高龄急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗患者近期死亡的预测因素

郭晓碧 王芳 陈扬达

高龄急性冠状动脉综合征经皮冠状动脉介入治疗患者近期死亡的预测因素

郭晓碧 王芳 陈扬达

目的 探讨急性冠脉综合征（ACS）行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者近期死亡的预测因素。方法 采用前瞻性队列研究的方法，对408例行PCI的患者（ACS-PCI）进行登记。患者平均年龄71岁，记录患者体检和生化指标基线特征、合并症、治疗和干预方法；随访30 d，记录发生的心血管事件。研究终点：全因死亡。应用二项Logistic回归向后逐步删除法：似然比统计量（backward∶likelihood Ratio）分析进行纳入研究的参数作多因素回归分析，得出ACS-PCI患者死亡的独立危险因素。结果 对于ST段抬高心肌梗死（STEMI）PCI患者，高龄（平均年龄 75岁）、高的泵功能分级、使用主动脉球囊反搏（IABP）（OR：1.1、2.9、10.4；P值：0.001、＜0.01、＜0.01）是其短期全因死亡的独立危险因素。对于NSTEACS-PCI患者，高龄（80岁以上）、合并糖尿病、高的泵功能分级（3级以上）及入院时存在肾功能不全（OR：6.6、4.3、3.4，5.6；P 值：0.002、0.019、＜0.01、0.003）是其短期全因死亡的独立危险因素。结论 对于高龄ACS-PCI患者，3级以上泵功能、使用IABP、合并糖尿病、入院时肾功能不全是死亡的独立预测因素。对于这些患者应仔细评估PCI治疗的获益和风险，慎重选择治疗策略。

急性冠脉综合征；经皮冠状动脉介入治疗；危险因素

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠状动脉疾病中严重的类型，是由动脉粥样硬化斑块破裂所致的急性临床事件[1]。经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）是ACS患者，尤其是ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和非ST段抬高型ACS（non-ST-segment elevation ACS，NSTE-ACS）的重要治疗手段之一。但是即使应用该治疗，部分患者仍预后不良，而且影响因素是多方面的、复杂的，有必要对ACS-PCI患者进行多因素回归分析，针对不同患病特征，寻找造成患者不良预后的因素，尽可能避免这些因素的作用，从而减少不良事件，尤其是死亡的发生。以下就我院对部分ACS-PCI患者进行的针对住院30 d内全因死亡的多因素Logistic回归作如下分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用前瞻性队列研究的方法对2006年1月至2011年1月入住本院心血管内科的408例行PCI的ACS患者（ACS-PCI）进行登记，并纳入统计，其中STEMI 185例、NSTE-ACS 223例，男性255例、女性153例，平均年龄（71±9）岁。并获患者口头知情同意，并于登记表记录。

1.2 入选标准 ⑴诊断为ST段抬高心肌梗死的患者：典型或非典型胸痛伴有下列指标之一：①心电图至少2个相邻导联ST段持续抬高≥0.1 mV，或出现Q波，或新发生左束支传导阻滞；②心肌损伤标志物升高［肌钙蛋白T≥0.1μg/L和（或）肌酸磷酸同工酶高于正常上限2倍］并动态改变。⑵诊断为非ST段抬高型急性冠脉综合征的患者：典型或非典型胸痛伴有下列指标之一：①典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段下移≥0.1 mV，或T波倒置≥0.2 mV）；②心肌损伤标志物升高［肌钙蛋白T≥0.1μg/L和（或）肌酸磷酸同工酶高于正常上限2倍］。

1.3 研究方法 入选的ACS患者进行病史询问、体查；入院即刻行常规12导联心电图（必要时行18导联心电图）；入院即查生化指标如血常规、血糖、肝功能8项、血清肌酐、血尿酸、D-二聚体、肌钙蛋白T、肌酸磷酸激酶同工酶、脑利尿钠肽前体（NT-ProBNP）水平，血脂及空腹血糖24 h内完成。录入表格数据包括姓名、年龄、性别、住院号、合并疾病（高血压、中风、糖尿病、陈旧心肌梗死、房颤），入院时心率、收缩压、舒张压，30 d内最高Killip泵功能分级（泵功能分级）；ACS分类：ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTEACS）；冠脉病变数目及部位；入院24 h并发症：心力衰竭（需静脉用药抢救）、肺部感染、休克、猝死；介入治疗方式：直接PCI、择期PCI；应用药物的名称及剂量；是否应用IABP治疗；是否有出血事件、需要输血；冠脉介入术后再发事件：胸痛、心力衰竭、心源性休克、再发心肌梗死、影响血流动力学的心律失常及猝死；再血管化治疗及入院的生化检验数据。对所有患者随访30 d，终点事件为任何原因死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析。正态分布的连续变量以±s表示，非正态分布的连续变量以中位数表示，非连续变量以频数或百分比表示。比较两组不同预后患者的基线特征时，计量数据比较采用方差分析，计数资料比较用卡方检验，有统计学意义的差异变量为死亡的非独立危险因素。应用二项Logistic回归向后逐步删除法：似然比统计量（backward∶likelihood Ratio）分析法对纳入的变量（年龄，性别，高血压，糖尿病，入院时心率、收缩压、舒张压，泵功能分级，冠脉病变支数，直接PCI，LDL-C，入院肾功能不全，入院 NT-ProBNP，入院贫血、出血，入院24 h休克、肺部感染、心衰，IABP）多因素回归分析，有统计学意义的差异变量为死亡的独立危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义，列出比数比值（OR），并列出95%可信区间。

2 结果

2.1 患者接受的各种治疗比例 直接PCI 70.8%，阿司匹林64.0%，氯吡格雷91.7%，替罗非班82.6%，β受体阻滞剂85.0%，他汀类药物88.5%，低分子肝素86.6%，血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂81.6%，钙离子拮抗剂30.9%，利尿剂49.2%。

2.3 STEMI患者死亡和存活两种预后各影响因素的单因素分析 在纳入调查的STEMI-PCI病例中，死亡患者相对存活患者年龄大，年龄80岁以上高龄患者PCI死亡率是非高龄患者的3.6倍。另外，死亡组患者入院心率相对较快，血压相对低；泵功能分级在3级以上的占67.5%，明显高于存活组的15.2%；同时，死亡组入院即存在肾功能不全、贫血、高的NT-ProBNP、出血、入院24 h休克、肺部感染、心衰，以及相对高的IABP使用率。这些因素为STEMI-PCI患者短期全因死亡的非独立危险因素。见表1。

2.3 185例STEMI-PCI患者全因死亡影响因素Logistic回归分析 应用Logistic回归分析，排除各因素的相互作用后发现，年龄尤其是高龄、高的泵功能分级、IABP使用是STEMI-PCI患者短期全因死亡的独立危险因素，见表2。

表1 STEMI患者死亡和存活两种预后各影响因素的单因素分析［±s，例数及百分率（%）］

表1 STEMI患者死亡和存活两种预后各影响因素的单因素分析［±s，例数及百分率（%）］

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；NT-proBNP：脑利尿钠肽前体；IABP：主动脉球囊反搏

年龄（岁） 高龄（≥80岁） ＜80岁 高血压存活组 145 75±9 9（40.9） 136（83.4） 89（61.4）死亡组 40 66±9 13（59.1） 27（16.6） 31（77.5）P值 0.209 ＜0.01 ＜0.01 0.059组别 例数 男性 女性92（63.4） 53（36.6）21（52.5） 19（47.5）组别 糖尿病 入院心率（次/min）入院收缩压（mm Hg）入院舒张压（mm Hg）泵功能分级1/2/3/4级 泵功能级别存活组 44（30.3） 82±16 128±24 74±14 67（46.2）/56（38.6）/14（9.7）/8（5.5） 1.7±0.8死亡组 12（40.0） 89±23 116±36 69±19 3（7.5）/10（25.0）/4（10.0）/23（57.5） 3.2±1.1 P值 0.966 0.021 0.010 0.071 ＜0.01 ＜0.01组别 冠脉病变支数 直接PCI LDL-C（mmol/L） 入院肾功能不全 入院血清肌酐（μmol/L） 入院NT-ProBNP存活组 13（9.0）/31（21.4）/78（53.8）/23（15.7） 108（74.5） 3.2±1.1 27（18.6） 107.8±45.4 2004.4±4416.6死亡组 3（7.5）/8（20.0）/20（50.0）/9（22.5） 33（82.5） 3.1±1.0 19（47.5） 140.5±48.4 4995.7±8251.7 P值 0.804 0.292 0.478 ＜0.001 ＜0.001 0.003组别 入院贫血 出血 入院24 h休克 入院24 h肺部感染 入院24 h心衰 IABP存活组 11（7.6） 24（16.6） 5（3.4） 5（3.4） 10（25.0） 6（4.1）死亡组 10（25.0） 13（32.5） 32（80.0） 8（20.0） 14（35.0） 7（17.5）P值 0.002 0.026 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.003

表2 185例STEMI-PCI患者全因死亡影响因素Logistic回归分析

2.4 223例NSTE-ACS患者死亡和存活两种预后各影响因素的单因素分析 在纳入调查的NSTEACS-PCI病例中，年龄大尤其是高龄（超过80岁）、糖尿病、高的泵功能分级、多支病变及左主干病变、相对低的LDL-C水平、入院即存在肾功能不全、入院时高的NT-ProBNP、贫血、出血发生率、入院24 h休克、肺部感染、心衰以及相对高的IABP使用率在死亡患者比存活患者高，并且差异有统计学意义。这些因素为NSTE-ACS-PCI患者短期全因死亡的非独立危险因素。见表3。

表3 223例NSTE-ACS两种预后患者各影响因素的单因素分析［±s，例数及百分率（%）］

表3 223例NSTE-ACS两种预后患者各影响因素的单因素分析［±s，例数及百分率（%）］

注：PCI：经皮冠状动脉介入治疗；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；NT-proBNP：脑利尿钠肽前体；IABP：主动脉球囊反搏

年龄（岁） 高龄（≥80岁） ＜80岁 高血压存活组 189 69±9 25（64.1） 164（89.1） 139（73.5）死亡组 34 75±9 14（35.9） 20（10.9） 23（67.6）P值 0.157 0.002 ＜0.01 0.478组别 例数 男性 女性124（65.6） 65（34.3）18（52.9） 16（47.1）组别 糖尿病 入院心率（次/分）入院收缩压（mm Hg）入院舒张压（mm Hg）泵功能分级1/2/3/4级 泵功能级别存活组 41（21.7） 80±17 131±25 79±25 65（34.4）/77（40.7）/31（16.4）/16（8.5） 2.0±0.9死亡组 14（41.2） 85±22 122±28 69±13 1（2.9）/6（17.6）/11（32.4）/16（47.1） 3.0±0.9 P值 0.015 0.176 0.079 0.222 ＜0.01 ＜0.01组别 冠脉病变支数 直接PCI LDL-C（mmol/L） 入院肾功能不全 入院血清肌酐（μmol/L） 入院NT-ProBNP存活组 11（5.8）/46（24.3）/107（56.6）/25（13.2） 125（67.1） 3.4±1.1 31（16.4） 117.5±76.6 2328.3±4680.8死亡组 2（5.9）/6（17.6）/19（55.9）/7（20.6） 23（67.6） 3.0±1.1 19（55.9） 140.2±51.0 7175.8±9926.6 P值 0.001 0.864 0.046 0.000 0.089 0.000组别 入院贫血 出血 入院24 h休克 入院24 h肺部感染 入院24 h心衰 IABP存活组 22（11.6） 25（13.2） 4（2.1） 41（21.7） 25（13.2） 11（5.8）死亡组 9（26.5） 11（32.4） 3（8.8） 17（50.0） 14（41.2） 6（17.6）P值 0.021 0.005 0.039 0.001 ＜0.01 0.017

2.5 223例NSTEMI-PCI患者全因死亡影响因素Logistic回归分析 Logistic回归分析，排除各因素的相互作用后发现，高龄、合并糖尿病、高的泵功能分级及入院时存在肾功能不全是NSTE-ACS-PCI患者短期全因死亡的独立危险因素，见表4。

表4 223例NSTE-ACS-PCI患者全因死亡影响因素Logistic回归分析

3 讨论

ACS患者的PCI治疗，尤其是STEMI患者的直接PCI治疗疗效已被众多试验肯定，因此为国内外指南推荐。但是，该治疗是否适合所有患者，以及哪些是ACS-PCI患者的高危预测因素仍存在争议或未明朗情况。随机对照研究，往往多是单因素研究，即使对一些因素进行了分层随机也很难全面涵括和反映治疗的真实情况，同时也往往把高龄、肝肾功能不全、合并症多的患者排除在外。随着社会老年化，更多的患者是老年甚至是高龄，这些患者往往合并症多，一般状况差，因此，随机对照试验的结论应该推广到该人群，需要对多因素进行回归分析，筛查真实治疗ACS-PCI患者的高危预测因素，寻找对这些患者的合适治疗策略。

本研究对入选病例研究发现，对于STEMI-PCI患者，Logistic回归分析表明，高龄、泵功能差及IABP的使用是该组患者死亡的独立预测因素。观察该组患者发现，死亡患者平均年龄达到75岁，80岁以上（老老年组）患者的死亡率是非老老年组患者的3.6倍，3级以上泵功能的患者占67.5%，远高于存活组的15.2%；同时，这些患者入院时即存在肾功能不全、贫血、高的NT-ProBNP、肺部感染、休克、心衰（非独立危险因素）的比例也高于存活组，并且差异有统计学意义。因此，如果是75岁以上高龄患者，泵功能3级以上，存在非独立危险因素之一，即使应用了IABP以试图改善泵功能，PCI治疗也可能不会降低死亡率。

对于NSTE-ACS-PCI患者，Logistic回归筛出高龄、合并糖尿病、高的泵功能分级及入院时存在肾功能不全是NSTEMI-PCI患者短期全因死亡的独立危险因素。观察患者其他研究因素，发现死亡患者平均年龄达到75岁，80岁以上（老老年组）患者的死亡相对风险是非老老年组患者的6.6倍，同时合并糖尿病、高的泵功能分级、多支病变及左主干病变、相对低的LDL-C水平、入院即存在肾功能不全、入院时高的NT-ProBNP、入院时贫血、出血发生率相对高，入院存在休克、肺部感染、心衰及相对高的IABP使用率（非独立危险因素），死亡组患者与存活组比较差异有统计学意义。因此，＞80岁，3级以上泵功能，合并糖尿病、肾功能不全，一旦再合并其他非独立危险因素，NSTEMI患者行PCI依然有很高的死亡率。

以往研究已表明，使PCI相关死亡风险增加的因素包括老年，合并糖尿病、慢性肾病、充血性心衰，多支病变，高风险病变，在STEMI、紧急、心源性休克情况下行PCI[1-5]，合并肾功能不全、终末期肾病[6]。国内有针对患者年龄的单因素研究也发现，年龄＞75岁的ACS患者，院内MACCE（全因死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或再次血运重建的复合终点）发生率明显高于其他各组，以院内死亡为主[7]。另外，慢性肾脏病在急性冠脉综合征接受介入治疗的患者中患病率高[8]。本研究筛出的ACS-PCI死亡危险因素包括高龄、高的泵功能分级、合并糖尿病、入院肾功能不全，结果与之相近。

IABP作为血流动力学不稳定的PCI患者辅助治疗被广泛应用[9,10]。一项单中心研究显示，高危PCI患者常规预防性使用IABP，与复苏时再使用比较，死亡率更低、合并症更少[11,12]。而在仅有的一项高危PCI患者的随机对照试验中，常规使用与临时应用IABP相比，主要终点及主要二级终点无差异，出血和入路部位并发症发生率更高，主要操作并发症较低[13]。在一项STEMI患者应用IABP的荟萃分析则显示，该治疗并不能改善预后[14]。另一项急性心肌梗死合并心源性休克的回顾性分析显示，其死亡风险在溶栓前为 29%，溶栓时为18%，直接PCI时还增加6%死亡风险。因此，在ESCSTEMI指南中也指出，尽管这项技术在临床上普遍使用，但关于IABP使用于心源性休克仍存在某些相互矛盾的证据，难于完成随机对照试验证实其有效性。

本研究中也提示，在高龄组群的PCI患者中，IABP分别为STEMI和NSTEMI患者死亡的独立和非独立危险因素，即对于75岁以上高龄患者，泵功能3级以上，存在上面提及的非独立危险因素，即使应用IABP以试图改善泵功能，但并不能降低死亡率。

综上所述，对于高龄ACS-PCI患者，3级以上泵功能、使用IABP、合并糖尿病、入院时肾功能不全是死亡的独立预测因素。对于这些患者应仔细评估PCI治疗的获益和风险，慎重选择治疗策略。

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The predictor of death in short-period for elderly acute coronary syndrome patients undergoing PCI

GUO Xiao-bi＊，WANG Fang，CHEN Yang-da.＊Department of Cardiology，Guangzhou Red Cross Hospital，Guangzhou Red Cross Hospital Affiliated to Medical College of Jinan University，Guangzhou 510220，China

GUO Xiao-bi，E-mail：13622248996@139.com

Objective We were going to research the predictor of short-term death for acute coronary syndrome patients undergoing PCI（ACS-PCI）in real world therapy.Methods The prospective cohort study was used in this research.408 ACS-PCI patients whose mean age were 71 years old，and they were followed up for 30 days.The effects of 19 risk factors［age，sex，hypertension，diabetes，baseline state within 24 hours：heart rate，systolic blood pressure（SBP），diastolic blood pressure（DBP），renal dysfunction，NT-Pro-BNP，LDL-C concentration，anaemia，shock，pulmonary infection，signs of heart failure，hemorrhage，NYHA functional classification within follow up period，number of diseased coronary arteries，Facilitated PCI，The placement of an intra-aortic balloon pump（IABP）］on all cause death were analyzed by logistic Regression model.Results For STEMI-PCI patients，logistic Regression showed that，elder（mean age was 75 years old），high Killip classification（mean classification：3.2±1.1）and placement of IABP were independent predict factors of short-term all cause death（OR：1.1，2.9，10.4，P Value：0.001，P＜0.01，＜0.01）.For NSTEMI-PCI patients，logistic Regression showed that，elder（above 80 years old），complicating with diabetes，high Killip classification （mean classification：3.0±0.9）and renal dysfunction at admission were independent predict factors of all cause death （OR：6.6，4.3，3.4，5.6，P Value：0.002，0.019，P＜0.01，0.003）.Conclusion For elderly ACS-PCI patients，the age,above Killip classification three，placement of IABP，combining with diabetes and renal dysfunction pre-therapy were independent pre－dict factor of all cause death.For these patients，we should carefully evaluate the benefits and risks of PCI treatment，and carefully select the treatment strategy.

Acute coronary syndrome；Percutaneous coronary intervention；Risk factor

广东省科技计划项目（项目编号：粤科规财字［2015］110号）

作者单位：510220 广东省广州市，广州市红十字会医院，暨南大学医学院附属广州红十字会医院心内科（郭晓碧）；深圳北大人民医院心内科（王芳）；暨南大学医学院在读硕士研究生（陈扬达）

郭晓碧，E-mail：13622248996@139.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2016.03.014

R543.3

A

1672-5301（2016）03-0237-05

2015-11-14）