同型半胱氨酸、D-二聚体及超敏C反应蛋白在急性冠脉综合征临床应用中的价值

白娟 王德启 蔡忠贵

临床研究

同型半胱氨酸、D-二聚体及超敏C反应蛋白在急性冠脉综合征临床应用中的价值

白娟 王德启 蔡忠贵

目的 观察同型半胱氨酸（Hcy）、D－二聚体（D-D）及超敏C反应蛋白（hs-CRP）在急性冠脉综合征（ACS）患者外周血中的变化，探讨三者在急性冠脉综合征早期诊断及冠脉病变严重程度的临床应用价值。方法 选择198例临床确诊患者，其中急性心肌梗死（AMI）患者70例、不稳定型心绞痛（UAP）患者98例和稳定型心绞痛（SAP）患者30例，同时选取同期30名健康体检者作为正常对照。根据冠状动脉造影结果，单支病变69例、双支病变91例、三支病变38例。均采用免疫比浊法对hs-CRP和D-D进行测定，采用循环酶法对Hcy进行测定。结果 AMI患者血浆hs-CRP、D-D及Hcy水平分别为（18.3±6.4）mg/L、（553.2±148.7）μg/L、（45.6±8.4）μmol/L；UAP 患者血浆 hs-CRP、D-D 及 Hcy水平分别为 （11.3±4.8）mg/L、（491.7±136.9）μg/L、（33.6±7.2）μmol/L；SAP 患者血浆 hs-CRP、D-D 及 Hcy 水平分别为 （6.9±3.3）mg/L、（304.3±124.5）μg/L、（27.8±6.8）μmol/L，均显著高于健康对照组（P＜0.05）。SAP、UAP、AMI组分别与健康对照组相比较、UAP、AMI组分别与SAP组相比较、AMI组与UAP组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）。三支病变患者血浆Hcy、hs-CRP和D-D水平均明显高于双支病变和单支病变患者。结论 对于急性冠脉综合征患者，血清Hcy、hs-CRP和D-D水平能够较为准确地反映病情严重程度，对早期诊断、早期治疗提供依据，有助于改善患者的预后。

急性冠脉综合征； D－二聚体； 超敏C-反应蛋白； 同型半胱氨酸

急性冠状动脉综合征（ACS）是近年来提出的一种新概念，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高心肌梗死[1]。它是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征[2]，其中涉及到脂质代谢、炎症反应、凝血系统及纤溶系统等多个环节。研究表明，高同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）参与动脉粥样硬化的病理过程，是冠心病（CHD）的危险因素[3]。C反应蛋白（C－reative protein，CRP）是参与动脉粥样硬化的重要炎症因子[4]。血浆 D－二聚体（D－dimer，D－D）可作为高凝状态、血栓形成和继发纤溶的标志[5]。本研究选择了Hcy、D－D、hs-CRP这三项指标，以探讨其在ACS诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年4月至2014年4月在本院住院的冠心病患者共198例，男性100例，女性85例，平均年龄64.6岁；其中不稳定型心绞痛98例、心肌梗死70例、稳定型心绞痛（SAP）30例，均符合WHO诊断标准。对照组30例，男性23例，女性7例，年龄44～68岁，为本院门诊健康体检者，均除外心脑血管疾病及免疫、血液、肿瘤、结核、肝肾疾病等，并近2周未服用维生素、叶酸、抗癫痫药、避孕药等。各组在年龄、性别、民族、文化程度等方面具有可比性。本研究已充分告知被研究者相关事宜，征得同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检测方法 患者入院后进行采血，通过免疫比浊法测定D-D、hs-CRP，通过酶联免疫吸附法（ELISA）检测 Hcy。

1.2.2 冠状动脉造影 冠状动脉造影由有资质的心血管专科医师进行。冠状动脉至少1支主要分支管腔狭窄＞50%作为冠心病的诊断标准。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13．0软件进行数据处理。计量资料采用±s表示，多组数据呈非正态分布，组间比较采用Nemenyi法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组hs-CRP、D-D和Hcy检测结果比较 ACS组的Hcy、hs-CRP和D-D三者结果均显著高于健康对照组（P＜0.05）；SAP、UAP、AMI三组检测结果进行组间两两比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组 hs－CRP、D－D、Hcy检测结果比较（±s）

表1 各组 hs－CRP、D－D、Hcy检测结果比较（±s）

注：hs－CRP：高敏 C 反应蛋白；D－D：D-二聚体；Hcy：同型半胱氨酸；SAP：稳定型心绞痛；UAP：不稳定型心绞痛；AMI：急性心肌梗死。与健康对照组比较，aP＜0.05；与 SAP 组比较，bP＜0.05；与 UAP 组比较，cP＜0.05

Hcy（μmol/L）健康对照组 30 2.9±1.3 123.5±48.7 5.6±4.5 SAP 组 30 6.9±3.3a304.3±124.5a27.8±6.8aUAP 组 98 11.3±4.8ab491.7±136.9ab33.6±7.2abAMI组 70 18.3±6.4abc553.2±148.7abc45.6±8.4abc组别 例数 hs－CRP（mg/L）D－D（μg/L）

2.2 ACS 患者血浆 cTnI、BNP、D－D 及 hs－CRP 水平与冠状动脉病变程度的关系 冠脉双支病变患者血浆高敏C反应蛋白、D-二聚体及同型半胱氨酸水平高于单支病变患者，差异有统计学意义（P＜0.05）；冠脉三支病变患者血浆高敏C反应蛋白、D-二聚体及同型半胱氨酸水平高于双支病变患者，差异有统计学意义（P＜0.05），且血浆高敏C反应蛋白、D-二聚体及同型半胱氨酸水平与冠脉血管病变呈递增关系。见表2。

3 讨论

ACS由于不稳定斑块破裂，血栓形成，引起心肌缺血坏死，可导致严重的临床后果，故尽早对ACS进行综合评估对指导治疗及评价预后有非常重要的意义。

同型半胱氨酸（Hcy）是含有硫基的一种非必需氨基酸，血浆Hcy升高与心脑血管疾病有着密切关系，并显示在动脉粥样硬化的发病机制中。高Hcy血症是一种独立的危险因素。冠心病患者中无传统的危险因素，但存在轻、中度高Hcy者占一定比例，尤其是较年轻的患者。血管内超声观察到，血浆Hcy水平>8 μmol/L的患者冠脉内斑块明显大于血浆Hcy水平<8 μmol/L的患者，提示CHD病变程度与血浆Hcy水平呈正相关[6]。本研究显示，ACS组患者血浆Hcy水平显著高于对照组；不同临床类型患者，血浆Hcy水平逐级升高，急性心肌梗死组、不稳定型心绞痛组较稳定型心绞痛组明显升高，可能与Hcy在血中蓄积后，具有血管毒性，产生大量自由基和过氧化氢，损害内皮，并加剧低密度脂蛋白氧化修饰，促进血栓形成有关[7]。这表明CHD患者中活动性病变者Hcy水平高于稳定性病变者，Hcy对冠脉不稳定病变具有重要的预测价值。血浆同型半胱氨酸水平与病变血管支数存在一定的相关性。通过对试验组冠状动脉的造影及分析表明，患者血浆同型半胱氨酸水平与单支、双支、三支血管病变呈递增关系。检测血浆Hcy水平对于CHD的预防、诊断和治疗具有一定的临床价值。

表2 ACS不同病变支数患者血浆hs－CRP、D－D、Hcy检测结果比较（±s）

表2 ACS不同病变支数患者血浆hs－CRP、D－D、Hcy检测结果比较（±s）

注：hs－CRP：高敏 C 反应蛋白；D－D：D-二聚体；Hcy：同型半胱氨酸。与单支病变组比较，aP＜0.05；与双支病变组比较，bP＜0.05

病变支数 例数 hs－CRP（mg/L）Hcy（μmol/L）单支病变 69 6.24±4.61 312.1±107.3 25.8±5.9双支病变 91 10.17±4.02a435.3±140.2a31.6±9.7a三支病变 38 17.68±5.65ab544.2±162.6ab43.8±8.6abD－D（μg/L）

D-D是交联纤维蛋白的一种特异性纤维蛋白降解产物，是体内血栓形成和溶解的分子标志物[8]。只要机体内有血栓的形成及纤维溶解就会产生D-D。目前，关于D-D在急性主动脉夹层、急性肺栓塞及深静脉血栓形成中的诊断价值已经明确，但在ACS中意义尚存在争议。ACS患者存在凝血和纤溶紊乱，而且这种紊乱的时间越长，程度越重，病情就越重，预后就越差[9]。本研究表明，AMI组血浆D-D水平明显高于UAP组和正常对照组。ACS患者中，冠脉病变支数越多，D-D水平越高，提示ACS患者冠脉病变支数越多，发生凝血和纤溶紊乱的可能性越大。有研究发现，血浆D-D在ACS发生及再发心肌梗死时显著升高，可作为ACS发生的重要指标之一[10]。Wannamethee等[11]的研究认为，血浆D-D是心肌梗死/冠心病死亡的预测因素之一。此外，在ACS早期诊断中，D-D可能具有潜在的应用价值。在ACS的极早期阶段，冠状动脉内已有血栓形成。作为血栓形成的重要标志，D-D可能早于心肌生化标志物的升高。Tokita等[12]的研究发现，在ACS患者出现症状2 h内D-D已经升高，较肌钙蛋白T有更高的阳性诊断率，认为D-D可以用于早期诊断ACS。

Hs-CRP是反映组织炎症、损伤、急性感染的一种急性时相反应蛋白，是一种较敏感的非特异性炎症标志物。大量研究表明，CRP和ACS发病密切相关。越来越多的研究证实，慢性炎症伴随着脂质沉积过程共同参与动脉粥样硬化的发生发展进程。在动脉血栓损伤血管病变切片中可以看到大量CRP黏附于受损细胞膜上，说明CRP与血栓形成发展有一定的关系。此外，hs-CRP能有效预测急性冠脉事件的发生，ACS患者hs-CRP升高，hs-CRP是对ACS患者较好的危险性评估指标[13]。本研究中ACS组hs-CRP水平高于SAP组和对照组，SAP组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与目前有关文献报道一致，对ACS患者病情严重程度的判断有一定意义。本研究ACS患者hs－CRP水平与冠脉病变血管支数有关，病变支数越多，hs－CRP水平越高，提示ACS患者的血浆hs－CRP水平与冠脉病变严重程度相关，可作为评价ACS患者冠脉病变程度的指标。

综上所述，本研究结果中各型冠心病患者血浆中hs-CRP、Hcy、D-D较对照组均有升高，且ACS组三项指标升高尤为明显。ACS组和SAP组的三项指标均呈正相关，ACS组相关性更大，表明无论何原因导致的炎性疾病，其致炎因子和凝血机制相互作用，使凝血系统被激活而诱发急性冠状动脉事件。Hs-CRP是心血管疾病的炎症标志物，也是冠心病的致病因子和急性冠状动脉事件的预测因子。血浆Hcy、D-D可能联合参与了急性冠状动脉事件的发病过程。常规测定这三项指标的变化，对冠心病患者的早期诊断、病情判断具有重要临床意义。

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The clinical application value of Homocysteine，D-dimmer and hypersensitive C-reactive protein in acute coronary syndrome

BAI Juan，WANG De-qi，CAI Zhong-gui.Heart Medicine ，Zaozhuang Mining Group Hospital，Zaozhuang 277100，China

Objective To observe the changes and clinical values of Homocysteine（Hcy），D-dimmer（DD）and hypersensitive C-reactive protein （hs-CRP）in patients with acute coronary syndrome（ACS）in peripheral blood.Methods 198 cases of clinically diagnosed patients were selected，including 70 cases of patients with acute myocardial infarction（AMI），unstable patients with angina pectoris（UAP） in 98 cases.And at the same time 30 cases of healthy physical examination were selected as normal controls.The results of coronary angiography showed 69 cases with single vessel disease，91 cases with double vessel disease，38 cases with three lesions.The levels of hs-CRP and D-D were determined by immune turbidimetry，Hcy measured by circulating enzymatic determination.Resluts In AMI patients，plasma hs-CRP，D-D and Hcy levels were （18.3±6.4）mg/L，（553.2±148.7）μg/L and（45.6±8.4）μmol/L；in UAP patients，the plasma hs-CRP，D-D and Hcy levels were （11.3±4.8）mg/L，（491.7±136.9）μg/L and（33.6±7.2）μmol/L；in SAP patients，plasma hs-CRP，D-D and Hcy levelswere （6.9±3.3）mg/L，（304.3±124.5）μg/L and（27.8±6.8）μmol/L.These lelels were all significantly higher than the control group（P＜0.05）.There were also exist significant difference when compared UAP，AMI group with SAP，and compared AMI with UAP（P＜0.05）.In patients with 3 vessels lesion，the levels of plasma Hcy，hs-CRP and D-D levels were significantly higher than patients with double branch lesions and single lesion.Conclusion For acute coronary syndrome patients，serum Hcy，hs-CRP and D-D levels can reflect the illness severity，provide a basis for early diagnosis，early treatment，help to improve the prognosis of patients.

Acute coronary syndrome； D-dimmer； Hypersensitive C-reactive protein； Homocysteine

277100 山东省枣庄市，枣庄矿业集团枣庄医院心内科

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．06．009

R543.3

A

1672-5301（2016）06-0516-04

2015-12-13）