中枢性低通气综合征致肺动脉高压一例

卢蓉 尚小珂 张刚成

病例讨论

中枢性低通气综合征致肺动脉高压一例

卢蓉 尚小珂 张刚成

低通气综合征； 肺动脉高压

1 病例资料

患者男性，12岁，身高134 cm，体重22 kg，因“活动后气促4年，加重伴双下肢水肿半月”入院。患者4年前无明显诱因出现活动后喘气、心慌，伴四肢乏力，外院诊断为中枢性低通气综合征、肺高血压，给予强心、利尿等处理后好转，出院后未行靶向药物治疗。半月前患者体力进一步下降，慢步行走100米即出现气促不适，伴有双下肢轻度水肿，夜间喜高卧位休息。为求进一步治疗至我院。入院查体：T 36.5℃，R 29 bpm，P 101 bpm。四肢血压：左上124/79 mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa），左下149/99 mm Hg，右上114/84 mm Hg，右下146/92 mm Hg。四肢SPO2：左上92%，左下89%，右上88%，右下87%。呼吸急促，口唇可见轻度发绀，无杵状指（趾）。咽无充血，颈软，颈静脉无充盈，甲状腺未触及，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区隆起，心界稍大，HR 101 bpm，律齐，A2

入院后完善相关辅助检查，RBC 7.133×1012/L；Hb 166.6 g/L；NT-proBNP 2957.0 pg/ml；余肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能等均正常，D-D二聚体正常。心脏彩超示：右心明显扩大、右室壁增厚，主肺动脉及其分支增宽，三尖瓣重度返流，肺动脉高压（重度），右室收缩功能减低，LV 3.0/2.0 cm，RA 5.6 cm，RV 5.1 cm，MPA 3.7 cm，右房侧可见重度返流信号，反流速度5.9 m/s，压差138 mm Hg，估测肺动脉压力151 mm Hg。头颅CT未见异常，肌电图检查未见异常。入院时血气分析示：pH 7.37，PCO245 mm Hg，PO276 mm Hg。入院当天23:00左右，患者熟睡时经皮氧饱和度突然降至55%，观察患者呼吸频率及幅度未见明显改变。急查血气示：pH 7.35，PCO2107 mm Hg，PO254 mm Hg。立即唤醒患者，经皮氧饱和度逐步升至88%。此后反复多次，决定行无创呼吸机辅助治疗。夜间持续经皮双水平无创正压BIPAP通气，自主定时模式（S/T），吸气压为12 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），呼气压为 5 cm H2O。治疗4 h后复查血气示：pH 7.42，PCO273 mm Hg，PO268 mm Hg。CO2较前明显改善。入院后给予持续无创呼吸机辅助，强心、利尿等基础治疗，口服波生坦靶向降肺动脉压力等（31.25 mg，bid），3 d后患者症状明显好转，水肿消退。患者心脏彩超提示三尖瓣重度返流，估测肺动脉压力明显升高。入院第4天在局麻下行右心导管术，结果如表1。入院第5天办理出院，出院前复查血气：pH 7.43，PCO252 mm Hg，PO271 mm Hg。

2 讨论

表1 右心导管检查结果

先天性中枢性低通气综合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS）是 1970 年 Mellin 等[1]首次命名并报道。经不完全统计，国际上相关病例报道300多例[2]。但经检索没有关于CCHS与肺动脉高压的相关报道。2004年广州市儿童医院报道了国内首例临床诊断CCHS患儿[3]。CCHS可发生在任何年龄，90%于新生儿期发病，发病率在美国约为1/200 000个活产儿[4]。目前研究表明CCHS呈常染色体显性遗传，位于4p12的PHOX2B基因突变被认为是CCHS的遗传基础[5]。PHOX2B基因检测可作为确诊CCHS的手段。该病具有家族发病倾向，有报道双胞胎姐妹及亲兄妹同时患有CCHS，甚至发现幼时确诊为CCHS的女性其子女为CCHS[6]。结合本例患者临床症状及追问病史，患者双胞胎哥哥2年前因“呼吸急促”在我院住院治疗，住院期间行右心导管检查提示：肺动脉压力为56/24（34）mm Hg，住院期间呼吸症状与其弟弟相似，入院予以相关治疗好转后出院，出院后未再行积极治疗，后因故死亡。因此我们高度怀疑患者是由中枢性低通气综合征这种遗传性疾病导致的肺动脉高压，且患者已在外院诊断为中枢性低通气综合征，遗憾的是我们没有得到患者基因诊断的资料。

CCHS患者的典型表现是清醒时有充足的通气，但睡眠状态下肺泡通气不足，出现低氧和CO2潴留，而对此变化没有做出增加呼吸频率和幅度的反馈。如不予治疗，CCHS可因长期肺泡低通气、缺氧造成肺血管痉挛，严重者可发生肺动脉高压、右心功能不全[7]。部分患者也可因高碳酸血症、呼吸抑制而发生夜间猝死。因此，此类患者如果出现低氧血症和CO2潴留，则需要呼吸支持[8-10]。已有相关研究证实，无创正压通气可以明显改善低通气综合征患者临床症状[11-14]。CCHS的主要治疗手段有吸氧、辅助通气治疗，其他治疗如膈肌起搏器、呼吸肌训练、舌咽呼吸等。

根据1999年美国胸科协会提出的CCHS诊断和治疗标准[15]，CCHS患者每1～2个月应进行呼吸状态评估；每6个月进行生长、语言、精神及运动发育评价，包括住院进行详细睡眠和清醒状态下呼吸功能记录；3岁后每6个月进行超声心动图检查评估是否出现右室肥厚及肺动脉高压。

肺高血压（pulmonary hypertension，PH）是一类以肺血管阻力进行性升高为主要特征，并最终导致右心衰竭甚至死亡的恶性心血管疾病[16]。多种因素可导致PH发生，如先天性心脏病、结缔组织病、血栓栓塞性疾病等。2008年在美国Dana Point召开的世界卫生组织第四届PH研讨会中对PH临床分类进行了重新修订，并强调了第三大类PH不容忽视，即与呼吸系统疾病相关和（或）低氧血症导致的PH。

CCHS导致PH发病机制尚不明确，可能与间歇缺氧、内皮素-1（endothclin-1，ET-1）高表达、内皮功能障碍及用力呼吸引发的机械效应、反复夜间觉醒导致的缩血管反射等多种因素相关。通过干预如正压通气也许能一定程度上延缓此类患者PH的进展。目前尚无靶向药物用于其治疗的报道。

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Case report：Central hypoventilation syndrome to pulmonary hypertension

Hypoventilation syndrome； Pulmonary hypertension

430022 湖北省武汉市，武汉亚洲心脏病医院先心中心心脏动力实验

尚小珂，E-mail：14236338@qq.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．021

R543.2

B

1672-5301（2016）06-0560-03

2016-01-26）