腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效评价

蔡勇,张建淮,杨晨晨,陈国锋,周传文,许刚

(南京医科大学附属淮安第一医院,1.急诊外科;2.肝胆胰外科;3.消化内科,江苏 淮安　223300)



腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床疗效评价

蔡勇1,张建淮2,杨晨晨1,陈国锋2,周传文3,许刚2

(南京医科大学附属淮安第一医院,1.急诊外科;2.肝胆胰外科;3.消化内科,江苏 淮安223300)

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)治疗老年急性胆囊炎的临床效果。方法：选取行腹腔镜胆囊切除术的老年急性胆囊炎患者87例为LC组，同期行开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)治疗的老年患者70例为OC组，比较两组治疗效果。结果：治疗后，两组总有效率、手术成功率差异无统计学意义(P>0.05)；LC组手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、住院时间和并发症发生率均低于OC组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：对于老年急性胆囊炎患者，LC组临床疗效优于OC组，具有术后恢复快、并发症少等特点，临床应用价值高。

急性胆囊炎; 胆囊切除术; 腹腔镜; 老年患者

【Abstract】Objective：To investigate the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy (LC)in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis.Methods：Eighty-seven elderly patients with acute cholecystitis who underwent LC were collected as LC group,and 70 elderly patients treated with open cholecystectomy (OC)at the same term were as OC group.The treatment outcomes of two groups were compared.Results：After treatment,there was no statistical significance between two groups regarding the overall response rate and success rate of operation (P>0.05).The operation time,amount of intraoperative bleeding,recovery time of gastrointestinal tract,hospital stays and incidence of complications in LC group were all obviously less than those in OC group.The difference was statistically significant (P<0.05).Conclusion：For elderly patients with acute cholecystitis,the clinical efficacy of LC is better than that of OC,which has the characteristics of fast recovery,less complications,and high clinical application value.

随着社会的老龄化，老年人的许多脏器功能都在逐步退化，其胆囊结石、胆囊炎的发病率也随年龄在逐年增加[1]。腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有切口小，术后患者恢复快等优势，已成为胆囊切除术的首选治疗方式。但由于老年患者常伴有多种慢性疾病，难以耐受高难度手术，LC治疗老年急性胆囊炎的临床疗效及安全性仍未得到临床的广泛认可[2]，因此老年急性胆囊炎患者临床一般仍以传统开腹胆囊切除术(open cholecystectomy，OC)为主。近年来，随着腹腔镜手术的不断成熟，以及医疗设备的的不断更新，LC已在老年急性胆囊患者中展开[3]。本研究回顾性分析157例老年急性胆囊炎患者的临床资料，总结两种手术方式的临床疗效及并发症发生情况，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取2011年2月至2015年3月行LC的老年急性胆囊炎患者87例设为LC组，其中男性47例，女性40例，年龄65～83岁。主要临床表现：57例白细胞>10×109/L；51例患者伴有轻度或中度发热；12例血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高至45～126 U/L，平均(60.24±28.57)U/L；63例患者合并有其他疾病，其中23例合并原发性高血压，31例合并冠心病，19例合并糖尿病，12例合并慢性阻塞性肺疾病，31例患者合并两种或以上合并症。同期行开腹胆囊切除术的老年患者70例设为OC组，其中男性40例，女性30例，年龄65～81岁。主要临床表现：43例白细胞>10×109/L；39例患者伴有轻度或中度发热；9例ALT升高至47～132 U/L，平均(59.81±29.66)U/L；58例患者合并有其他疾病，其中21例合并原发性高血压，28例合并冠心病，17例合并糖尿病，13例合并慢性阻塞性肺疾病，其中29例患者合并两种或以上合并症。所有患者均表现有右上腹部疼痛，均无腹部手术史。两组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

所有患者入院后均行术前检查，记录患者胆囊炎症及其他相关指标状况，给予禁食、抗炎或补液等治疗。对有合并症的患者，经相关科室医生会诊后控制血压在140～160/90～100 mmHg，维持3～5 d；血糖6.1～10.0 mmol/L；心功能Ⅱ级以下；慢性支气管炎患者，预防性应用抗生素。

1.2.1OC组开腹组患者给予常规开腹胆囊切除治疗，行气管插管全身麻醉，于腹直肌做10 cm切口，结扎胆囊管后切除胆囊，置引流管后关腹缝合。

1.2.2LC组患者取仰卧位，给予气管插管全麻，在脐上1 cm处充入CO2建立CO2气腹，维持压力在10～12 mmHg，采用三孔法或者四孔法置入腹腔镜观察胆囊及周围组织黏连情况、炎症程度，依据术中情况行顺行或顺逆结合切除胆囊。胆囊压力大者先行穿刺减压，分离胆囊与周围黏连组织，暴露胆囊三角，分离出胆囊管后，分别用钛夹将胆囊管和胆囊动脉夹闭，切断胆囊管和胆囊动脉。切除病变胆囊，处理残留胆囊组织后电凝止血，冲洗手术区域，手术完成。对炎症较重者应放置腹腔引流管，对黏连较重或疑似胆囊癌者，行冷冻切片检查，术中密切注意胆囊三角区感染情况，积极进行抗感染治疗。

1.3疗效评价及观察指标

1.3.1观察两组临床疗效对比两组手术时间、住院时间、术中出血量、术后胃肠道恢复时间的差异，记录并发症发生情况。

1.3.2疗效评价治愈：术后患者临床症状消失，且无并发症；显效：术后患者临床症状基本消失，且无严重并发症；有效：术后患者临床症状得到缓解，有一定并发症；无效：术后患者临床症状无明显好转。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%

1.4统计学分析

2　结果

2.1两组临床疗效比较

两组患者完成手术治疗后，LC组治愈45例，显效29例，有效12例，无效1例，总有效率为98.85%(86/87)；OC组治愈33例，显效20例，有效13例，无效4例，总有效率为94.29%(66/70)，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2两组手术情况比较

两组患者完成手术治疗后，LC组在手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间和住院时间均明显少于OC组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1　两组手术情况比较±s)

*P<0.05，#P<0.01，与OC组比较。

2.3并发症发生情况比较

LC组共6例患者发生术后并发症(6/87，6.90%)，其中肺部感染3例，胆漏3例；OC组12例患者发生术后并发症(12/70，17.14%)，其中肺部感染6例，伤口感染2例，胆漏4例。LC组低于OC组，差异具有统计学意义(P<0.05)

3　讨论

急性胆囊炎以胆囊局部炎症、水肿、出血为主要病症，发病急，病程进展快，常导致胆囊与周围组织黏连[4]。胆囊结石是引发急性胆囊炎的主要原因，胆囊切除术为治疗该疾病的有效方法[5]。研究[6]认为，急性胆囊炎的最佳方案是胆囊切除术联合抗生素治疗，但由于老年人生理功能减退，机体抵抗力弱，病程进展快，易引起胆囊穿孔等并发症，仅使用抗生素保守治疗疗效并不十分理想。老年急性胆囊炎患者手术的最佳时机应在发作3 d内或抗炎治疗3个月后，即使症状缓解，胆囊仍有充血、黏连、肿胀等病症。因此，有研究[7-8]主张尽早行LC，减少并发症。老年急性胆囊炎患者具有以下特点：(1)症状不典型，由于身体机能下降，各脏器功能减退，白细胞计数增加不明显，对炎症引起的发热等反应迟缓；(2)引发并发症，胆囊壁血管坏死、穿孔；(3)伴发多种疾病，老年患者多数合并高血压、糖尿病等多种内科疾病，使病情更复杂，增加治疗难度[9-10]。在进行LC时常因低估了患者的病变程度出现复杂病情或视野不清等原因中转开腹手术，所以对于老年患者以往临床经验治疗该疾病的方法主要是开腹切除胆囊，对是否选择腹腔镜手术需慎重考虑，但随着临床技术的不断发展，腹腔镜技术已得到明显提高[11]。

本研究结果显示，两种术式在临床疗效上差异无统计学意义，即二者均是治疗老年急性胆囊炎的有效方法。LC组在手术时间、术中出血量、胃肠道恢复时间、并发症发生率和住院时间均明显少于OC组，提示LC具有创伤小、恢复快、对患者机体生理影响小、患者住院时间短等优点。LC视野开阔，切除彻底，但手术时间长，术中出血量大，患者恢复时间长，在手术后期亦可能出现胆管损伤、胆漏或是腹腔感染等并发症[12-13]。近年来LC日趋成熟，其手术的优点是OC无法替代的，能减少患者的痛苦，使患者在较短时间内恢复[14]。

总结前期结果分析，术前对患者积极做好全民的评估工作，以决定手术方式，能有效防范术中及术后并发症的发生。(1)因胆囊周围常粘连较多组织，较难分离，采用LC稍有不慎就有可能造成周围血管或脏器损伤，术中应仔细辨认胆囊管及胆囊血管，紧贴胆囊，周围组织粘连疏松时可用分离钳分离，较密应用电钩分离，管内有结石嵌顿时可用分离钳将结石推向胆囊，再用钛夹夹闭胆囊管。(2)因胆囊动脉变异较为常见，术中应注意细心操作，如胆囊床渗血较多时可用温盐水纱压迫止血或反复电凝胆囊床渗血创面后用明胶海绵填塞，术中在解剖胆囊三角过程中，对于慢性反复发作患者胆囊三角粘连严重致血管、胆管无法分离的，应及时果断转为开腹，防止更大损伤的发生。(3)一般认为，胆囊炎起病72 h后，胆囊及其周围组织炎症加重，其周围组织粘连趋于致密，三角区结构呈冰冻样粘连，导致解剖结构辨认变得困难，增加了手术操作难度及组织损伤的发生率，因此LC的最佳手术时机在胆囊炎起病72 h内。

综上所述，LC为治疗老年急性胆囊炎，具有疼痛轻、黏连少、手术时间短、降低并发症且恢复快等优点，是理想的治疗方法，值得临床推广。同时，临床医生应不断提高手术技术，以期为老年胆囊炎患者提供更为安全有效的治疗。

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(学术编辑：任亦星)

Evaluation on the clinical efficacy of laparoscopic cholecystectomy in the treatment of elderly patients with acute cholecystitis

CAI Yong1,ZHANG Jian-huai2,YANG Chen-chen1,CHEN Guo-feng2,ZHOU Chuan-wen3,XU Gang2

(1.Department of Emergency Surgery,2.Department of Hepatopancreatobiliary Surgery,3.Department of Gastroenterology,The Huai’an First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,Huai’an 223300,Jiangsu,China)

Acute cholecystitis;Cholecystectomy;Laparoscopy;Elderly patients

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.038论著

2016-02-13

蔡勇(1981-)，男，主治医师。E-mail: 18230180@qq.com

张建淮，E-mail：Jh_z02@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.072.html

1005-3697(2016)04-0586-03

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