正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪（PET/CT）在X综合征中的应用

马玉龙 李树仁

病例讨论

正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪（PET/CT）在X综合征中的应用

马玉龙 李树仁

X综合征；正电子发射断层显像/X线计算机体层成像仪

1 病例资料

患者男性，55岁，因间断胸闷、胸痛，伴气短1年，加重5 d于2015年10月29日入住我科。患者于1年前运动后出现胸闷、胸痛，伴气短、汗出，伴左侧肩背部酸胀感，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等，休息3～5 min后症状好转，未予重视，此后症状间断发作。5 d前患者于活动后再次出现上述症状，休息约5 min可缓解。为求进一步诊治就诊于我院门诊。行运动试验示：阳性，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4～V6导联ST段运动中、后动态改变（Ⅱ、Ⅲ、AVF导联ST段压低0.20～0.25 mV，V4～V6导联ST压低0.1～0.2 mV），门诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛”收入我科。患高血压15年，血压最高 160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平日口服尼群地平 10 mg，2 次/d，血压波动在 130～140/80～90 mm Hg，否认糖尿病病史，脑梗死病史5年，有磺胺类药物过敏史，吸烟史 20余年，每日30支左右，已戒烟10余年，饮酒史40余年，平均每天100 ml。

入科查体：T 36.2℃，P 66 次/min，R 18次/min，BP 143/78 mm Hg，神志清楚，查体合作，口唇无发绀，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率66次/min，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

患者入科后查心电图示（10月29日）：窦性心律，大致正常心电图。化验检查（10月29日）：肌钙蛋白T（cTnT）0.008 ng/ml（阴性），肌酸激酶（CK）126 IU/L，天门冬氨酸转氨酶（AST）20 IU/L，乳酸脱氢酶（LDH）147 IU/L，羟丁氨酸激酶（HBDH）126 IU/L，肌红蛋白（MB）70.2 ng/L，中性粒细胞（NEUT）47.1%。心脏彩超示（10月30日）：左房扩张，二、三尖瓣少量返流。胸片示（10月30日）：心肺隔未见明显异常。门控静脉心肌断层+PET/CT心肌代谢显像（11月3日）示：左室各壁心肌血流灌注、代谢未见异常。左室整体收缩功能正常，LVEF 64%，局部室壁运动未见异常。门控动态心肌显像：①运动负荷态左室心肌血流灌注未见异常；②左室收缩功能正常，运动负荷LVEF 62%。冠脉造影（11月5日）：LAD远段弥漫狭窄10%～20%，远端血流TIMI 3级；D2近段狭窄40%，远端TIMI 3级；LCX未见明显狭窄，远端血流TIMI 3级；RCA全程内膜不光滑，远端血流TIMI 3级；左心室造影，结果示LVEF 62.7%，左室室壁运动未见明显异常，左室收缩功能正常。经检查结果及图像（图1～8）可见患者冠状动脉无明显异常，病情可能与内皮功能障碍及冠脉微循环功能障碍有关。给予降压、扩冠、抗血小板、改善冠脉微循环、活血化瘀、稳定斑块及对症支持治疗，患者病情好转出院。出院诊断：心脏X综合征。

2 讨论

临床上20%～30%具有典型心绞痛症状的患者冠脉造影结果却提示无严重冠状动脉狭窄或阻塞。Kemp等于1973年将这种现象命名为X综合征（cardiac syndrome X，CSX）；Cannon等于1988年证实心脏X综合征患者的心绞痛症状可能与冠脉微血管异常引起的心肌缺血有关，故称作微血管性心绞痛（microvascular angina，MVA）。其发生机制可能与内皮细胞功能障碍、炎症反应、雌激素的缺乏及神经精神因素有关[1]。

心脏X综合征诊断标准包括[2]：①有典型劳累性心绞痛发作；②运动试验阳性（ST段缺血型压低≥0.1 mV）；③左室功能正常；④冠状动脉造影正常；⑤无冠状动脉痉挛依据并排除其他可引起缺血性心电图改变心脏病的临床综合征。在此标准中除心绞痛及冠状动脉造影正常外，主要强调患者要有心肌缺血的客观指标。

随着医学影像技术的飞速发展，其在心血管疾病中的应用越来越广泛。医学影像检查在心脏X综合征患者诊疗中占有不可或缺的重要地位，应用于心脏X综合征的影像检查方法包括X线冠状动脉造影、心脏超声、核素心血管显像、心血管 MR（cardiovascular MR，CMR）、心脏 CT 等。核素心肌灌注/代谢显像在临床上已广泛用于各类心脏疾病的诊断和评估。核素心肌灌注显像是目前公认的活体评估心肌血流灌注的标准，已应用于心脏X综合征的诊断及评估中[3]。心肌灌注负荷试验包括运动负荷和药物负荷两类，其基本原理都是为了突显正常和异常动脉血流储备间的差异，从而有效提高对正常与缺血心肌检出的敏感性和特异性，其诊断准确度在90%左右。PET心肌代谢显像技术是目前估计心肌存活的最可靠方法，可作为检测心肌活力方法的“金标准”。Osamichi等[3]发现，在PET心肌代谢显像中局限或弥漫性心肌F-FDG摄取增加可见于所有的心脏X综合征患者，且心肌FDG摄取量同微血管管腔面积呈明显负相关，而在SPECT心肌灌注负荷显像中心肌低灌注区仅见于71%的心脏X综合征患者。PET心肌代谢显像技术对评估心肌活力具有很高的准确性，且能够进行定量分析[4]。

本例患者虽为男性（本病女性多见），但有典型劳累型心绞痛的表现，且冠脉造影检查正常，运动试验检查有心肌缺血的表现，符合上述的诊断标准。本病例的特殊之处在于患者行PET/CT，门控动、静态心肌断层检查，更加准确反映心肌血流灌注的状况、冠脉微循环功能，进一步验证了我们的诊断。

心脏X综合征的治疗，目前没有一个公认有效的方法，各种治疗方案均在探索之中。药物治疗包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制（ACEI）、他汀类；非药物治疗心理干预措施（必要时可加用精神类药物）、认知行为疗法、增强型体外反搏疗法、神经刺激及星状神经节切除术。心脏X综合征预后目前尚存争议。一般认为心脏X综合征患者预后较好，其主要心血管事件的发生率与健康人群相仿。但也有报道[5]指出，有20%～30%的患者逐渐表现为心绞痛症状加重，这大大影响了患者生活质量。

对于心脏X综合征患者需要仔细评估，鉴别产生胸痛的原因，对症治疗，有的放矢，才能降低心血事件的风险。

图1 PET/CT代谢心肌显像（短轴、垂直长轴及水平长轴图像）

图2 PET/CT代谢心肌显像（靶心图）

图3 门控动态心肌断层（动态SPECT/CT心肌灌注显像 短轴、垂直长轴及水平长轴图像）

图4 门控动态心肌断层（动态SPECT/CT心肌灌注显像 靶心图）

图5 门控动态心肌断层（动态SPECT/CT心肌灌注显像 左心室容积曲线及心功能参数）

图6 门控静态心肌断层（静态SPECT/CT心肌灌注显像 短轴、垂直长轴及水平长轴图像）

图7 门控静态心肌断层（静态SPECT/CT心肌灌注显像 靶心图）

图8 门控静态心肌断层（静态SPECT/CT心肌灌注显像 左心室容积曲线及心功能参数）

［1］黄山，王大新.心脏X综合征的诊治进展.心血管病防治知识，2015，14：140-142.

［2］Kaski JC，Valenzuela Garcia LF.Therapeutic options for the man-agement of patients with cardiac syndrome X.Eur Heart J，2001，22：283-293.

［3］Osamichi S，Kouji K，Yoshimaro I，et al.Myocardial glucose metabolism assessed by positron emission tomography and thehistopathologic findings of microvessels in syndrome X.Circ J，2004，68：220-226.

［4］王海鹏，王翠艳，赵军玉，等.医学影像技术在心脏X综合征中的应用现状.国际医学放射学杂志，2015，38：326-330.

［5］Lanza GA，Crea F.Primary coronary microvascular dysfunction：clinical presentation， pathophysiology， and management.Circulation，2010，121：2317-2325.

The application of PET/CT in Cardiac syndrome X

Cardiac syndrome X；PET/CT

050051 河北省石家庄市，河北医科大学研究生院（马玉龙、李树仁）；河北医科大学附属河北省人民医院心脏一科（李树仁）

李树仁，E-mail：lsr64@126.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.024

R54

B

1672-5301（2016）08-0763-02

2016-02-18）