复合式保温护理对冠心病搭桥手术患者术后的影响

邱璇 杨森 宋波

护理园地

复合式保温护理对冠心病搭桥手术患者术后的影响

邱璇 杨森 宋波

目的 探讨实施复合保温护理的冠心病搭桥手术患者的保温效果。方法 回顾性选择锦州市中心医院2012年1月至2015年1月冠心病搭桥手术病例160例，其中保温组80例患者采用复合保温护理措施，常规组80例患者为常规护理。为避免手术操作差异性对患者术后并发症的影响，全部病例为同一术者及手术团队完成。两组患者在年龄、性别、病史、手术过程等方面未见统计学差异。对两组患者的中心温度实施多个时间点监测，同时观察、记录术后并发症情况。通过加强患者转运过程、消毒过程、手术操作过程及术后的护理，达到保温的目的。结果 两组患者体外循环结束时中心温度均恢复至36℃～37℃。出室时保温组温度下降不显著，最低降至（35.9±1.8）℃，而常规组已经出现明显下降，最低降至（34.7±1.5）℃，差异有统计学意义（P＜0.05）。常规组术后5 h引流量增加83.9%，凝血酶原时间延长102.1%，机械通气时间延长96.8%，心血管不良事件发生率增加68.2%，与保温组相比均存在很大差异，而常规护理组患者在ICU滞留的时间仅延长3.9%，未见统计学差异。结论 单一的保温措施往往收效甚微。本研究中保温组采取了复合保温措施后，患者体温的变化幅度、各种并发症发生率、住院治疗的时间和费用均优于常规护理组，收到了满意的效果。

低体温； 保温护理； 冠心病搭桥术； 围术期

人体正常口腔温度为36.3℃～37.2℃，直肠温度为37.5℃，临床上一般将中心温度低于35℃定义为低体温。冠心病搭桥手术患者术后发生低体温的病例为全部患者的50%～70%[1]，低体温会对患者产生诸多危害，包括凝血功能障碍、寒颤反射、加重受损心脏负担等[2]。如何有效地维持患者的正常体温，一直是医护人员探讨和研究的问题，本研究主要对实施复合保温护理的冠心病搭桥手术患者的保温效果进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选择我院2012年1月至2015年1月冠心病搭桥手术病例160例，其中保温组80例患者采用了复合保温护理措施，常规组80例患者为常规护理。为避免手术操作差异性对患者术后并发症的影响，全部病例为同一术者及手术团队完成。

1.2 保温护理实施方法 保温组实施了复合保温护理措施，主要通过转运过程、术前、术中和术后四个方面开展对患者的保温护理[3]。

1.2.1 转运过程中的保温 有资料显示，90%的体热丧失是通过皮肤[4]，因此患者接送过程中的保温护理尤为重要。一定要避免患者身体裸露，体表覆盖物可有效隔离空气，减少30%以上的热量丢失，而覆盖物的层数和厚度与保温效果无关[5]。保温组均使用3 cm厚的纤维棉手术毯覆盖患者全身，覆盖物在接触患者前，经过50℃的高温气流鼓风加热1 min，减少与患者体表温差，保温效果更佳。

1.2.2 消毒铺单过程的保温 体表散热与裸露时间和裸露面积成正比。在消毒过程中，避免消毒范围外体表的裸露，在颈部、上肢及腰部覆盖无菌单。在铺单完成前，室内严禁开空调制冷，空气的流动将加剧体表热量的丢失。

1.2.3 手术过程中保温 传统方法为使用变温水毯，保持患者背部处于恒温37℃，有助于保持患者的体温[6]，但水毯与患者的接触面积只有15%左右，并且由于接触组织的重力作用导致局部血液循环受阻，热交换效果差。保温组患者采用了新式的充气式保温毯，这种高对流加温装置与体表的接触面积可以达到35%左右，重量轻、操作简便、升温速度快，保温效果更加稳定、有效。同时要对所有输入患者体内的液体、血液制品和冲洗液进行温箱预热。

1.2.4 术中及术后的气道保温 有10%左右的温度丢失是通过呼吸道，因此所有进行保温护理及正在使用机械通气的患者，在通气管路的近患者端均加装了人工鼻（HME）。HME具有良好的保温、保湿及过滤功能。

1.3 指标的采集 对两组患者的中心温度实施了多个时间点监测。温度采集时间点为：体外循环结束（T0）、出手术室（T1）、术后 1 h（T2）、术后 2 h（T3）、术后 3 h（T4）、术后 6 h（T5）。同时观察、记录术后并发症情况，包括5 h引流量、凝血酶原时间、机械通气时间、ICU滞留时间和心血管不良事件发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析。正态分布的计量资料以±s表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者在年龄、性别、病史、手术过程等方面比较未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

在两组患者体外循环结束时，中心温度均恢复至36℃～37℃；在出室时保温组温度下降不显著，而常规组已经出现明显下降，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。在术后 1、2、3 h 监测时间点，保温组温度变化不明显，最低降至（35.9±1.8）℃；常规组温度一直处于低温状态，最低降至（34.7±1.5）℃。而在6 h时，常规组温度出现剧烈反弹，保温组患者的体温变化波动小于常规组。见表2。

在两组患者术后并发症的监测中，常规组与保温组相比较，术后5 h引流量增加83.9%，凝血酶原时间延长102.1%，机械通气时间延长96.8%，心血管不良事件发生率增加68.2%，均存在较大差异；而常规护理组患者在ICU滞留的时间仅延长3.9%，未见统计学差异。见表3。

3 讨论

患者围术期体温丢失主要通过以下几个途径：①体表散热；②消毒；③手术操作范围和气道丢失；④麻醉方式和用药对温控中枢的影响[7]。因此，通过加强患者转运过程中、消毒过程中、手术操作中及术后的护理，达到保温的目的。在保温组的T1～T4温度监测时间点，保温组患者体温均高于对照组。另有研究证明，单一的保温措施往往收效甚微[8]，而采取多种保温方式复合使用，无论是保温效果还是温度波动曲线，均体现了明显的优势，证明了复合式保温方法的有效性。

在T5时间点，对照组出现的温度剧烈反弹高于保温组，可能与机体的保护性调节和出现寒颤反射有关[9]。寒颤会使机体的瞬时耗氧量增加400%～500%，往往还伴随血清儿茶酚胺的增高[10]，这种高代谢状态加重了受损心脏的负担，增加了心肌缺血的发生率，并可导致室性心动过速、室颤等恶性心律失常，同时低温也降低了室颤发生的阈值[11]。本研究中，常规护理组的MACCE发生率达到了复合保温护理组的1.7倍左右。Cai等[12]在动物实验中发现，低温对麻醉犬血液动力学及流变学都会出现较大影响，降温后犬的心率、血压、心输出量、心指数、左右室每搏功指数、左室收缩舒张最大速率等均明显降低，而体肺循环阻力及血黏度却升高，甚至血黏度在复温后仍升高[13]。Schmied等[14]发现，低温可以引起血小板功能紊乱、纤维蛋白溶解增强，从而导致术后出血的增加，这与我们观察到的结果相一致。常规组术后5 h引流量明显多于保温组，显著增加了术后循环系统波动。低温时脏器血流量减少，对肝、肾、脑等脏器功能产生影响[15]。肝功能的减退会使患者苏醒延迟，增加了机械通气的时间。同时免疫球蛋白含量下降，增加了外科感染的概率[16]。本研究中，复合式保温组患者各类并发症发生率低于常规组，证明了保温护理的安全性。

表1 两组患者基本资料比较（±s）

表1 两组患者基本资料比较（±s）

组别 例数 年龄体外循环时间（h）保温组 80 65.2±7.8 53/27 23.1±6.6 54.2±5.7 43.7 56.2 31.6 28.7 48.8 4.2±1.3 3.2±1.5 1.7±0.9常规组 80 63.7±6.9 56/24 22.8±5.9 55.1±5.3 45.0 57.3 30.8 27.4 49.2 4.3±1.4 3.4±1.3 1.6±1.1（岁） 男/女 体质指数（kg/m2）左室射血分数（%）吸烟史（%）高血压（%）糖尿病（%）高血脂（%）心梗（%）手术时间（h）搭桥数（支）

表2 各时间点两组患者温度变化情况（±s，℃）

表2 各时间点两组患者温度变化情况（±s，℃）

注：与保温组比较，aP＜0.05；与 T0比较，bP＜0.05

组别 例数 T0T1T2T3T4T5保温组 80 36.7±0.6 36.1±1.5 35.9±1.8 36.0±1.2 36.6±1.4 37.2±1.3常规组 80 36.5±0.7 35.3±1.7ab34.7±1.5ab35.2±1.6ab35.9±1.8a38.9±1.1ab

表3 两组患者术后并发症情况（±s）

表3 两组患者术后并发症情况（±s）

注：与保温组比较，aP＜0.05

组别 例数 术后5 h引流量（ml） 凝血酶原时间（s） 机械通气时间（h） ICU滞留时间（h） 心血管不良事件比率（%）保温组 80 256±137 14.2±5.2 6.3±4.6 60.3±23.6 21.4常规组 80 471±185a28.7±8.4a12.4±5.2a62.7±20.8 35.6a

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应激性心肌病大鼠心率变异率变化 P563

图1 IMO后心电图ST段变化

图2 血浆NE浓度变化

图3 IMO后血浆cTnI浓度变化

图4 IMO后心率变化

图5 IMO 120 min后心肌组织学变化（光镜20×倍）

图6 IMO 120 min后心肌组织炎性细胞聚集

图7 IMO后不同时间点心室内压力变化

118例心脏黏液瘤的临床与病理回顾性分析 P550

Effect of combined heat preservation nursing on postoperative patients with coronary artery disease

QIU Xuan＊，YANG Sen，SONG Bo.＊Department of Clean Operation，Jinzhou Central Hospital，Jinzhou 121000，China

Objective To investigate the effects of heat preservation in patients undergoing coronary artery bypass grafting with composite insulation.Methods 160 cases of coronary artery bypass surgery in our hospital from January 2015 to January 2012 were retrospectively reviewed.80 patients with heat preservation group were treated with composite heat preservation and 80 patients were treated by routine nursing.In order to avoid the influence of the difference of operation on postoperative complications，all cases were completed by the same surgeon and surgical team.The differences in age，gender，medical history，operation process and so on in the two groups were not statistically significant.In the heat preservation group，the nursing measure of composite heat preservation was carried out.The central temperature of the two groups was monitored，and the postoperative complications were observed and recorded.The purpose of holding the heat preservation was to strengthen the nursing of the patients during the course of the transfer，and the operation of the operation and the nursing.Results The central temperature of the two groups were restored to 36℃-37℃ at the end of the cardiopulmonary bypass，and the temperature of the heat preservation group was not significantly decreased，lowest to （35.9±1.8）℃，while the conventional group was significantly decreased，the difference was statistically significant lowest to （34.7±1.5）℃（P<0.05）.There were significant differences in the two hours after operation，the time of thrombin，the time of mechanical ventilation and the incidence of adverse cardiovascular events in the 5 groups，but there were no significant differences in the time between the two groups in ICU.Conclusion Single thermal insulation measures often have little effect，in the study of the heat preservation group to take composite insulation measures，the patient′s body temperature changes，the incidence of complications，hospitalization time and cost are better than the conventional nursing group，

satisfactory results.

Low temperature； Heat preservation nursing； Coronary artery bypass grafting； Perioperative period

图1 左心房粘液瘤，形态规则，内部回声均匀，随着心脏的舒缩而活动

图2 瘤体外观浅黄色，半透明胶冻状，有光泽，有暗红色出血灶

图3 间质疏松，充满均匀分布的无定形物质，瘤细胞呈星芒状和梭形

121000 辽宁省锦州市，锦州市中心医院洁净手术部（邱璇、宋波），麻醉科（杨森）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．024

R654.2

A

1672-5301（2016）06-0572-03

2015-11-16）