度恢复率显著高于对照组（P＜0.05）。结论 微创PSF联合PVP可以有效预防OVCF再骨折的发生。

骨质疏松 椎体压缩性骨折 再骨折 经皮椎体成形术 椎弓根螺钉内固定

中老年患者，尤其是绝经期后妇女更容易发生骨质疏松性椎体压缩性骨折（OVCF）。目前针对此类患者的治疗方法主要有保守治疗、微创及开放性手术治疗等［1］，经皮椎体成形术（PVP）和经皮后凸成形术（PKP）治疗OVCF均能明显缓解胸腰部疼痛，改善功能，获得了良好的疗效。但近年来关于PVP或PKP术后再发骨折的报道增多，因此本研究采用微创椎弓根螺钉内固定（PSF）联合经皮椎体成形术治疗OVCF，观察其术后临床疗效，旨在阐明PSF联合PVP比单纯PVP 或PKP术更能预防再骨折的发生，给临床治疗OVCF提供一种更可靠的手术方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取本院自2011年7月至2013年5月收治的单节段胸腰椎新鲜屈曲型压缩性骨折患者共56例，其中男18例，女38例；年龄61～87岁，平均年龄（75.2±5.7）岁。其中骨折部位：T9骨折2个，T10骨折3个，T11骨折7个，T12骨折7个，L1骨折13个，L2骨折8个，L3骨折12个，L4骨折3个，L5骨折1个。所有病例均为无明显诱因起病致胸腰部疼痛，无双下肢麻木、疼痛无力等神经根症状，体检均胸腰部转侧活动障碍，压痛阳性，四肢肌张力、肌力及感觉正常。AO分型为A1型，根据术前X线片（图1A）、伤段CT及1.5T MRI检查：Cobb角＞15°或高度丢失＞30%，CT示无明显骨折块突入椎管，MRI示无神经压迫症状者纳入治疗队列。根据患者意愿及经济情况选择术式，随机分为对照组（n=29例）和观察组（n=27例）。对照组行双侧PVP，观察组行PSF联合PVP。两组病例年龄、性别及发病部位等方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 患者入手术室后取俯卧位，实施心电监护，用细克氏针贴于皮肤作标志，C型臂X线机透视定位伤椎节段椎弓根（图1B），划线标识病椎。对照组消毒铺巾后实施局部麻醉至骨膜，进针处作一约1cm切口，在C型臂X线机透视引导下将穿刺针缓慢穿刺至椎体前中1/3交界处，透视位置良好后拔除针芯，调和骨水泥（上海凯利泰科技股份有限公司）装入专用注射器内，于“拉丝”期缓慢注入，透视监测骨水泥充盈情况，证实位置良好后，拔除针芯，术中反复询问患者有无不适，至骨水泥凝固，拔针，局部纱布包扎按压 5min止血。微创椎弓根观察组行全身麻醉，经C型臂X线机透视后在腰背部正中旁开3cm处切开约1.5cm 4个Wiltse切口（图1E），分离暴露伤椎上下各一个椎体的上关节突与横突根部，C型臂X线机透视引导下调整角度打入两对椎弓根螺钉（上海三友胸腰椎微创Zina）（图1C）。然后在C型臂X线机透视引导下将穿刺针缓慢穿刺至双侧椎体前中1/3交界处，将骨水泥注入（方法同单纯PVP组）（图1D）。将连接棒预弯后皮下置入与椎弓根钉连接固定，并撑开复位，C型臂X线机透视位置良好，缝合。术后摄制X线片示椎弓根钉的位置和骨水泥在伤椎内的分布情况（图1F），确定骨水泥未渗漏入椎管。术后平卧0.5h，第3天开始在腰围保护下下床活动，开始功能锻炼。

图1 PF联合PVP X线片

1.3 观察指标 （1）临床疗效：观察两组手术时间，骨水泥注入量，骨水泥分布和外漏情况；术后常规摄正侧位X线片，观察有无骨水泥惨漏。（2）临床疗效：疼痛缓解情况分别在术前，术后2h、14d、30 d、2个月、6个月、12个月、2年进行视觉模拟评分法（VAS）评分：一条10cm 的直线，左端为无疼痛（0 分），右端为剧烈疼痛（10分），从左向右代表疼痛加重。评价时可让患者对照此直线估计自己的疼痛程度。（3）影像学评估：患者术后X线片矢状面Cobb角和椎体高度恢复情况。Cobb's 角度：术前术后摄脊柱X线侧位片，分别在伤椎上一节椎体上终板及伤椎下一节椎体下终板处作平行线，两条平行线的垂直线相交所得角度即为 Cobb's 角度；高度恢复率=（术前压缩率-术后压缩率）/术前压缩率，其中椎体压缩率=椎体原始前壁高度-伤椎前壁高度/椎体原始前壁高度。（4）再骨折例数：观察术后两组随访两年期间内再骨折或邻近椎体数量。

1.4 统计学方法 采用SPSS16.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间VAS评分、Cobb's角及椎体高度比较采用独立样本t检验或秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中、术后情况比较 所有病例均得到有效随访，平均随访24～28个月。两组术后均无明显神经受损及其他并发症等。两组手术时间、骨水泥注入量、骨水泥分布和外漏情况，见表1。

表1 两组术中、术后情况比较（±s）

表1 两组术中、术后情况比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别骨水泥注入量（ml）手术时间（min）观察组5.4±1.465.7±5.3*对照组5.1±1.231.2±3.8

2.2 两组患者手术前后 VAS 评分比较 两组VAS评分在术后14d、30 d、2个月、6个月、1年、2年差异有统计学意义（P＜0.05），两组术前、术后2h差异无统计学意义（P＞0.05），两组术后VAS评分均显著低于术前，见表2。

表2 两组患者手术前后 VAS 评分比较（±s）

表2 两组患者手术前后 VAS 评分比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别术前术后2h14d30d2个月6个月1年2年观察组8.9±0.72.6±1.02.1±1.2*1.7±0.9*1.4±0.6*1.2±0.7*0.8±1.2*0.6±1.1*对照组8.9±0.82.5±1.32.4±0.92.7±1.42.2±1.31.7±1.11.3±1.61.0±1.2

2.3 影像学评价 各组病例分别于各个时间点进行X线片检查。对照组3例少量骨水泥外漏至椎体前缘，无明显症状，随访过程中出现2例术后再骨折，6例术后出现相邻椎体骨折现象。观察组所有病例X线片显示椎弓根螺钉位置良好，2例患者出现少量骨水泥渗入至椎体前缘，无明显症状，随访过程中无1例出现术后伤椎再骨折或邻近椎体骨折现象。两组病例Cobb's角和椎体高度恢复情况见表3、4。

表3 两组患者手术前后 Cobb's角比较（±s）

表3 两组患者手术前后 Cobb's角比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别术前术后2h术后14d术后30d术后2个月术后6个月术后1年术后2年观察组20.3±3.79.8±4.0*10.1±3.7*10.2±4.7*10.4±3.8*10.4±3.9*10.4±4.0*10.4±3.7*对照组20.8±4.114.1±3.816.0±3.116.2±3.216.5±4.216.6±3.716.6±4.916.6±3.9

表4 两组患者手术前后椎体高度恢复率比较（±s）

表4 两组患者手术前后椎体高度恢复率比较（±s）

注：与对照组比较，*P＜0.05

组别术后2h术后14d术后30d术后2个月术后6个月术后1年术后2年观察组67.5±12.3*56.9±9.7*56.6±10.3*56.5±11.2*56.3±9.3*56.2±12.1*56.2±10.4*对照组45.9±10.929.4±13.128.8±13.928.6±10.728.6±10.528.6±9.728.6±11.3

2.4 再骨折例数 所有病例均得到有效随访，随访期限为2年。观察组随访2年发现，复查X线片未见有明显骨水泥渗漏，椎体高度尚可，未发现有再次骨折现象；而在对照组的2年随访期内，共有4例患者发生伤椎再骨折现象，3例出现相邻椎体骨折现象。见表5。

表5 两组患者术后随访再骨折或相邻椎体骨折现象比较（n）

3 讨论

随着我国人口老龄化的进程加快，老年性骨质疏松及其继发的椎体压缩性骨折患者数量逐年递增。由骨质疏松引起的骨折好发于股骨近端及脊柱的胸、腰段，而对于老年患者尤其绝经后妇女，由于骨量减低、骨强度下降、骨脆性增加，日常活动中轻微损伤即可造成脆性骨折，其中以脊柱椎体压缩性骨折多见。回顾性研究发现，在＞70岁人群中OVCF的发生率＞20%［2］。目前，OVCF的治疗方法包括保守疗法和手术疗法，但是保守治疗无法纠正脊柱畸形，且患者腰背痛无法缓解。目前无相关研究表明，保守治疗中每个方法的治疗时间与疗效的关系，如卧床时间与骨折愈合的关系等。目前开展较成熟的微创手术主要为PVP和PKP［3］，微创手术可以达到稳定骨折、恢复椎体力学强度、防止椎体进一步压缩和缓解疼痛的目标，使患者早期恢复正常活动。对于OVCF，虽然无研究明确证明PVP或PKP术比保守治疗效果好，但通过临床经验，作者认为早期行微创手术治疗是OVCF治疗的最佳方法。但是在临床上及通过文献查询［2，4］发现PVP或PKP术后引起的椎体再骨折及相邻椎体骨折不容忽视，究其原因主要有以下几方面：（1）高龄，骨质疏松严重。骨质疏松患者发生骨折的风险比正常人高，其原因在于骨质疏松患者的骨小梁结构稀疏，骨骼的强度下降，其脆性增加，轻微的外伤，甚至弯腰、打喷嚏均可引起相应椎体骨折的发生，而椎体成形术后再骨折亦是骨质疏松疾病发展过程中最常见的并发症。（2）椎体生物力学改变。椎体成形术后，原病椎体的强度、刚度明显增加，骨小梁分散应力的作用下降，导致强化椎体的终板内陷受阻，其后应力集中在邻近椎体，这可能是邻近节段骨折高发的力学基础。（3）骨水泥因素。材料、量及分布，骨水泥渗漏都是首发骨折及邻近椎体再骨折的危险因素。（4）椎体因素：椎体畸形，椎体内裂隙等。PVP或PKP术后发生再骨折的因素较多，但尚无统一定论，亦无有效的方法进行解决。因此寻求一种安全、简便且能有效预防再次骨折的方法显得尤其重要。

Padányi Csaba等［5］经椎弓根螺钉与骨水泥填充治疗12例椎体压缩性骨折，不仅脊柱的稳定性比术前提高，且无明显骨水泥渗漏以及未发现神经传导阻滞征象进展或螺钉松动。Fuentes等［6］采用短节段PSF联合PKP术治疗18例无明显神经症状的椎体爆裂骨折，术后椎体高度平均恢复25%，Cobb's角平均减少11.28°，直至随访后期也未发生椎体高度及后凸角的明显改变。因此，推测联合PVP治疗能有效预防OVCF再骨折的发生。

作者以PSF联合PVP治疗OVCF27例，患者Cobb's角由术前20.3°明显降低至9.8°，椎体高度恢复率为67.5%，且连续随访2年发现，患者的Cobb's角有明显变化，末次随访与术后2h相比，Cobb's角仅丢失0.6°，基本可忽略不计，随访2年未发现有椎体再骨折及相邻椎体骨折现象。而单纯PVP组患者Cobb's角由术前20.8°降低至14.1°，连续两年的随访期发现，患者的Cobb's角有明显变化，末次随访与术后2h相比，Cobb's角只丢失4.2°，较观察组的0.6°多丢失3.6°，而椎体高度恢复率为45.9%，末次随访椎体高度恢复率为28.6%，椎体高低降低明显，明显增加了再骨折的风险。对照组随访2年内再骨折数达7例，占总数的24%。而观察组无1例发生再骨折现象，说明微创PSF+PVP联合治疗OVCF能有效预防再骨折的发生。

本资料中所选病例均为老年人，且都有骨质疏松，微创PSF联合PVP治疗能有效减小上下椎弓根钉的应力，对前柱有较好的保护作用，因此能有效预防螺钉松动、断钉及断棒的情况。且传统手术以棘突为中心做一长约10cm正中切口，术中出血多，且手术时间也相应增加，术后增加了皮肤不易愈合的可能性，本手术采用离棘突旁开约3cm处切开1.5cm 4个Wiltse切口，不仅切口小，且术中出血少，较传统切口缩短了手术时间（比单纯PVP术多约30min），也增加了美观性。相较于单纯PVP术，微创PSF联合PVP术中骨水泥增加了约0.3ml，有助于恢复椎体高度，且术后2h VAS评分也较术前明显降低，术后14d、30d、2个月、6个月、1年、2年两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。说明微创PSF联合PVP比单纯PVP具有更好的临床疗效。

综上所述，微创PSF联合PVP治疗OVCF具有更好的疗效，而且能有效预防伤椎及相邻椎体再骨折的发生，值得临床上广泛使用。

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5 Padányi Csaba，Misik F，Papp Z，et a1.Treatment of osteoporotic vertebra1 compression fractures with PMMA～augmented pedic1e screw fixation.Ideggyogy Sz，2015，68（1～2）：52～58.

6 Fuentes S，B1onde1 B，Mete11us P，et a1.Percutaneous kyphop1asty and pedic1e screw fixation for the management of thoraco-1umbar burst fractures.European Spine Journa1，2010，19（8）：1281～1287.

Objective To evaluate the preventive effect ofminimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebral angioplasty in the treatment of thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures. Methods 56 patients in our hospital from July 2011 to May 2013 in our hospital were selected，who sustained thoracolumbar osteoporotic vertebral compression fractures and no complicated with nervous symptoms of patients were randomly divided into 2 groups：29 cases of PVP group（control group），27 cases ofminimally invasive pedicle screw internal fixation combined with PVP group（experimental group），the control group only underwent bilateral percutaneous vertebroplasty operation，experimental group underwent pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebroplasty surgery，compared with two groups of surgical operation time，bone cement injection volume，bone cement distribution and leakage，preoperative and postoperative pain visual analogue scale （VAS）measurement in patients with postoperative X-ray sagittal plane Cobb angle and vertebral height restoration. Results In control group，bone cement injection volume was（5.1 + 1.2）ml，operation time was（31.2 + 3.8）min，bone cement injection volume of the experimental group was（5.4 + 1.4）ml，operation time was（65.7 + 5.3）min. All patients were followed up for 2 years，after operation in the experimental group was 14 days，30 days，2 months，6 months，1 year，2 years VAS score was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；experimental group after Cobb's angle was significantly lower than that of control group（P＜0.05）；after surgery in the experimental group at each time point in the vertebral height restoration was significantly higher than that in control group（P＜0.05）.Conclusion Minimally invasive pedicle screw fixation combined with percutaneous vertebral angioplasty can effectively prevent the occurrence of OVCF re fracture.

Osteoporosis Vertebral compression fractures Refracture Percutaneous vertebroplasty Pedicle screw fixation

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