108例鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的临床分析

叶惠平，喻国冻，龚正鹏，赵厚育

(贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉科，贵州 贵阳　550004)



108例鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的临床分析

叶惠平，喻国冻，龚正鹏，赵厚育

(贵州医科大学附属医院耳鼻咽喉科，贵州 贵阳550004)

目的：回顾性分析108例鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术的疗效、术后并发症以及复发的高危因素。方法：回顾性分析2001 年6 月至2015 年7 月收治的脑脊液鼻漏患者108例，其中外伤性68例、自发性40例，男性61例，女性47例，年龄2～58岁，平均年龄36岁。结果：一次性修补成功101例，2例患者再次鼻内镜修补成功，失访2例，死亡1例，随访3个月～6 年无复发。脑脊液鼻漏患者漏口位置主要位于筛顶和筛板(78/108)，其次位于蝶窦(18/108),额窦后壁12例。在外伤性脑脊液鼻漏组中，术后发生脑膜炎5例，感染率为7.2%，1例患者死亡；自发性脑脊液鼻漏组中术后脑膜炎1例，感染率为2.5%；漏口位于筛顶和筛板术后感染率为1.2%；漏口位于蝶窦术后感染率为5.5%；漏口位于额窦后壁术后4例出现颅内感染，感染率为33.3%(P<0.05)。结论：鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术是治疗脑脊液鼻漏的有效方法，颅内感染是其严重并发症，漏口位于额窦后壁的脑脊液鼻漏患者术后感染率明显高于其他部位，漏口大小和位置是术后发生脑膜炎的危险因素。

脑脊液鼻漏；内镜术；并发症

【Abstract】Objective：Retrospective analysis of efficacy,complications and the recurrence risk factors of 108 cases with endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea.Methods：108 cases of cerebrospinal fluid rhinorrhea admitted in our hospital from June 2001 to July 2015 were analyzed retrospectively,including 68 cases of traumatic and spontaneous 40 cases,61 cases of male,female,47 cases,aged from 2 to 58 years old,with an average age of 36 years old.Results：One-time repair successfully in 101 cases,2 cases of patients with nasal endoscopic repair success again,2 cases lost to follow-up,1 case of death,followed up for 3 months to 6 years without recurrence.The leakage of cerebrospinal rhinorrhea were mainly located at the top sieve and sieve plate (78/108),the second is located in the sphenoid sinus (18/108),12 cases of frontal sinus wall after.In traumatic cerebrospinal fluid rhinorrhea group,postoperative meningitis occurred in 5 cases,the infection rate was 7.2%,1 patient died; spontaneous cerebrospinal fluid rhinorrhea group in postoperative meningitis (1 case),the infection rate was 2.5%;leak in ethmoidal roof and sieve plate operation infection rate after 1.2%;leak in sphenoid sinus postsurgery infection rate was 5.5%;chute located in the posterior frontalsinus wall after operation 4 cases appear intracranial infection,the infection rate was 33.3% (P<0.05).Conclusion：Endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea is an effective method for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea,intracranial infection is serious complications and ventage in frontal sinus after wall of cerebrospinal fluid rhinorrhea patients after infection rate was higher than that in other parts,the leak size and location is postoperative meningitis risk factors.

【Key words】Cerebrospinal fluid rhinorrhea；Endoscopy operation；Complication

脑脊液鼻漏是鼻颅底外科常见的疾病之一,随着影像学及鼻内镜技术的成熟和发展,经鼻内镜下修补脑脊液鼻漏愈来愈显示出其优势,尤其对于保守治疗无效的患者更为突出。1984年，Wigand[1]首次报道鼻内镜下修补脑脊液鼻漏，国内许庚等[2]于1994 年首次报道5 例鼻内镜下进行脑脊液鼻漏修补术，鼻内镜下修补脑脊液鼻漏已成为常规手术。然而，鼻颅底解剖结构复杂,手术风险大，不仅需要术者具备良好的手术素养和反复的培训，还需要具备颅底外科团队合作的条件。同时重视患者术前病情评估和围手术期的治疗，以减少术后并发症的出现和提高手术的成功率[3]。

本文2001年6月至2015年7月,鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术108例,大多数病例手术成功,但是也存在少数失败的病例和经验教训，本文重点阐述鼻内窥镜下修补脑脊液鼻漏的经验和教训。现报告如下。

1　资料和方法

1.1临床资料

收集本院2001 年6 月至2015 年7 月收治的脑脊液鼻漏患者108例，其中男性61例，女性47例，年龄2～58岁，平均年龄36岁。自发性脑脊液鼻漏患者40例，外伤性(包括医源性)脑脊液鼻漏患者68例。术前经鼻内镜检查、分泌物生化检测以及鼻窦CT或MRI扫描确诊为脑脊液鼻漏，所有患者均经过保守治疗无效。

漏口位置，78例位于筛顶和筛板，12例位于额窦后壁、18例位于蝶窦(包括后壁和蝶窦外侧壁)，11例患者合并脑膜脑膨出(图1)，2例患者合并气颅，合并空蝶鞍4例(图2)，5例患者术前有1次脑膜炎病史。

1.2手术方法

根据患者年龄、全身状况和脑脊液鼻漏的部位选用麻醉方式。开放相应鼻窦,根据术前影像学资料或流出的脑脊液寻找瘘口，彻底开放颅底，对于额窦后壁脑脊液漏，采用DrafⅠ和Ⅱ型手术，修补方法采用“三明治法”。第一步清除瘘口肉芽组织，扩大瘘口骨孔，制造新创面；第二步使用患者自体阔筋膜、捣碎的肌肉,剥去骨质带骨膜的中鼻甲或下鼻甲黏膜、中隔黏膜、封闭瘘口；第三步使用自体脂肪，明胶海绵覆盖,用碘仿纱条填塞固定，其中12例患者术中使用EC耳脑胶。

1.3术后处理

术后选用能通过血脑屏障的抗生素，控制颅内压，低盐饮食，采取头高位姿势，绝对卧床，通畅大便,10 d后逐步抽出碘仿纱条。

1.4统计学分析

本组数据均使用SPSS 19.0软件处理，采用卡方检验，P<0.05具有统计学意义。

2　结果

本组患者经以上治疗有101例愈合，在外伤性脑脊液鼻漏组中，并发脑膜炎5例，感染率为7.2%，1例患者死亡；自发性脑脊液鼻组中1例出现颅内感染，感染率为2.5%(两组比较，P<0.05)。按照漏口位置，位于筛顶和筛板78例患者，出现1例术后脑膜炎，感染率为1.2%；位于蝶窦18例患者，1例出现颅内感染，感染率为5.5%；位于额窦后壁12例患者，4例出现颅内感染，感染率为33.3%(P<0.05)。

住院时间10～33 d ,平均13 d。随访3个月～6年，2例失访。1例脑膜脑膨出患者，术后脑脊液仍有漏出，采用腰大池腹腔引流；2例患者接受两次手术修补成功；4例术后复发，手术成功率为93%，总感染率为5%，死亡率为0.9%。

3　讨论

脑脊液鼻漏按原因一般可以分为创伤性和自发性，创伤性脑脊液鼻漏包括外伤性和医源性，而后者又包括先天性及肿瘤导致的脑脊液鼻漏。漏口定位是脑脊液鼻漏诊断和治疗的关键，通过术前检查准确判断脑脊液鼻漏来源对于减少术中的盲目性和创伤大小至关重要。鼻内窥镜在直视下操作，术野清晰，暴露满意，术中漏口判断准确,治愈率高等优点，避免了颅内法的许多缺点和并发症[4]。

脑脊液鼻漏鼻内窥镜手术修补成功与否的关键在于术中寻找漏口，我们认为通过术前仔细阅读影像学资料，包括CT和MRI，大多数病例术前基本能够定位漏口的位置，还可以利用MRI水成像，进一步明确漏口位置。术中通过脑脊液流出寻找漏口，实际操作并不容易。因为在全身麻醉过程中，患者颅压降低，很难发现明显的脑脊液流出。本组病例中，筛顶和筛板是最为常见的漏口位置，寻找这些位置的解剖关键是中鼻甲与颅底的附着部位，尤其是中鼻甲内侧，往往能够发现漏口。

修补的材料可分为自身材料和生物合成材料两大类,可单独应用也可联合应用。自身材料包括如带蒂的颞肌筋膜瓣、帽状腱膜，带蒂鼻中隔粘膜瓣或中鼻甲粘膜瓣等；或游离肌浆、阔筋膜、鼻甲粘膜、脂肪等。早期我们曾经使用游离鼻甲、中隔黏膜、耳脑胶等材料修补。我们目前使用最多是大腿阔筋膜及脂肪，取材范围可以较大，组织容量大，使用比较方便。

本组患者中术后出现严重并发症脑膜炎6例，经过治疗后痊愈，其中死亡1例，国外报道鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术后感染率为2%左右[5]。本文术后颅内感染发生机率为5%，死亡率为0.9%。感染的途径主要经过鼻腔，因此在术区充分消毒,术后应用易通过血脑屏障的有效抗生素等，下列因素与脑脊液鼻漏患者术后颅内感染密切相关：(1)瘘口大小，根据国外学者的经验，认为瘘口直径>1 cm和瘘口位置接近中线往往是感染的易患因素[6-7]；(2)术后移植物坏死；(3)术前发生颅内感染；(4)外伤性脑脊液鼻瘘患者，术后发生脑膜炎等严重并发症的机率高。因此鼻内镜下修补脑脊液鼻漏的安全性是相对的,同时术后的观察十分重要，及早发现并与神经外科协同处理是预防术后颅内感染的关键，严格把握内窥镜下治疗脑脊液鼻漏的适应证及手术时机也是减少术后并发症的重要因素；(5)漏口位置，术后6例患者出现颅内感染，1例位于蝶窦后壁，患者最终死亡；1例位于筛顶，而4例均是额窦后壁脑脊液患者，经过积极抗感染治疗痊愈，但是感染率明显高于其他部位。早期我们认为是术区消毒不严格导致，但是术中反复碘仿冲洗术区，感染率仍然较高，值得进一步探讨。通过对本组患者临床数据分析，外伤性脑脊液鼻漏，术后颅内感染率高于自发性组(P<0.05)；按照漏口位置分组，我们发现漏口位于额窦后壁，术后颅内感染率发生率为33%，明显高于其他位置(P<0.05)；漏口位于蝶窦的患者，虽然感染率低，但是后果更为严重，导致患者最终死亡。鼻内窥镜下修补额窦后壁的手术具有一定难度，在鼻内镜下,对于额窦外后壁处理难度较大，有学者采用鼻外入路[8]。国外学者对13例额窦脑脊液鼻漏患者临床分析发现，这些患者如果未进行修补，均反复发作脑膜炎，骨质和硬脑膜缺损大小是脑膜炎发生的重要因素[9]。因此，对于额窦后壁脑脊液患者，术后必须严密观察，一旦出现颅内感染，尽早干预。

手术失败原因较多，本组病例中2例患者第一次手术漏口定位失败，导致再次手术修补。自发性脑脊液鼻漏临床上较少见,可能与颅底的先天畸形以及肥胖有关[10-11]，占脑脊液鼻漏的比例为6%～23%[12]，此类患者女性居多，中年发病，少数患者合并空蝶鞍。合并空蝶鞍的患者可能存在多个漏口，也是术后复发或者手术失败的原因。瘘口如果位于蝶窦外侧壁，即所谓Sternberg’s 峡，并且伴蝶窦过度气化，单纯鼻内窥镜手术难以窥及和修补瘘口[13]。本组病例中，11例患者合并脑膜脑膨出，其中1例修补失败，后期10例患者均修补成功，我们分析认为这与早期脑膨出处理经验不足、术中使用筋膜移植物偏小有一定关系。

鼻内镜下修补脑脊液鼻漏具有微创、术野暴露满意、治愈率高等优点，目前已广泛的开展。今后工作中，对于术后并发症的预防、处理及复发病例的处理等相关工作值得进一步深入研究。

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(学术编辑：冯俊)

Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea,a single center experience

YE Hui-ping，YU Guo-dong，GONG Zheng-peng，ZHAO Hou-yu

(Department of Otolaryngology,The Affiliated Hospital of Guizhou Medical University,Guiyang 550004,Guizhou,China)

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.011论著

贵州省科学技术基金(黔科合LG字[2012]068号)

2015-11-14

叶惠平(1976-)，男，博士，副教授。E-mail:yehuiping888@aliyun.com

喻国冻，E-mail: ygd1224@163.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.022.html

1005-3697(2016)04-0490-03

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