老年颅内破裂动脉瘤手术时机和近期预后的关系研究

郭文斌，孙学东

(威海市立医院神经外科,山东 威海　264200)



老年颅内破裂动脉瘤手术时机和近期预后的关系研究

郭文斌，孙学东

(威海市立医院神经外科,山东 威海264200)

目的：探讨老年颅内破裂动脉瘤不同手术时机和近期预后的关系。方法：回顾性分析69例老年颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，根据手术距发病时间分为早期手术组(n=30，≤3 d)、中期手术组(n=18，4-10 d)和晚期手术组(n=21，≥11 d)。比较3组患者手术后脑积水及延迟性缺血性神经功能障碍(delayed ischaemic neurological deficit，DIND)发生率，并且出院时根据格拉斯预后评分(Glass’s prognosis score，GOS)对患者的近期预后进行评价，以GOS≥4分判断为预后良好。结果：3组患者比较，早期组患者术后脑积水发生率明显低于中期组及晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)，但中期组与晚期组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者间术后DIND并发症发生率两两比较，差异无统计学意义(P>0.05)；早期组、中期组、晚期组预后良好率分别为83.33%、66.67%及76.19%，3组间两两间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论：不同手术时机对老年颅内破裂动脉瘤的近期预后没有明显影响，但是早期手术可降低脑积水等并发症发生率。

颅内动脉瘤；蛛网膜下腔出血；脑积水；预后

【Abstract】Objective：To study the relationship between surgical opportunity and recent prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms.Methods：Clinical data of 69 cases of elderly patients with ruptured intracranial aneurysms was retrospectively analyzed and they were divided into early group (n=30,≤3 d),intermediate group (n=18,4-10d)and late group (n=21,≥11 d)according to the operation from the time of onset.The rate of hydrocephalus and delayed ischaemic neurological deficit (DIND)in the three groups was compared,and the recent prognosis of patients was evaluated according to Glass’s prognosis score (GOS)when they were discharged from hospital，and the GOS more than 4 points for the judgment of good prognosis.Results：In the three groups,the rate of hydrocephalus in early group was significantly lower than that in the middle and late groups,the difference was of statistically significant (P<0.05),but there was no significant difference between the the middle and late groups (P>0.05);there were no statistically significant in the three groups in the rate of DIND (P>0.05).The good prognosis rate in early,middle and late groups was 83.33%,66.67% and 76.19% respectively,and there was no significant difference in the three groups (P>0.05).Conclusion：There were no significant effect on the recent prognosis of different operation time in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms,but the early surgery can reduce the incidence of hydrocephalus and other complications.

颅内动脉瘤的形成是动脉管壁的异常扩张所致，颅内破裂动脉瘤是一种发病率、致残率、致死率均较高的急性颅内脑血管病变，也是蛛网膜下腔出血最常见的原因之一[1-2]。随着人类寿命的延长及神经外科手术技术的发展，老年人颅内破裂动脉瘤病人数量及手术例次均呈现增加的趋势。颅内动脉瘤夹闭术是目前治疗本病的最主要手段，但是如何选择最佳治疗时机目前仍存在争议[3]。本研究回顾性总结分析了我院神经外科收治的69例老年颅内破裂动脉瘤患者的临床资料，探讨不同手术时机对临床预后的影响，现报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选择2013年1月至2015年1月期间我院神经外科收治的69例老年颅内动脉瘤破裂的患者，包括男性40例，女性29例，年龄60～85岁，平均(70.2±6.8)岁，患者均为首发颅内动脉瘤破裂，临床表现主要包括头痛、呕吐、不同程度昏迷等，均经头颅CT血管造影确诊为颅内动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血，包括Hunt-Hess分级为Ⅱ级31例，Ⅲ级20例，Ⅳ级18例。格拉斯昏迷评分(Glasgow Coma Scale，GCS)为平均(13.9±3.2)分。排除术前死亡、合并颅内血管畸形、Hunt-Hess Ⅴ级的患者，以及合并严重心肝肾等重要脏器功能不全、凝血功能异常的患者。

1.2研究方法

所有患者均行动脉瘤夹闭术治疗，患者术前予常规治疗，包括：心电监护，绝对卧床休息，减少外界刺激，严控血压(保证脑部供血的前提下)，给予镇痛、降颅压、防止脑血管痉挛等治疗。术后给予尼莫地平、“3H治疗”、适当脱水等治疗以防止发生脑血管痉挛。69例患者根据手术距发病时间分为早期手术组(n=30)，即手术距发病时间≤3 d；中期手术组(n=18)，即手术距发病时间为4～10 d；晚期手术组(n=21)，即手术距发病时间≥11 d。3组患者间在年龄、性别、Hunt-Hess分级及动脉瘤位置、GCS等临床资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1　3组患者临床资料的比较±s，n)

1.3观察指标

比较3组患者手术后脑积水及延迟性缺血性神经功能障碍(delayed ischaemic neurological deficit，DIND)发生率，并且记录患者出院时预后情况。其中脑积水诊断标准为术后2周内患者侧脑室体部脑室径/双顶径﹥26%；DIND的诊断标准为患者发病后4～12 d出现局灶性功能或/和意识障碍加重，同时排除再出血、颅内血肿、脑水肿和颅内感染等手术并发症。出院时根据格拉斯预后评分(Glasgow Outcome Scale,GOS)对患者的预后进行评价，并且将GOS≥4者判定为预后良好。

1.4统计学分析

使用SPSS 17.0统计软件，使用卡方检验进行两样本间率的比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.13组患者间预后情况的比较

早期组患者GOS得分≥4者有25例，预后良好率为83.33%；中期组患者GOS得分≥4者有22例，预后良好率为66.67%；晚期组患者GOS得分≥4者有16例，预后良好率为76.19%。3组间预后良好率两两间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表2　3组间患者GOS得分的比较

2.23组患者DIND及脑积水发生率比较

3组患者间比较，早期组患者术后脑积水发生率明显低于中期组及晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)，但中期组与晚期组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3组患者间术后DIND并发症发生率两两间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。6例急性期脑积水患者均进行早期行单侧脑室额角穿刺外引流，2～4 d后将引流管夹闭，患者症状无加重遂将脑室引流管拔除，并继续行腰大池引流5～7 d，详见表3。

表3　3组患者DIND及脑积水发生率比较[n(%)]

*P<0.05，与早期组比较。

3　讨论

颅内破裂动脉瘤及其引起蛛网膜下腔出血是目前致死率最高的脑血管疾病，患者预后极差，大约有1/3的患者在1个月内死亡。颅内破裂动脉瘤治疗最主要的手段即为手术夹闭动脉瘤。多年来关于手术治疗的最佳手术时机一直存在争议，主要考虑到两个方面，即动脉瘤再次破裂引起的出血和脑血管痉挛引起的缺血两个因素对预后的影响[4]。目前一般认为早期(发病3 d内)手术可显著降低动脉瘤再破裂出血的发生率，因而疗效较好。尤其对于老年颅内破裂动脉瘤患者而言，因患者各脏器功能生理性减退，多合并基础疾病，长时间的卧床使患者术后容易发生肺部感染、便秘、排尿困难等并发症，而这些并发症可诱发再破裂出血，所以对于老年患者多建议采取早期手术是治疗[5-6]。虽然早期手术可以避免再出血的发生，但是也有学者指出早期手术也可能会影响患者的预后[7]，尤其对于Hunt-Hess分级在Ⅳ级以上的患者应晚期手术。老年患者术前状况多较差，因为早期手术时麻醉及手术机械刺激会使脑损伤加重，短期内可使患者病情加重，而患者病情相对稳定后再进行手术则可减轻手术对脑的不良影响，手术安全性也明显得以增高。Haley等[8]在上世纪90年代通过研究发现，早期手术与晚期手术的患者其预后优良率及死亡率无统计学差异。张更申等[9]对不同Hunt-Hess分级的颅内破裂动脉瘤患者手术时机与预后的关系进行了观察，证明不同分级的动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者均应早期手术治疗，特别是Hunt-Hess分级为Ⅳ、Ⅴ级的患者早期手术益处更为明显。原因可能在于部分破裂项内动脉瘤患者在等待晚期手术治疗的过程中发生了动脉瘤再次破裂出血而影响预后。但是对于发病后4～10 d的中期这一时机而言，因为这时候处于脑血管痉挛的极期、脑肿胀明显、术中操作困难、动脉瘤易破裂、术后并发症的发生率高，所以既往多认为此时应避免手术[10-11]。也有观点认为，本研究中3组不同时机手术的患者其预后良好率发生率两两间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明不同手术时机对老年颅内破裂动脉瘤的临床预后没有明显影响。因此，对于错过早期手术时间窗的患者采取晚期手术(发病11 d以上)也可获得较好的疗效。

本研究对老年颅内破裂动脉瘤术后常见并发症进行了观察，发现3组患者间术后DIND并发症发生率两两间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。但是早期组患者术后脑积水发生率明显低于中期组及晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。这说明早期手术组患者术后脑积水并发症发生率明显低于中期组与晚期组患者，分析其原因可能为：早期手术可将脑内血肿早期进行清除，更有利于尽早腰穿释放血性脑脊液，防止脑室系统和蛛网膜颗粒的阻塞、减少血液分解产物对蛛网膜颗粒的毒性作用，从而降低术后交通性脑积水的发生率[12]。因而，我们认为对于老年颅内破裂动脉瘤的患者应推荐早期手术治疗，在获得较好的疗效的同时减少脑积水等并发症的发生率，以缩短住院时间，减少医疗费用。对于错过了早期手术时间窗的患者，中期及晚期手术也可以取得较好的临床疗效。不过，本研究为单中心回顾性研究，且其不足之处主要包括样本量较小、观察时间较短，尚需要大样本的临床对照研究来进一步深入探讨手术时机与老年颅内破裂动脉瘤的预后的关系。

综上所述，不同手术时机对老年颅内破裂动脉瘤的近期预后没有明显影响，但是早期手术可降低脑积水等并发症发生率，值得临床推广。

[1]吴群,吴盛,凌晨晗,等.颅内破裂动脉瘤手术治疗449例分析[J].中华神经外科杂志,2012,28(5):448-451.

[2]Liu J,Xiang J,Zhang Y,et al.Morphologic and hemodynamic analysis of paraclinoid aneurysms:ruptured versus unruptured[J].J Neurointerv Surg,2014,6(9):658-663.

[3]吕丙波,朱文昱,贡志刚,等.前循环破裂动脉瘤的手术时机[J].国际脑血管病杂志,2010,18(1):36-40.

[4]陈军辉,王玉海,杨理坤,等.手术治疗高级别颅内动脉瘤合并血肿的预后因素分析[J].中华神经外科杂志,2015,31(2):158-160.

[5]张勤,张庆荣,张鑫,等.影响老年颅内破裂动脉瘤患者预后因素分析[J].江苏医药,2011,37(22):2684-2687.

[6]李金坤,孙晓娟,吴洪涛,等.颅内动脉瘤破裂的患者预后影响因素分析[J].中华老年心脑血管病杂志,2015,17(6):613-615.

[7]冀勇,孟庆虎,许真,等.颅内破裂动脉瘤患者手术时机与预后的关系[J].中华医学杂志,2012,92(13):924-926.

[8]Haley EC Jr,Kassell NF,Torner JC.The International Cooperative Study on the Timing of Aneurysm Surgery.The North American experience[J].Stroke,1992,23(2):205-214.

[9]张更申,吴国彪,范振增,等.颅内破裂动脉瘤手术时机和预后关系[J].脑与神经疾病杂志,2008,16(6):713-715.

[10]张刚中,周国胜.动脉瘤性蛛网膜下腔出血的不同手术时机对预后的影响[J].中华神经外科疾病研究杂志,2013,12(6):489-492.

[11]Zhou GS,Song LJ.Influence of different surgical timing on outcome of patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage and the surgical techniques during early surgery for ruptured intracranial aneurysms[J].Turk Neurosurg,2014,24(2):202-207.

[12]鲁军体,程龙海,汤祥军,等.动脉瘤性蛛网膜下腔出血后急性脑积水的临床特点和手术治疗效果分析[J].中国实用神经疾病杂志,2014,17(6):35-37.

(学术编辑：漆建)

Relationship study between surgical opportunity and recent prognosis in elderly patients with ruptured intracranial aneurysms

GUO Wen-bin,SUN Xue-dong

(Department of Neurosurgery,Weihai Municipal Hospital,Weihai 264200,Shandong,China)

Intracranial aneurysm;Subarachnoid hemorrhage;Hydrocephalus;Prognosis

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.04.042论著

2015-10-27

郭文斌(1971-)，男，主治医师。E-mail：210836148@qq.com

网络出版时间：2016-8-217∶48网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160802.1748.084.html

1005-3697(2016)04-0599-03

R739.9

A