三尖瓣切开在婴儿室间隔缺损修补术中的应用及疗效分析

朱海龙 孙国成 顾春虎 彭岚刚 魏东明

临床研究

三尖瓣切开在婴儿室间隔缺损修补术中的应用及疗效分析

朱海龙 孙国成 顾春虎 彭岚刚 魏东明

目的 探讨三尖瓣切开在婴儿室间隔缺损修补术中的应用及其对术后并发症发生率的影响。方法 回顾性分析561例1岁以下室间隔缺损修补术，根据术中暴露情况判断是否需切开三尖瓣修补VSD，分为3组。A组：VSD暴露清楚，不需切开三尖瓣。B组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣。C组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣，但未实施切开。采集术后12个月的心电图和多普勒超声心动图资料，记录Ⅲ°房室传导阻滞及三尖瓣返流程度、VSD残余分流情况及左心室EF值，并进行分析比较。结果 主动脉阻断及体外循环时间、Ⅲ°房室传导阻滞发生率各组间比较未见统计学差异。A、B、C各组VSD残余分流分别为1.3%、1.7%、6.8%，三尖瓣返流发生率分别为7.0%、9.2%、25.0%，其中，C组明显高于A、B组，A、B组比较未见统计学差异。结论 必要的三尖瓣切开是安全的，可有效降低三尖瓣返流和VSD残余分流的发生率，但不增加术后Ⅲ°房室传导阻滞的发生率。随着手术患儿年龄降低，需实施三尖瓣切开的比例显著增加。

先天性心脏病；室间隔缺损；三尖瓣切开；三尖瓣返流

室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）是最常见先天性心脏病之一，占先天性心脏病的12%～20%，约占我国小儿先心病手术的40%[1]。体外循环下心内直视手术是目前婴儿VSD治疗的主要手段，远期疗效满意[2]，但仍存在VSD残余分流、Ⅲ°房室传导阻滞及三尖瓣返流等并发症，影响远期疗效。三尖瓣切开是婴儿VSD修补术中经常应用的方法，目的是充分暴露VSD，提高修复成功率。但是，三尖瓣切开与否对术后并发症的发生是否有影响，国内外文献较少报道。本研究对我院2010年6月至2015年6月561例1岁以下VSD修补术患儿临床资料进行总结，分析三尖瓣切开在该手术中的应用及临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例纳入标准及分组 年龄＜1岁，膜周、膜周流入道、膜周流出道型VSD，除房间隔缺损（卵圆孔未闭）、动脉导管未闭外，不合并其他复杂心脏畸形，VSD直径＞5 mm，需补片修补。根据术中VSD暴露情况判断是否需切开三尖瓣，分为3组。A组：VSD暴露清楚，不需切开三尖瓣。B组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣。C组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣，但未实施切开。

1.2 一般资料 全组共561例，男性315例，女性246 例，年龄 1～12（6.4±4.1） 个月，体重 2.1～9.6（5.6±3.1）kg。术前均有支气管肺炎、充血性心力衰竭及肺动脉高压等病史，均经多普勒超声心动图确诊，VSD 直径 5～14（8.7±4.2）mm，肺动脉压力 33～92 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）（见表 1）。其中单纯VSD 246例，其余均合并房间隔缺损和（或）动脉导管未闭。

表1 各组一般资料比较（±s）

表1 各组一般资料比较（±s）

注：A组：VSD暴露清楚，不需切开三尖瓣；B组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣；C组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣，但未实施切开。与A组比较，aP＜0.05

组别 例数 年龄（月）肺动脉压力（mm Hg）A 组 398 7.4±4.3 7.1±4.2 8.6±4.1 52±31 B 组 119 4.8±3.8a 5.2±4.3a 8.9±4.1 54±27 C 组 44 5.2±4.1a 5.4±4.5a 8.4±3.2 55±29体重（kg）VSD直径（mm）

1.3 手术方法 手术在全麻中低温体外循环下进行，经胸骨正中或右侧腋下切口进胸，鼻咽温降至28℃～32℃，阻断主动脉，经右心房切口暴露VSD。是否需切开三尖瓣，由手术医师根据暴露情况判断。判断标准为：VSD位于隔瓣后被腱索或瓣叶遮挡，常规牵拉三尖瓣难以完全显露VSD，即视为需切开三尖瓣。三尖瓣切开采取靠近隔前瓣交界放射状切开或沿瓣环环形切开两种方法。缺损均以戊二醛固定的自体心包修补，6/0 Prolene线连续缝合。切开的三尖瓣以7/0 Prolene线缝合修复。开放升主动脉前常规测试是否存在残余分流或三尖瓣返流。

1.4 资料收集 采集术后12个月的心电图和多普勒超声心动图资料，记录Ⅲ°房室传导阻滞、三尖瓣返流程度、VSD残余分流情况及左心室EF值。

1.5 统计学分析 应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间数值进行t检验，发生率进行χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

表2 各组体外循环时间和术后主要并发症比较［±s，例数及百分率（%）］

表2 各组体外循环时间和术后主要并发症比较［±s，例数及百分率（%）］

注：A组：VSD暴露清楚，不需切开三尖瓣；B组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣；C组：VSD暴露不清楚，需切开三尖瓣，但未实施切开。Ⅲ°A-VB：Ⅲ°房室传导阻滞；TVR：三尖瓣返流；LVEF：左心室射血分数。与 A 组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与 B 组比较，cP＜0.05。

组别 例数 阻闭时间（min） 转流时间（min） Ⅲ°A-VB 残余分流 TVR LVEF（%）A 组 398 36±24 54±16 1（0.3） 5（1.3） 28（7.0） 64±5 B 组 119 38±21 52±18 0（0.0） 2（1.7） 11（9.2） 62±6 C 组 44 39±22 57±15 0（0.0） 3（6.8）a 11（25.0）bc 61±4

2 结果

全组死亡2例，均与心脏及手术无关。主动脉阻断及体外循环时间、Ⅲ°房室传导阻滞发生率各组间比较未见统计学差异，VSD残余分流及三尖瓣返流发生率C组明显高于A、B组，A、B组间比较未见统计学差异（表2、3）。随着年龄降低，需三尖瓣切开比例逐渐提高，＜3个月和3～6个月组需三尖瓣切开比例无显著差异，而6～12个月组明显低于前两组（表4）。

表3 各组术后三尖瓣返流程度比较［例数及百分率（%）］

3 讨论

较大的VSD因易引起支气管肺炎、充血性心力衰竭及肺动脉高压，一般需婴儿期即手术治疗。体外循环下心内直视手术是目前婴儿VSD治疗的主要手段，远期疗效满意，但仍存在VSD残余分流、Ⅲ°房室传导阻滞及三尖瓣返流等并发症，影响远期疗效。如残余VSD存在持续左向右分流，加重心肺负荷，且易引起细菌性心内膜炎，长期三尖瓣返流可能导致房性心律失常，甚至右侧心力衰竭，是否再次手术往往因经济、心理、风险等因素而难以抉择。

表4 不同年龄段需切开三尖瓣以改善暴露的病例比较［例数及百分率（%）］

VSD的充分暴露有助于VSD的完美修补及降低相关并发症发生。三尖瓣隔瓣及其腱索是影响VSD暴露的主要因素，大部分经常规牵拉可获满意暴露，但部分患儿三尖瓣隔瓣发育较大，腱索纤细、繁多，严重影响VSD暴露修补。1962年Hudspeth等[3]首先报道沿三尖瓣环环形切开三尖瓣隔瓣以改善暴露；Idriss等[4]1992年报道采取靠近隔前瓣交界放射形切开三尖瓣隔瓣的方法修补VSD，均取得满意效果。这两种方法已被临床广泛应用。然而，三尖瓣切开与否是否影响修补术后并发症的发生却鲜见报道。

我们通过回顾性分析我院近5年修补VSD资料发现，由于良好的暴露，切开三尖瓣并不增加主动脉阻断和体外循环时间，也不增加Ⅲ°房室传导阻滞、VSD残余分流和三尖瓣返流的发生率。相反，如因暴露差过分牵拉三尖瓣，而不采取三尖瓣切开方法，会增加VSD残余分流和三尖瓣返流的发生率，这与文献报道一致[5-8]。另外，我们的结果显示，随着年龄增加，需实施三尖瓣切开的比例下降，特别是6个月龄以后。Bol-Raap等[5]对188例VSD修补术进行回顾性分析，也得出相似结论。这可能与随年龄增大，三尖瓣环扩大及腱索抗牵拉能力提高有关。

三尖瓣切开方式，目前大部分采取沿三尖瓣隔瓣瓣环环形切开和靠近隔前瓣交界放射形切开两种方法。两种方法的优劣本研究未做比较，文献亦无相关报道。但我们VSD残余分流和三尖瓣返流的发生率低于文献报道，可能与我们采取的三尖瓣切开方式更灵活有关。我们认为，如果三尖瓣隔瓣发育菲薄，且靠近隔前瓣处无重要腱索，采取靠近隔前瓣交界放射形切开方式较适宜，反之，则倾向于沿三尖瓣隔瓣瓣环环形切开。

［1］刘维永，易定华，主编.现代心脏外科治疗学.西安：世界图书出版公司，2011：545.

［2］李宗虓，刘晓程，何国伟，等.先天性多发性室间隔缺损的外科治疗.中国心血管病研究，2010，8：181.

［3］Hudspeth AS，Cordell AR，Meredith JH，et al.An improved transatrial approach to the closure of ventricular septal defects.J Thorac Cardiovasc Surg，1962，43：157-165.

［4］Idriss FS，Muster A，Paul M，et al.Ventricular septal defect with tricuspid pouch with and without transposition.J Thorac Cardiovasc Surg，1992，103：52-59.

［5］Bol-Raap G，Weerheim J，Kappetein AP，et al.Follow-up after surgical closure of congenital ventricular septal defect.Eur J Cardiothorac Surg，2003，24：511-515.

［6］Koshy S，Sumangala SG，Radha AS，et al.Tricuspid Valve Detachment for Transatrial Closure of Ventricular Septal Defects.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2002，10：314-317.

［7］Russell HM，Forsberg K，Backer CL，et al.Outcomes of Radial Incision of the Tricuspid Valve for Ventricular Septal Defect Closure.Ann Thorac Surg，2011，92：685-690.

［8］Gaynor JW，O′Brien JE，Rychik J，et al.Outcome following tricuspid valve detachment for ventricular septal defects closure.Eur J Cardiothorac Surg，2001，19：279－282.

Outcomes of tricuspid valve detachment for ventricular septal defect closure in infant

ZHU Hai-long，SUN Guo-cheng，GU Chun-hu，et al.Department of Cardiovascular Surgery，the Xijing Hospital of The Fourth Military Medical University，Xi′an 710032，China

Objective To investigate the outcomes of tricuspid valve detachment（TVD）for ventricular septal defect closure in infant，and evaluate the influence for postoperative complications.Methods 561 patients below one year old undergoing VSD closure between June 2010 and June 2015 were retrospectively reviewed.The use of TVD was at the surgeon′s discretion.Patients were divided into 3 groups.Group A:The visualization of VSD was satisfactory，and TVD was not necessary.Group B:The visualization of VSD was not satisfactory，and TVD was utilized.Group C:The visualization of VSD was not satisfactory,but TVD was not utilized.Postoperative Echocardiography and Electrocardiographic reports in 12th month were reviewed，recording the numbers of theⅢ°atrial ventricular block，residual defects and tricuspid regurgitation.Results The time of cardiopulmonary bypass and cross-clamp and the incidence of Ⅲ°atrial ventricular block had not difference between 3 groups.The residual defects（6.8%vs 1.3%vs 1.7%）and tricuspid regurgitation（25.0%vs 7.0%vs 9.2%）were increase in group C than group A and B.Conclusion If necessary，TVD is a safe，effective technique to improve visualization of VSD and is not associated with heart block，and may decrease the incidence of significant postoperative tricuspid regurgitation and residual defects.

Congenital heart disease；Ventricular septal defect；Tricuspid valve detachment；Tricuspid regurgitation

“十二五”国家科技支撑计划项目（项目编号：2011BAI11B22）

作者单位：710032 陕西省西安市，第四军医大学西京医院心血管外科

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.006

R654.2

A

1672-5301（2016）03-0211-03

2015-10-12）