经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血的临床疗效

杜战锋



·临床研究·

经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血的临床疗效

杜战锋

目的：探讨经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血的临床疗效。方法：选取采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底核区高血压性脑出血患者35例为显微组，另选取同期采用常规大骨瓣开颅血肿清除术的基底核区高血压性脑出血患者35例为对照组，比较2组手术时间、血肿清除率、术中出血量、术后不良事件发生率、意识恢复时间和术后生存状态。结果：与对照组相比，显微组在术中平均出血量、平均手术时间、术后意识恢复时间及平均血肿清除率差异均有统计学意义（P<0.05）；术后6月，显微组患者生活状态优良率高于对照组（P<0.05）。结论：经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血安全可行，术后患者恢复理想。

高血压性脑出血；基底核区；显微手术；侧裂-岛叶入路

高血压性脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是一类常见的高血压严重并发症之一，主要是因为颅内小动脉发生病变，血压升高使其破裂所致。其中基底核区是HICH的好发部位，由于该病发生突然并且进展迅速，若不予以及时有效治疗极易导致患者残疾，严重者甚至死亡[1,2]。手术是治疗HICH的重要手段，但常规开颅手术极易对脑组织造成损伤，使患者术后出现神经功能障碍等并发症。因此，提高手术准确性和有效性对于降低术后并发症具有十分重要的意义。近年来，随着微创技术和神经内镜技术不断成熟，显微外科微创血肿清除术凭借其创伤小、准确性高、血肿清除彻底等优点在HICH的治疗中得到广泛开展，并取得较好疗效，如郭景鹏等[3]应用神经内镜微创手术（minimally invasive puncture and drainage，MIPD）治疗基底核区HICH，结果发现患者的血肿清除率、死亡率和日常生活能力的评分等方面均优于常规开颅血肿清除术。本科采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底核区HICH患者42例，报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年1月至2014年6月于本科采用经侧裂-岛叶入路显微手术治疗的基底核区HICH患者35例为显微组，男16例，女19例；年龄43～72岁，平均（54.8±8.2）岁；既往有明确原发性高血压史21例，合并冠心病10例，糖尿病12例，前列腺肥大3例；术前平均格拉斯哥昏迷（Glasgow coma scale，GCS）评分（10.3±1.5）分；平均血肿量（55.6±6.3）mL；血肿破入脑室6例。随机选取同期进行常规开颅血肿清除术的基底核区HICH患者35例为对照组，男14例，女21例；年龄41～74岁，平均（56.2±9.5）岁；既往有明确原发性高血压史22例，合并冠心病9例，糖尿病13例，前列腺肥大4例；术前平均GCS评分（10.8±1.6）分；平均血肿量（57.1±5.9）mL；血肿破入脑室4例。2组一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均经CT扫描确定出血部位发生在基底核区。排除标准：①其它非高血压因素致基底核区脑出血，如损伤性颅脑出血、脑血管畸形、肿瘤卒中等；②非基底核区出血；③伴凝血功能障碍、重要器官功能障碍等；④拒绝手术治疗，采用保守治疗。

1.2方法

1.2.1常规大骨瓣开颅血肿清除术 对照组采用常规大骨瓣开颅血肿清除术。患者于术前通过CT扫描选择与血肿位置最近且避开重要功能区的皮质层面处作为入路切口。开颅后，对大脑皮质非功能区穿刺进一步确定血肿位置，然后切开皮质清除血肿。术毕，常规关颅，并进行综合治疗处理，定期对患者进行CT扫描，观察患者术后恢复情况。

1.2.2经侧裂-岛叶入路显微手术 显微组采用神经内镜经侧裂-岛叶入路显微手术。患者全麻后，于靠近血肿处行常规入路，通过骨瓣开颅后根据患者脑压情况滴入20%甘露醇以降低硬脑膜张力，并弧形剪开，于显微镜下进行外侧裂解剖，释放脑脊液使脑内压进一步降低。然后，用自动牵开器牵开额颞叶，适当剥离后到达岛叶表面，选择无血管区切开约1.0～1.5 cm，进入血肿腔内，于显微镜下通过低吸力对血肿进行缓慢吸除，并采用低电压对出血处进行电凝止血。对于血肿与周围脑组织粘连处谨慎处理，切勿因完全清除血肿而伤及周围脑组织。若患者出现血肿破入脑室，可视情况于术前对同侧或双侧进行脑室穿刺引流。对于颅内压过高致外侧裂难以分离者，可通过穿刺抽吸血肿腔使内压下降。术中应保持动作轻柔，防止损伤周围脑组织。术毕，常规关颅，并进行抗感染、降低颅内压和预防并发症等处理，定期对患者进行CT扫描，观察患者术后恢复情况。

1.3观察指标

观察2组的手术时间、血肿清除率、术中出血量、术后不良事件发生率（死亡、严重并发症）和意识恢复时间。术后随访6个月，采用日常生活能力量表（activities of daily living，ADL）评价生存状态[4]，ADL评级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级为状态优良。

1.4统计学处理

采用SPSS13.0软件处理数据，计量结果以（Mean±S.D.）表示，t检验，等级资料比较采用Mann-Whitney秩和检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组围术期情况比较

与对照组相比，显微组的术中出血量、手术时间、术后意识恢复时间及血肿清除率差异均有统计学意义（P<0.05或P< 0.01），见表1。2组术后并发症比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表1　2组围术期情况比较（Mean±S.D.）

表2　2组术后并发症情况比较[例(%)]

2.22组术后6个月生存状态比较

术后6个月对2组进行随访，显微组死亡2例，其中因严重肺部感染死亡1例，肾功能衰竭死亡1例；对照组死亡4例，其中3例死于多脏器功能衰竭，1例死于肺部感染。显微组的优良率高于对照组（Z=－2.237，P=0.026），见表3。

表3　2组术后6月ADL评级情况比较

3　讨论

HICH是一类严重的高血压并发症，若不及时治疗，患者短期内会出现偏瘫、部分神经功能缺失，严重者甚至死亡。由于该病常发于老年患者，并且发生突然、进展迅速，对老年人的生命安全造成严重威胁。目前，HICH的治疗方案主要有常规内科保守治疗和外科手术治疗，通常内科保守治疗用于出血量较小、血肿体积<20 mL的患者[5]，当患者出血量>20 mL时应及时选择外科手术治疗。大骨瓣开颅血肿清除术多用于出血量大、病情严重患者，该法虽然具有能直视清除深部血肿和迅速解除脑组织压迫等优点，但是由于手术创伤大、时间长，术后患者极易出现并发症，严重者甚至死亡[6]。近年来，MIPD凭借其创伤小、并发症少、恢复快等优点已成为神经外科治疗颅内疾病的重要手段之一。在脑内血肿清除术中，运用MIPD仅需通过直径为1 cm的骨孔便能迅速、彻底清除血肿，而且对患者正常的脑组织创伤小。目前，MIPD已被广泛应用于HICH的治疗，如Wang等[7]对MIPD和常规骨瓣开颅手术（decompressive craniectomy，DC）治疗高血压自发性颅内出血疗效进行对比，结果发现显微组行MIPD后的血肿清除率、美国国立卫生研究院卒中量表评分和累计死亡率均显著低于对照组，且多因素Logistic回归分析结果显示，MIPD的疗效与脑室内血肿体积、GCS评分和肺部感染情况均相关（P<0.05）。

此外，选择适合微创手术入路对于手术的顺利开展具有重要意义。通常，基底核区脑出血开颅手术入路主要有经颞叶皮质入路和经侧裂-岛叶入路两条。其中经颞叶皮质入路可直接到达血肿腔，在一定程度上降低了手术难度，但易对患者语言区造成损伤且不利于在血肿位置高的患者中开展[8]。经侧裂-岛叶入路是通过脑自然沟裂进入血肿腔，不必过度牵拉脑组织即可暴露血肿，因此能最大程度降低手术对脑组织和血管的损伤，同时通过分离打开侧裂池能更好降低颅内压，避免术后出现大面积脑梗死。有学者比较分析经侧裂-岛叶入路和经颞叶皮质入路两种手术方式治疗壳核出血的优劣性，结果发现经外侧裂-岛叶入路进入血肿腔更容易、血肿残腔止血更顺利、对意外发现血管病变处理更方便、去骨瓣减压病例数更少，2组比较有显著性差异（P<0.01），此外经侧裂-岛叶入路清除血肿≥95%的例数较经颞叶入路为多，再出血例数较经颞叶入路为少，2组比较有显著性差异（P<0.01）[9]。目前国内外学者利用侧裂-岛叶入路治疗HICH取得了良好的效果，如Wang等[10]采用经侧裂-岛叶入路治疗基底核区脑出血，结果患者在消化道出血发生率、平均住院时间方面均显著优于经颞叶皮质入路患者（P<0.05）；朱广通等[11]经外侧裂-岛叶入路神经内镜手术治疗54例基底核区脑出血患者，结果发现术后血肿清除达90%以上44例，血肿清除达80%～90%者10例，无再出血及死亡病例。

本研究经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血，结果表明，显微组在术中平均出血量、平均手术时间、术后意识恢复时间及平均血肿清除率均显著优于对照组（P<0.05），并且术后6个月随访患者，显微组的生活状态优良率高于对照组（P<0.05），提示经侧裂-岛叶入路显微手术治疗高血压性基底核区脑出血有助于促进患者康复。

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[11]朱广通,黄辉,胡志强,等.经外侧裂-岛叶入路神经内镜手术治疗基底节区脑出血[J].中华医学杂志,2012,92:3361-3363.

（本文编辑：王晶）

R741;R743.34;R651.1+1

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.019

陕西省铜川市人民医院神经外科

陕西铜川727000

2015-04-17

杜战锋

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