家庭康复指导在冠心病介入术后患者心功能训练中的应用价值

2016-09-11郭文娟刘春雪姚艳艳王鑫王锋

中国心血管病研究 2016年8期

郭文娟刘春雪姚艳艳王鑫王锋

郭文娟刘春雪姚艳艳王鑫王锋

目的探讨家庭康复指导在冠心病介入术后患者心功能训练中的应用价值。方法 2015年2～10月在解放军总医院诊治的冠心病介入术后患者84例，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各42例。对照组给予常规心功能训练护理，观察组在对照组护理的基础上由2名主管护师实施一对一的家庭康复指导，护理观察时间为12周，观察两组预后情况。结果护理后观察组的运动锻炼、人际间支持、营养、健康责任、自我实现、压力管理评分都明显高于对照组（P＜0.05）。观察组与对照组护理后的6 min步行试验距离分别为（395.44±89.13）m 和（356.90±81.35）m，都明显高于护理前的（332.45±45.98）m 和（334.10±60.39）m（P＜0.05），组内与组间对比差异明显（P＜0.05）。护理后观察组的心理、生理、社交与躯体化等生活质量评分明显低于对照组（P＜0.05）。护理期间观察组的非致死性心肌梗死、靶病变重建和全因死亡等主要不良心血管事件发生明显少于对照组（P＜0.05）。结论家庭康复指导在冠心病介入术后患者心功能训练中的应用能促进心功能的改善，有利于生活方式的转变和生活质量的提高，减少主要不良心血管事件的发生，值得推广应用。

家庭康复指导；冠状动脉疾病；介入治疗；心功能；生活质量

冠心病（冠状动脉性心脏病，CHD）是冠状动脉发生粥样硬化病变而引起血管腔狭窄、阻塞，造成心肌缺氧、缺血或坏死的心脏疾病，是全球关注的公共卫生问题之一。当前我国冠心病的发病率正在急剧升高，发病年龄年轻化，再住院率和病死率也一直比较高[1,2]。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是指经皮穿刺周围动脉、沿动脉向心脏方向送入球囊导管和（或）支架等器械，重建冠状动脉血流的治疗方法，能有效降低死亡率，促进患者心功能改善[3,4]。但是介入治疗很难阻止动脉粥样硬化的进程，无法从根本上抑制疾病的进展，为此对于介入术后的护理要求比较高[5]。当前欧洲心脏病学会强调患者和家属参与的自我护理管理是冠心病患者成功治疗的重要组成部分，同时也需要重在预防，这就要求护理服务必须从医院迈向社区，进入家庭[6]。而家庭医学认为家庭是健康观念、健康相关行为和情感支持的根本来源，家庭支持对患者的自我护理可以产生积极的影响[7,8]。不过我国家庭康复指导的研究刚刚起步，目前还没有形成完整的家庭康复指导框架，没有系统运用家庭康复指导方法对心血管疾病患者进行管理[9]。本研究具体探讨了家庭康复指导在冠心病介入术后患者心功能训练中的应用价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象采用非概率抽样法，选择2015年2～10月在我院心血管内科诊治的冠心病介入术后患者84例。纳入标准：年龄20～80岁，经冠脉造影证实冠脉存在一支或多支血管病变，符合冠心病的诊断标准；均经一次性植入支架，且介入治疗成功；已婚且家庭状况稳定良好；心功能（New York Heart Association，NYHA分级）Ⅰ～Ⅳ级；介入术后患者病情稳定，无意识障碍，具有正常的阅读和语言表达能力；患者知情同意本研究。排除标准：合并肝、肾等重要脏器疾病和肿瘤；中途因各种原因不愿继续参加者；有精神意识或学习障碍，理解和判断力下降者。根据随机数字表法分为观察组与对照组各42例，两组的性别、年龄、文化程度、体重指数、与子女同住情况、心功能分级等基线资料对比未见统计学差异（P>0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料对比（±s）

1.2 护理方法对照组：在出院时由主管护士制订相关的心功能训练计划，出院后由患者及家属实施计划，由主管护师每1个月电话跟踪随访1次。

观察组：在对照组护理的基础上由2名主管护师实施一对一的家庭康复指导，主管护师每周电话随访患者3次，随时进行微信联系，每1周家访患者1次，及时与患者及家属沟通并负责家庭康复指导。在家庭康复指导方案的内容制订中，与患者进行交谈，从生理、心理、社会等方面对患者进行全面评估，明确引起疾病的主要原因，确定健康教育诊断。家庭康复指导方案持续时间为12周，康复内容包括减少高危因素、合理用药、合理饮食、防止并发症、心理卫生教育等。具体家庭康复指导如下。第1周：询问患者介入术后适应情况，评估患者对介入术后健康生活方式的认知水平，评价出院后的病情状况，重点讲解所用药物的作用、用法及不良反应，指导患者根据治疗方案调整用药。第2周：针对认知偏差，实施个体化健康指导，在与患者交谈中有意识地运用动机谈话技术，指导性地帮助患者认识到自己的内心矛盾。第3周：营养指导强化，给予合理的饮食指导，指导家属对患者进行生活照顾。第4周：运动指导，重点指导患者适宜的运动方式、频率、持续时间及强度等，改变冠心病患者不宜进行体育锻炼的认识，缓解患者的不良情绪，树立正确的健康、求医观念。第5、6周：提高患者健康意识、家庭责任，如为其推荐相关健康栏目和书籍。第7、8周：帮助患者掌握压力管理技巧，针对其可能出现的焦虑等心理问题及时给予心理疏导。第9、10周：鼓励患者多与他人交流，参与正常社交活动，保持自信、积极、乐观的心态。第11、12周：协助患者树立长期生活目标，帮助其重新认识自我，提高对自身价值的认可。

1.3 观察指标

1.3.1 生活方式评定所有患者在护理后采用健康促进生活方式评定量表进行评定，包括运动锻炼、人际间支持、营养、健康责任、自我实现和压力管理等6个维度，量表采取Likert 4级评分法计分，分数越高表示健康促进生活方式越好。

1.3.2 心功能判定采用6 min步行试验判定心功能状况，要求患者在平直走廊里尽可能快地行走，测定6 min的步行距离，对护理前后进行评定。

1.3.3 主要不良心血管事件（MACE）所有患者随访6个月，观察与记录非致死性心肌梗死、靶病变重建和全因死亡等发生情况。其中靶病变重建是指支架两端存在5 mm内的血管病变而需要再次行经皮冠状动脉介入治疗；急性心肌梗死包括急性ST段抬高型和非抬高型心肌梗死；死亡包括心源性死亡和非心源性死亡。

1.3.4 生活质量评定采用明尼苏达心功能生活质量量表中文版在护理后进行评定，得分越高，生活质量越差。

所有调查表当场收回并检查、核对，调查有效回收率为100.0%。

1.4 统计学方法选择SPSS 13.00软件进行分析。计量数据用±s表示，对比采用独立样本t检验或者配对t检验；计数数据选择百分比表示，对比采用×列表的卡方χ2检验。P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 生活方式评分对比经过调查，护理后观察组的运动锻炼、人际间支持、营养、健康责任、自我实现、压力管理评分都明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.2 心功能状况对比观察组与对照组护理后的6 min步行试验距离分别为（395.44±89.13）m和（356.90±81.35）m，都明显高于护理前的（332.45±45.98）m 和（334.10±60.39）m（P＜0.05），同时护理后观察组的6 min步行试验距离明显高于对照组（P＜0.05）。见表 3。

表2 两组患者护理后生活方式评分对比（分，±s）

表3 两组患者护理前后6 min步行试验距离对比（±s，m）

2.3 生活质量评分对比经过护理后观察组患者的心理、生理、社交与躯体化等生活质量评分明显低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组护理后的生活质量评分对比（分，±s）

2.4 主要不良心血管事件对比护理期间观察组的非致死性心肌梗死、靶病变重建和全因死亡等主要不良心血管事件发生明显少于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组随访主要不良心血管事件对比［例数及百分率（%）］

3 讨论

冠心病为中老年人最常见的心血管疾病。介入治疗是冠心病的主要治疗方法，能达到血管再通、缓解症状的作用，也具有成功率高、恢复快、创伤小、安全等优点[10]。但是介入治疗对冠心病只能起到控制作用，很难达到治愈的水平。为此在冠心病的长期管理中，对患者进行健康教育、持续支持、保健咨询都是必要的措施[11]。

3.1 心功能的改善相关研究表明，冠心病患者经过住院治疗和护理，心功能可以稳定在一定水平，当其出院后在一定情况下可使病情再次加重入院[12]。家庭康复指导是将住院护理服务延续至家庭或社区，关注出院护理对居家康复和生存质量的影响，强调住院和出院护理计划的连续性和协调性[13]。并且家庭康复指导符合“生物-心理-社会”的新医学模式，主要根据患者自身活动能力和家庭条件，指导患者进行训练，有助于长期提高患者的疾病控制能力，对患者病情的稳定和预防具有重要作用[14]。本研究显示，观察组和对照组护理后的6 min步行试验距离分别为（395.44±89.13）m 和（356.90±81.35）m，都明显高于护理前的（332.45±45.98）m 和（334.10±60.39）m（P＜0.05），组内与组间对比差异明显（P＜0.05），表明应用家庭康复指导能促进冠心病介入术后患者心功能的改善。

3.2 生活方式的转变自我护理是一个认知和行为的过程。自我护理管理不仅指患者对治疗的依从，而且还强调对症状的识别、评估等，良好的自我护理可以降低患者的再住院率。家庭康复指导主要是帮助患者及其家属或照顾者提高自我护理和疾病管理的能力，主要包括心理情绪管理、饮食管理、药物管理、症状管理与识别、居家环境管理、康复管理等[15]。其有利于冠心病患者生活方式的重建，如限制烟酒，这可能与患者在随访期间多次接受医务人员的相关健康教育及照顾者在日常生活中获得的不良生活行为危害健康的信息有关。同时有专人长期负责患者的护理，保证了护理的专业性与连续性，提高了药物的正确使用率，有利于病情的观察和药物副作用的监测[16]。本研究显示，护理后观察组的运动锻炼、人际间支持、营养、健康责任、自我实现、压力管理评分都明显高于对照组（P＜0.05），表明应用家庭康复指导能促进冠心病介入术后患者自我护理能力的改善。

3.3 提高生活质量冠心病术后管理是一个连续、动态、长期、复杂的过程，需要患者及其家庭付出持续不懈的努力。家庭康复指导为随访提供了科学依据，保证了治疗的连续性，也提高了健康教育的有效性，体现了疾病管理的综合性和全面性，纠正了患者的不良生活方式，提高了患者的生活质量[17,18]。本研究也显示，护理后观察组的心理、生理、社交和躯体化等生活质量评分明显低于对照组（P＜0.05）。为此我们需要尽快建立以家庭为中心的冠心病康复/二级预防保健体系，对患者进行多途径、多形式的住院健康教育，建立专业化的冠心病康复/二级预防队伍，提高患者的生活质量。

3.4 减少主要不良心血管事件的发生冠心病介入术后护理需要最大限度减少心血管疾病对身心的不良影响，控制心脏症状，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块[17]。过去临床医务人员在对冠心病的诊治过程中往往只注重对疾病的治疗和护理，忽略了患者出院后的干预，导致预后主要不良心血管事件比较多[19]。家庭康复指导是对患者健康生活方式的一种主动的积极干预，主要是促进患者重视自我健康和介入术后的康复[20,21]。本研究显示，护理期间观察组的非致死性心肌梗死、靶病变重建和全因死亡等主要不良心血管事件发生明显少于对照组（P＜0.05），说明应用家庭康复指导能减少冠心病介入术后患者主要不良心血管事件的发生。

总之，家庭康复指导在冠心病介入术后患者心功能训练中的应用能促进心功能的改善，有利于生活方式的转变和生活质量的提高，减少主要不良心血管事件的发生，值得推广应用。

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The applying values analysis of family rehabilitation guidance in the heart function training for the coronary heart disease patients after interventional therapy

GUO Wen-juan＊，LIU Chun-xue，YAO Yan-yan，et al.＊Department of Cardiology，Second ICU，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

GUO Wen-juan，E-mail：qiuwenjuan0423@163.com

Objective To investigate the applying values of family rehabilitation guidance in the heart function training for the coronary heart disease patients after interventional therapy.Methods From February 2015 to October 2015 in our hospital，84 coronary heart disease patients after interventional therapy were selected and equally divided into observation group and control group based on the random number table，the control group was

conventional nursing training cardiac function，and the observation group was added family rehabilitation guidance by the two charge nurses based on the control group.The nursing observation times in the two groups were 12 weeks，and the prognosis in the two groups was observed.Results The interpersonal support，nutrition，health responsibility，self-fulfillment，stress management scores after care in the observation group were significantly higher than the control group（P＜0.05）.The 6 min walk distance after care in the observation group and control group were （395.44±89.13）m and （356.90±81.35）m that were significantly higher than before care of（332.45±45.98）m and （334.10±60.39）m in the two groups（P＜0.05），while compared between the two groups were significant difference（P＜0.05）.The psychological，physiological，social and somatization quality of life scores after care in the observation group were significantly lower than the control group （P＜0.05）.The nonfatal myocardial infarction，target lesion revascularization and all-cause mortality and other major adverse cardiovascular events incidences in the observation group during care were significantly less than the control group （P＜0.05）.Conclusion Family rehabilitation guidance for the coronary heart disease patients after interventional therapy can promote the improvement of cardiac function，it is conducive to change lifestyle and improve quality of life，it can reduce the occurrence of major adverse cardiovascular events that should be widely applied.

Family rehabilitation guidance；Coronary heart disease；Interventional therapy；Heart function；Quality of life

2014年度河北省重点课题（项目编号：ZD20140229）

100853 北京市，中国人民解放军总医院心血管内科第二监护室（郭文娟、刘春雪、姚艳艳、王鑫）；京东誉美肾病医院血液净化科（王锋）

郭文娟，E-mail：qiuwenjuan0423@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.08.006

R541.4

1672-5301（2016）08-0694-06

2016-02-24）