老年慢性心力衰竭患者临床特点

戴文龙 周芸 郑虹 李菁 冯婷婷

老年慢性心力衰竭患者临床特点

戴文龙 周芸 郑虹 李菁 冯婷婷

作者单位：100029 北京市，首都医科大学附属北京安贞医院特需病房

目的 分析老年慢性心力衰竭患者的临床特征。方法 选择2010年7月至2014年12月确诊的老年慢性心衰住院患者78例,根据年龄分为普通老年组和高龄老年组。收集患者一般资料、入院后检查结果及药物治疗情况，包括年龄，有无心衰相关性疾病（高血压、糖尿病、冠心病、肾功能不全），入院时心率、血压，入院后血肌酐、电解质，胸部X线片有无肺淤血，超声心动图指标，住院期间血浆BNP水平变化及药物治疗情况（主要指β受体阻滞剂、ACEI或者ARB、强心剂、利尿剂等）。住院期间给予标准化抗心衰治疗并在出院前评估心功能，检测血浆BNP水平。结果 普通老年患者抗心衰治疗后心功能分级Ⅰ+Ⅱ级为26%，心功能Ⅲ级为63%，心功能Ⅳ级为11%；而高龄老年患者则分别为21%、60%和19%。出院时BNP水平高龄老年组为（267.7±106.2）pg/ml，普通老年组为（401.5±98.9）pg/ml，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论高龄老年患者抗心衰治疗后心功能分级及BNP水平高于普通老年患者。

老年患者；心力衰竭；脑钠肽

心力衰竭（heart failure）为临床上十分常见的病理表现，是各种心血管疾病导致心功能不全的一种综合征[1,2]。它是指在正常静脉血液回流情况下，由于心肌收缩力下降或者舒张功能障碍，使心排血量绝对或相对低于全身组织代谢的需要，从而引起血流动力学和神经-体液活动失常，一般临床上可出现动脉系统灌注不足、肺和（或）体循环淤血的各种症状与体征。就血流动力学而言，由于心脏舒张收缩功能障碍，使心腔压力高过正常（左室舒张末期压＞2.4 kPa，右室舒张末期压＞1.3 kPa）即为心力衰竭，也称心功能不全（cardiac insufficiency）。

心力衰竭一般是老年人多种疾病的终末表现。近年来，伴随着人口老龄化进程的加快和高血压病、冠心病等常见心血管疾病发病率的上升，心力衰竭的患病率和患病人数在我国人群中呈显著上升趋势[3]。据报道，心力衰竭的患病率在国外人群中为 1.5%～2.0%，≥65岁人群高达 6%～10%[4,5]。我国心力衰竭的患病率也已高达0.9%，而且老年人群的患病率则达1.3%[6]。一般老年人慢性心力衰竭早期临床表现多较隐匿或不典型，加上临床指征缺乏特异性，临床诊断缺乏客观性指标，被临床医师忽视或认识不足，有的老年人仅表现乏力、疲倦等非特异性症状，而导致误诊或漏诊。往往老年心力衰竭有多种疾病并存，导致诊断困难或误诊，而医生的临床经验成为诊断的主要依据。

近来在众多的神经内分泌因子研究中，脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）属于研究最多最广泛应用于临床监测的指标，具有较高的诊断特异度和灵敏度。很多国内外临床指南将其列为心衰的检测项目，其在心功能不全早期就有可能升高,并已经成为国际公认的诊断心功能不全的血浆标志物。本研究旨在分析老年慢性心力衰竭患者的临床特征，为临床减少误诊、漏诊提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年7月至2014年12月已经确诊的老年慢性心衰住院患者78例作为研究对象，按照年龄进行分组，60～79岁为普通老年组，≥80岁为高龄老年组。结合患者病史、临床症状、体征、胸部X线片及超声心动图等检查结果，明确诊断为慢性心功能不全。入选患者均符合2009年美国心脏学院/美国心脏病学会（ACC/AHA）有关成人慢性心力衰竭诊断治疗指南中关于心功能不全分级诊断的标准。Ⅰ级：体力活动不受限制，一般活动不引起心功能不全征象。Ⅱ级：体力活动轻度受限制，一般活动可引起乏力、心悸、呼吸困难等症状。Ⅲ级：体力活动明显受限制，轻度活动即引起上述征象。Ⅳ级：体力活动重度受限制，任何活动皆引起心功能不全征象，甚而休息时也有心悸、呼吸困难等症状。两组患者性别及年龄未见统计学差异。两组患者全部进行常规检查并排除以下疾病：恶性肿瘤、严重内分泌疾病、自身免疫疾病、急性脑血管疾病、严重的肝肾功能不全、1个月内行手术或有创操作、感染及代谢紊乱。每位患者均有知情权，向患者或其亲属告知病情和诊疗计划、方案，以及拟采取的诊疗方法的理由、存在的风险（包括诊疗措施的并发症，药物的毒、副作用等）、疾病的预后等。

1.2 研究方法 收集入选患者临床资料、入院后的检查结果及药物治疗情况，包括年龄，有无与心衰相关性疾病（高血压、糖尿病、冠心病），入院时的心率、血压，入院后的血肌酐、电解质，胸部X线片有无肺淤血，超声心动图指标，出院前的心功能、血浆BNP水平及住院期间的药物治疗等情况（主要指β受体阻滞剂、ACEI或者ARB、强心剂、利尿剂等）。肾功能、电解质应用罗氏cobas6000C501测定，BNP采用西门子Dimension RXL MAX全自动分析仪进行测定，超声心动仪型号为PHILIPS5500。

1.3 慢性心力衰竭的诊断标准 ①有基础心血管疾病；②有慢性心衰的相关症状；③至少具有1项或1项以上心血管异常的指标，其中包括病因学、心脏形态及心脏功能性指标［X线胸片和（或）心脏超声心动图和（或）心肌灌注扫描等］。

1.4 统计学方法 应用SPSS 16.0软件包进行统计分析。计数资料以例数和百分数表示，采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时一般资料比较 高龄老年组患者的BNP水平、心动过速和慢性阻塞性肺病比例明显高于普通老年组（P＜0.05）；而吸烟、饮酒、平均病程、高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病、房颤、左束支阻滞、房室传导阻滞比例两组比较未见统计学差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组患者住院期间用药、心功能分级及BNP水平 对住院期间药物治疗情况（主要指β受体阻滞剂、ACEI或者ARB、强心剂、利尿剂等）、出院前心功能评估、血浆中BNP水平进行分析，结果提示，ACEI和ARB使用比例、心功能分级和BNP水平两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

慢性心力衰竭是一种复杂的、临床中常见的、患病率高、致死率高的临床症候群，是各种心血管疾病发展的最后阶段，预后不容乐观。在当今社会随着人类心血管疾病发病率的日益增加，老年慢性心衰的治疗显得更加重要。慢性心衰是65岁以上患者最常见的出院诊断，也是老年人住院的最主要病因，每年因心衰住院的100万患者中，年龄65岁以上的患者多于80%，75岁以上患者占50%[7,8]。为了提高老年慢性心衰患者的生活质量，尽早识别老年慢性心衰的临床表现，掌握老年心衰特点，对及时诊断、及时治疗包括康复治疗至关重要。

表1 两组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

表1 两组患者一般情况比较［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 BNP（pg/ml） 吸烟 饮酒 平均病程（年） 高血压 冠心病 糖尿病老年组 45 1574.2±954.8 14（32） 5（11） 8 10（22） 11（25） 12（27）高龄老年组P值33 1987.3±1209.7 0.001 10（30）0.542 5（14）0.164 14 0.078 9（27）0.062 10（31）0.055 8（24）0.158组别 肾功能不全 脑血管病 慢性阻塞性肺病 房颤 左束支阻滞 房室传导阻滞 心动过速老年组 4（9） 3（7） 6（14） 5（11） 3（6） 1（3） 23（51）高龄老年组 4（12） 3（9） 7（21） 4（13） 2（7） 1（4） 21（65）P值 0.098 0.058 0.012 0.786 0.136 0.450 0.031

表2 治疗及转归［±s，例数及百分率（%）］

表2 治疗及转归［±s，例数及百分率（%）］

组别 例数 利尿剂 洋地黄类 硝酸酯类 ACEI ARB β受体阻滞剂 α受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂老年组 45 40（89） 38（85） 41（92） 28（62） 13（29） 25（56） 8（18） 39（86）高龄老年组 33 28（86） 29（87） 30（90） 18（54） 8（24） 16（47） 4（11） 28（84）P值 0.125 0.579 0.098 0.032 0.013 0.009 0.047 0.785组别 BNP（pg/ml） 平均住院日（d） 心功能Ⅰ+Ⅱ级 心功能Ⅲ级 心功能Ⅳ级 好转 恶化 死亡老年组 267.7±106.2 11 12（26） 28（63） 5（11） 35（77） 5（11） 5（11）高龄老年组 401.5±98.9 17 7（21） 20（60） 6（19） 24（72） 5（14） 4（12）P值 0.012 0.004 0.032 0.098 0.011 0.168 0.095 0.231

对绝大多数老年患者来说，心衰症状和体征常同时存在，并有心肌能量不足及生化调节机能紊乱等。现在多数人认为，慢性心力衰竭是经过休息，限钠饮食，应用洋地黄、利尿剂、扩血管药物治疗，仍不能满意控制的心衰，也称难治性心衰。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更为重要的是防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的病死率和住院率。心肌重塑是心力衰竭的重要标志，涉及心肌细胞缺失、肥大、间质纤维化等。心力衰竭最重要的病理生理变化表现为神经体液系统的变化，包括肾素-血管紧张素系统、交感-肾上腺系统、内皮素系统等。激活神经体液系统和氧自由基的形成最终导致转录因子家族的激活，从而造成心室重塑。近10多年来，通过大规模多中心临床试验发现，在应用抗心力衰竭药物的基础上加用神经内分泌拮抗剂，不仅可以减轻慢性心力衰竭患者的症状，提高运动耐量，还可以显著逆转心肌重塑，改善生存率[9]。

本组患者是住院病例,病情重、心功能差，所以利尿剂、洋地黄制剂、硝酸酯制剂等传统药物仍然是主要的治疗药物。然而ACEI和β受体阻滞剂的应用并未达到一些临床试验或指南[10]所推荐的程度。原因可能有：老年患者临床情况复杂，如并存高血压、糖尿病等的比例较大，且高血压、糖尿病、脑血管病、肾功能不全、心房颤动、左束支阻滞等有逐年增长的趋势，也可能对ACEI、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂等的使用频率和药物剂量产生影响。另外，老年人各个脏器的组织结构和功能一般会发生生理性退行性改变，可能影响药物的吸收、分布、代谢和排泄，对药物不良反应可能更为敏感。

BNP是1988年由日本学者从猪脑内分离纯化而来，主要由心室肌细胞合成和分泌，主要作用是利钠利尿、扩张血管从而减轻心脏负荷，而且还具有抑制心肌纤维化及血管平滑肌增生的作用，能够延缓心衰的进展。许多研究证实，BNP在心衰的发生、发展过程中都具有重要的作用。BNP是心衰诊断鉴别的一项敏感、特异性指标，且随着BNP水平的升高，心功能不全的严重程度也相应会增加。血浆BNP检测可作为评估CHF的预后和危险分层的重要标志物，为心力衰竭的危险分层提供极有价值的信息，BNP水平越高，其预后越差，BNP的水平客观地反映了心衰的预后。有研究显示，患者住院期间经过标准化抗心衰治疗后的BNP值更能够反映患者出院后的病死率及再住院率。住院期间BNP降低不明显的患者出院后各种并发症患病的可能性更高[11]。Benencourt等[12]对CHF患者出院后的预后进行估测，发现BNP水平增高与失代偿性CHF患者1个月和6个月的再次入院率和病死率明显相关。年龄对BNP有明显影响，即年龄越大BNP浓度越高[13]。本研究显示，高龄老年患者经抗心衰治疗后心功能分级及BNP水平高于普通老年患者，与以往的研究相符合。

老年心衰患者应给予多元化及个性化的治疗手段。目前虽然有各种心脏病治疗的指南，但并不完全适合老年人，应根据心衰的发生发展机制，从早期预防、阻断疾病发展链两个阶段进行早期有效干预。一是针对心衰的高发危险人群，包括患有高血压、冠心病、糖尿病等，但尚无心脏结构或功能异常，也没有心衰症状或体征者，积极给予控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒；对于有血管粥样硬化疾病、糖尿病和（或）高血压患者，可应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂[14]，预防或减缓心衰的发生。

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Clinical characteristics of chronic heart failure in the elderly

DAI Wen-long，ZHOU Yun，ZHENG Hong，et al.VIP Department of Cardiovascular Medicine，Affiliated Beijing Anzhen Hosptal of Capital Medical University，Beijing 100029，China

Objective To investigate the characteristics of chronic heart failure in the elderly.Methods Select 78 elderly cases，all data were taken from the hospitalized chronic heart failure cases from July 2010 to December 2014，and divide into 2 groups according the ages:elderly group and oldest elderly group.The following general information were collected，which including test results and drug treatment，age，with or without heart failure correlation disease（high blood pressure，diabetes，coronary heart disease，renal insufficiency），hospitalized heart rate，blood pressure，serum creatinine，electrolyte，chest radiograph with or without pulmonary congestion，ultrasonic cardiogram index，blood plasma BNP level before discharge and drug treatment in hospital（mainly refers to the beta blockers，ACEI or ARB，cardiac，diuretics，etc.）.While in hospital，patients were given standard anti-heart failure treatment and blood plasma BNP（brain natriuretic peptide）level was measured before leaving hospital（P＜0.05）.Results After standard anti-heart failure treatment before discharge the percentage of Cardiac function grade one plus two，three and four classification were 26%，63%and 11%respectively in elderly group，corresponding 21%，60%and 19%in oldest elderly group（P＜0.05）.BNP level were （267.7±106.2）pg/ml and（401.5±98.9）pg/ml in two groups（P＜0.05）.Conclusion Classification Cardiac function grade and BNP level in oldest elderly group is higher than elderly group after anti-heart failure treatment.

Elderly men；Heart failure；BNP

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.019

R541.6

A

1672-5301（2016）03-0258-04

2015-10-26）