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妈富隆致上矢状窦血栓形成1例

2016-09-12徐文娟杨小华

神经损伤与功能重建 2016年1期
关键词:妈富隆避孕药征象

徐文娟,杨小华



·个案报道·

妈富隆致上矢状窦血栓形成1例

徐文娟,杨小华

上矢状窦血栓形成;病例报道;妈富隆

上矢状窦血栓形成是一种少见的脑血管病,早期临床症状无特异性,影像学表现不易引起临床医生重视,因此诊断困难,极易误诊漏诊[1]。现报道1例妈富隆致上矢状窦血栓形成,以增进临床医生对此病的认识。

1 临床资料

患者,女,29岁,因“头痛13 d”于2014年12月13日入住天门市第一人民医院神经内科。患者13 d前可能因感冒后出现头痛,为额顶处疼痛,呈持续性钝痛,3 d后头痛逐渐加重,发展为全头部疼痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无发热、咳嗽、抽搐,无肢体功能障碍和大小便功能障碍。既往有慢性贫血病史1年。月经史:初次月经在13岁时,(5-10)/ 30 d,末次月经在2014年11月15日,量多,有血块、痛经。20岁结婚,足月顺产两胎,均健康。入院后查体,中度贫血貌,余未见阳性体征。12月15日,查房时患者诉视物模糊,有复视,体检发现患者双侧眼球突出、左眼外展受限,眼底检查可见双侧视乳头水肿、视网膜片状出血。实验室检查:血RBC 2.74× 1012/L、Hb 66 g/L、PLT 273×109/L;尿BLD+(患者月经期);肝肾功能、血糖血脂均正常,凝血功能正常,D-二聚体未查。头部CT未见异常(图1A),头颈部CTA未见明显异常。追问病史,患者发病前10 d因“月经过多”于妇科就诊,考虑功能失调性子宫出血,给予“口服妈富隆,每日1片”治疗,连续服用1周,3 d后出现头痛。12月16日进行腰穿脑脊液检查,提示压力升高,102滴/分,脑脊液常规、生化正常。12月17日颅脑MRI、MRV未见明显异常。12月17日行DSA检查,提示上矢状窦前部闭塞,未见显影(图1B)。诊断:上矢状窦血栓形成。发病后患者未再服用妈富隆,给予脱水降颅压、抗凝(低分子肝素钙5 000 IU,皮下注射,2次/d)、降纤(纤溶酶300 IU加入0.9%氯化钠250 mL,静脉滴注,1次/d)、对症支持治疗,半个月后患者头痛、呕吐消失,眼球突出消失,视物模糊好转,左侧眼球外展受限明显好转,眼底视乳头水肿明显减轻,改用华法林(2.5 mg,口服,1次/d),2015年1月6日出院,嘱患者口服华法林6个月,使INR维持于2.0~3.0。

图1 患者头颅CT和DSA影像

2 讨论

上矢状窦血栓形成可由多种原因引起,多为非感染性,最常见于脱水和衰弱的婴儿,也见于创伤、肿瘤、口服避孕药、妊娠、血液病和免疫系统疾病等。本患者因功能失调性子宫出血服用妈富隆,随后出现颅内高压症状,上矢状窦血栓形成与服用妈富隆有明确的时间相关性,停药后积极予以抗凝、降纤等治疗,病情明显好转,可确诊为妈富隆致上矢状窦血栓形成。

妈富隆是目前应用最广泛的第三代口服避孕药之一,因本药为每片含去氧孕烯0.15 mg和炔雌醇30 μg的雌孕激素复合剂,兼有内膜萎缩和内膜生长2种止血作用,可治疗功能失调性子宫出血。口服避孕药对血液凝血和纤溶系统的平衡产生重要作用,可使促凝血系统活性增强,凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及蛋白C水平增高,纤溶系统活性下降,抗凝血酶、组织因子途径抑制物、蛋白S水平降低,使血液处于高凝状态,导致血栓形成[2]。研究报道,服用第三代避孕药增加静脉血栓栓塞风险是第二代药物的1.7倍,并且排除潜在偏倚后,第三代口服避孕药具有更高的静脉血栓形成的风险[3]。

仅25%~30%的患者头颅CT扫描可显示有诊断意义的征象,直接征象包括条索征、高密度三角征、增强扫描后Delta征或空三角征;间接征象主要有大脑镰和小脑幕异常强化、脑穿通静脉扩张、颅内压增高征和静脉性脑梗死[4]。MRI特异性征象为相应的静脉窦内血液流空现象消失,而呈现随不同时期变化的血栓信号,MRI正常不能排除本病。MRV能直观显示脑静脉窦,是敏感、准确的无创性检查,但MRV伪影的存在会影响诊断的精确性。DSA是确诊本病的金标准。本例患者出现颅内高压症状后,行CT、CTA、MRV、MRA检查均不能确诊,尽管有重度失血性贫血,在征得患者及家属同意后行DSA检查后明确诊断。DSA直接征象是上矢状窦不显影、充盈缺损或显影不均,间接征象是侧支循环扩张或迂曲,闭塞部位血液逆流,动静脉循环时间延长。

抗凝是本病治疗的首选方案,可明显改善临床症状,预防血栓的扩展,使侧支循环建立,加强血液回流代偿,使闭塞的静脉窦部分或完全再通。纤溶酶是一种从蝮蛇蛇毒中提取的蛋白水解酶,通过作用于纤维蛋白原和纤维蛋白,使其降解为小分子可溶片段,产生去纤维蛋白作用,通过促使组织纤溶酶原激活物由内皮细胞释放,发挥抗血栓功效,并对出血、凝血功能、肝肾功能无明显影响,具有较好安全性。本患者采取低分子肝素联合纤溶酶治疗,取得满意效果。

本例提示,育龄妇女服用口服避孕药,尤其是第三代口服避孕药,出现颅高压症状,行头颅CT、磁共振检查未见明显异常时,需警惕上矢状窦血栓形成的可能。

[1]刘艳,甘学军,关秀军,等.脑静脉系统血栓形成合并颅内出血的抗凝治疗16例[J].神经损伤与功能重建,2014,9:28-30.

[2]Stegeman BH,de Bastos M,Rosendaal FR,et al.Different combined oral contraceptives and the risk of venous thrombosis:systematic review and network meta-analysis[J].BMJ,2013,347:f5298.

[3]Kemmeren JM,Algra A,Grobbee DE.Third generation oral contraceptives and risk of venous thrombosis:meta-analysis[J].BMJ,2001,323: 131-134.

[4]王建祯,凌锋,吉训明.上矢状窦血栓形成诊断和治疗进展[J].中华神经医学杂志,2006,5:1 079-1 080.

(本文编辑:雷琪)

R741;R743.32

A

10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.01.031

天门市第一人民医院神经内科

湖北天门431700

2015-06-09

徐文娟

489522822@163. com

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