1例神经囊虫病患者的药学监护

张 文，袁 薇，谢 华，袁海玲，赵 静（.兰州军区兰州总医院安宁分院药剂科，甘肃 兰州 730070；.兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730030）

1例神经囊虫病患者的药学监护

张 文1，袁 薇2，谢 华1，袁海玲1，赵 静1
（1.兰州军区兰州总医院安宁分院药剂科，甘肃 兰州 730070；2.兰州大学第二医院神经内科，甘肃 兰州 730030）

1例49岁男性患者，以头部胀痛伴双下肢无力3 d入院，诊断为脑囊虫病。入院后先后给予卡马西平片、复方苯巴比妥钠溴化钠片抗癫痫，甘露醇注射液、甘油果糖注射液脱水降颅内压，地塞米松磷酸钠注射液抗炎，奥美拉唑肠溶胶囊预防应激性溃疡，阿苯达唑片及吡喹酮片驱虫治疗。临床药师对该例患者进行全程药学监护，优化治疗方案，合理地遴选驱虫治疗药物及抗癫痫药物，并密切监测患者用药过程中可能出现的血糖、肝功、肾功能异常等不良反应，同时对患者进行用药教育。治疗30 d后，患者病情稳定出院。

神经囊虫病；临床药师；药学监护

神经囊虫病（neurocysticercosis）是链状绦虫的幼虫寄生于中枢神经系统所引起的感染性疾病［1］。其临床主要表现有头痛、癫痫发作、颅内压增高、精神症状等，可在任何年龄发病，多见于男性及青壮年，国内报道14 ～ 50岁年龄段约占80%。在临床实践中神经囊虫病患者并不少见，其中治疗药物主要包括驱虫药物、抗癫痫药物和脱水药物等。为确保患者合理使用药物，临床药师参与了1例神经囊虫病患者的药物治疗，对患者提供全程药学服务，并对该例神经囊虫病药学监护相关内容进行归纳总结，以期为临床合理用药提供参考。

1 病例概况

患者，男性，49岁，体质量61 kg，因“脑囊虫病”于2016年1月26日入院。现病史：患者于2010年无明显诱因出现全头部闷胀痛，双下肢无力，行走不稳，当地医院诊断为“脑囊虫病”，给予吡喹酮等药物治疗3个疗程后，头痛、双下肢无力症状缓解。2012年患者出现发作性意识不清、四肢抽搐，伴口吐白沫、双眼上翻、牙关紧闭，偶有小便失禁。每次发作持续2 ～ 5 min，每月发生2 ～ 3次，曾多次就诊于当地医院，诊断为“癫痫（强直-阵挛发作）”。给予口服丙戊酸镁（0.2 g，tid）、卡马西平片（0.1 g，bid）抗癫痫治疗后，仍有抽搐发作，平均每月发作1 ～ 2次，每次持续2 ～ 5 min。2015年6月患者自行换药，停用丙戊酸镁、卡马西平片，口服复方苯巴比妥钠溴化钠片（2片，tid）抗癫痫治疗，病情发作较前频繁，平均约5 d发作一次，持续2 ～ 5 min。此后未调整抗癫痫药物。2016年1月23日患者再次出现头部胀痛、双下肢无力、行走不稳，为求进一步诊治收住入院。

既往史：否认“肝炎、糖尿病、高血压病”等慢性病史；2008年因癫痫发作致前左侧锁骨骨折，在外院行左侧锁骨内固定术，术后恢复可。既往药物过敏史不详。

专科检查：T 36.0 ℃，P 70次·min-1，R 20 次·min-1，BP 120/76 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。患者神志清楚，精神正常，语言流利，问答切题，认知功能正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，双侧软腭抬举对称，悬雍垂居中，转颈耸肩有力。双下肢无水肿，肌力5级，肌张力适中，腱反射对称存在。共济运动稳准，双侧病理征未引出，颈软。

实验室及辅助检查：血常规：嗜酸性粒细胞1.03× 109·L-1，余项正常。腰椎穿刺：颅压220 mm H2O，脑脊液无色清亮。脑脊液常规：白细胞18×106·L-1，红细胞9×106·L-1。脑脊液生化：脑脊液蛋白0.60 mg·L-1，葡萄糖3.18 mmol·L-1，氯122 mmol·L-1。脑脊液中未见抗酸杆菌，未见新型隐球菌。脑脊液寄生虫抗体IgG：囊虫阳性。脑电图示：正常范围脑电图。头颅CT示：①颅内多发点状结节影，结合患者病史，多考虑为脑囊虫病（活动期改变）；②右侧大脑镰旁一低密度小结节影，多考虑为脑囊虫退变期改变。头颅MRI示：脑实质可见数个囊性长T1、长T2，短T2Flair信号灶。右侧大脑镰旁可见等T1、等T2信号灶。

入院诊断：脑囊虫病。

2 主要治疗经过

患者入院后给予复方苯巴比妥钠溴化钠（2片，tid）联合卡马西平（0.1 g，tid）抗癫痫治疗，卡马西平逐渐加量至0.4 g，tid，并逐步将复方苯巴比妥钠溴化钠减量至停药。治疗第3天，患者病情稳定，无意识不清、口吐白沫、四肢抽搐等症状发生。开始逐步加量使用阿苯达唑杀虫治疗，并加用甘露醇降低颅内压、地塞米松抗炎及奥美拉唑预防应激性溃疡治疗。第3天阿苯达唑0.2 g，qd，第4天阿苯达唑0.4 g，qd，第5天患者主诉无特殊不适，给予阿苯达唑0.4 g，tid至第16天，继续给予吡喹酮0.6 g，tid行第二阶段驱虫治疗至第28天。住院期间，患者头痛及下肢无力症状改善，四肢抽搐等癫痫症状发作次数明显减少，复查血常规、凝血、电解质、血糖、血脂、肝功、肾功、腰椎穿刺未见明显异常，第29天出院。患者住院期间主要治疗药物见表1。

表1　患者药物治疗方案Tab 1 The therapeutic regimen of patient

3 药物治疗方案分析及临床药学监护

3.1驱虫治疗用药分析及药学监护

神经囊虫病是猪带绦虫幼虫（囊尾蚴）寄生于神经系统形成包囊所致。目前，治疗神经囊虫病的特效药物主要有吡喹酮和阿苯达唑［2］，其中阿苯达唑通过抑制囊尾蚴对糖元的吸收导致虫体糖原耗竭，致使虫体无法生存而死亡；吡喹酮则能破坏猪囊尾蚴颈部的生发基，使虫体溃烂死亡。

患者既往采用吡喹酮单药驱虫治疗，分析其失败原因可能有：①吡喹酮在脑脊液中的药物浓度仅为血药浓度的15% ～ 20%，且24 h内排出72%，不易达到有效的药物治疗浓度；②为减轻脑水肿反应，驱虫治疗中往往合并使用糖皮质激素，但糖皮质激素可增加血脑屏障的致密性，继而使脑脊液中的药物浓度会更低；③疗程不足［3］。因此，临床药师建议本次驱虫治疗首先服用阿苯达唑以耗竭囊尾蚴体内糖原及破坏其生存的微环境，而使囊尾蚴在脑组织内缓慢死亡或失去活力，再用吡喹酮的迅速杀虫作用杀灭活力已大为降低的虫体。治疗从小剂量阿苯达唑（0.2 g·d-1）开始，逐步加量，患者依从性良好，再加至最终杀虫剂量（20 mg·kg-1·d-1）持续12 d；给予第二阶段驱虫治疗，即吡喹酮（30 mg·kg-1·d-1）再治疗12 d。经过两个阶段的驱虫治疗后，患者临床症状明显好转，驱虫治疗时间共计28 d。服用阿苯达唑与吡喹酮治疗囊虫病，易出现头痛、发热、皮疹、恶心、视力障碍、癫痫发作等不良反应，在患者服药期间加强对其ADR的监测及药学监护，患者未发生上述不良反应，肝肾功能（AST 31 IU·L-1，ALT 33 IU·L-1，SCr 50 μmol·L-1，Ur 4.8 mmol·L-1）均在正常范围之内。

3.2糖皮质激素用药分析及药学监护

神经囊虫病患者在驱虫治疗2 ～ 5 d后，常因囊虫短期迅速死亡、裂解，释放出大量降解产物，引起局部炎症反应，致使出现神经系统症状恶化。糖皮质激素可通过稳定血脑屏障，抑制免疫反应，防止毛细血管通透性增高，稳定细胞膜结构而达到预防炎症反应的发生［4］。该患者自驱虫治疗开始，同时静脉滴注地塞米松10 mg·d-1治疗，待患者病情平稳后药师建议糖皮质激素缓慢减量。该患者使用地塞米松共计15 d，符合神经囊虫病治疗原则中有关糖皮质激素使用推荐的疗程。由于全身给予糖皮质激素易引起血压、血糖、血钾等异常，甚至诱发溃疡发生，因此监测患者的血压（120 ～ 134/70 ～ 78 mm Hg）、血糖（5.81 mmol·L-1）、血钾（3.5 mmol·L-1）均正常，且未发生胃肠道反应。

3.3抗癫痫治疗用药分析及药学监护

患者多次出现发作性意识不清、四肢抽搐，伴口吐白沫、双眼上翻、牙关紧闭，且在驱虫治疗过程中，可导致患者症状急剧恶化，出现频繁的癫痫发作。目前癫痫的治疗方法仍然以药物治疗为主，药物治疗的目标是在无明显副作用的情况下，完全控制临床发作。根据癫痫发作类型的选药原则，卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平和拉莫三嗪均可作为一线药物用于癫痫部分性发作，且首选单药治疗。单药治疗优点在于：①用药方案简单，患者依从性好；②不良反应相对较少；③方便对于疗效的判断；④药物之间相互作用较少；⑤经济负担小［5］。为此，药师建议患者在原有抗癫痫药物继续服用的基础上，开始加用卡马西平（0.1 g，tid）抗癫痫治疗，至卡马西平逐渐增加剂量至0.4 g，tid后，逐步停用原有抗癫痫药物，调整治疗方案后，患者住院28 d内癫痫发作仅出现1次。癫痫一般均需长期规范用药，卡马西平长期应用可刺激抗利尿激素分泌引起水潴留、低钠血症、粒细胞减少、皮疹、中毒性肝炎等不良反应，在患者应用期间未发生相关的不良反应。卡马西平还具有肝酶诱导作用，而患者所应用经肝酶代谢的并用药品主要有阿苯达唑片及奥美拉唑肠溶胶囊，主要增强后者的肝脏代谢，导致血浆药物浓度降低，疗效可能下降。但监测患者驱虫治疗的效果及胃肠道反应，未有疗效降低。

3.4降颅内压治疗用药分析及药学监护

患者入院时颅内压为220 mm H2O，在驱虫治疗过程中，虫体蜕变、裂解可导致宿主组织剧烈的炎性反应，出现颅内压增高。甘露醇作为高渗脱水药，组织脱水作用强而迅速，在降低颅内压方面有广泛的应用。因此自驱虫治疗开始，同时使用甘露醇125 mL，q 12 h降颅内压治疗，杀虫治疗后，患者无高颅内压反应，故将药物更换为脱水作用较弱的甘油果糖注射液，并逐渐减量至停药。甘露醇在应用过程中易引起水和电解质紊乱、过敏、溶血等不良反应，且大剂量快速静脉滴注或当出现明显的甘露醇蓄积（血浆渗透压差＞60 ～ 75 mmol·kg-1）时易发展为可逆的急性肾损伤，使临床医师对甘露醇的用药安全问题格外关注［6］。因此，在用药前应重点关注患者的心功能，有无低血压，肾功能状况等，用药过程中注意监测患者电解质、肾功能及每日出入量，同时注意甘露醇遇冷易结晶，使用前应仔细检查，并保证在30 min内静脉滴注。

3.5用药教育

患者自诊断为“脑囊虫病”以来，多次住院治疗，期间多次出现发作性意识不清、四肢抽搐等，还自行更换药物。临床药师通过对患者进行用药指导以提高患者用药的依从性及自我管理疾病的能力，用药教育内容如下：①避免登高、爬山、开车等危险活动；②坚持长期规律服用抗癫痫药物治疗；③两个月后进行第二个疗程驱虫治疗；④定期复查肝、肾功能，注意休息。

4 讨论

对于神经囊虫病患者，应注意驱虫药物、脱水药物和糖皮质激素等的合理应用。临床药师应学习相关疾病诊疗规范、指南及专家共识等以加深对此类疾病的认识，结合患者具体病情协助临床合理选择药物，并在此基础上进行合理的药学监护，有利于患者用药安全、合理、有效。同时还应注意，神经囊虫病是一种食物源性寄生虫病，不良的卫生或饮食习惯是感染该病的重要原因，例如食用污染虫卵而未经严格处理的食物，或食用含囊尾蚴猪肉制品而蒸煮时间过短未将囊尾蚴杀死等，都会导致寄生虫感染。而且，神经囊虫病控制需阶段性驱虫治疗以及长期规律使用药物。临床药师通过直接与患者沟通，让其了解自身疾病的发展情况，并向其解释选择不同药物的理由及发生药品不良反应的预防方法，嘱咐避免前往疫区、保持良好的卫生及饮食习惯，不仅能提高患者用药依从性及自我管理慢性疾病的能力，还可降低患者未来健康恶化的风险。

［1］ 黄华生，韦仕荣，潘鹏克，等.脑囊虫病75例临床分析［J］.广西医学，2015，37（11）：1671-1673，1676.

［2］ 徐安健，谷俊朝.囊虫病的临床诊断及治疗进展［J］.中国热带医学，2010，10（4）：506-508.

［3］ 马可.阿苯达唑、吡喹酮联合递增治疗脑囊虫病27例疗效观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（9）：68-69.

［4］ 舒志刚，霍淑平，梅炳银.糖皮质激素治疗神经囊虫病的荟萃分析［J］.中国脑血管病杂志，2013，10（8）：410-415.

［5］ 中国抗癫痫协会.临床诊疗指南-癫痫病分册（2015修订版）［M］.北京：人民卫生出版社，2015：48-69.

［6］ 周佳，李方，张健.儿童细菌性脑膜炎1例的药学监护实践［J］.儿科药学杂志，2014，20（5）：42-45.

Pharmaceutical care on a patient with neurocysticercosis

ZHANG Wen1， YUAN Wei2， XIE Hua1， YUAN Hai-ling1， ZHAO Jing1
（1. Department of Pharmacy， Anning Branch， Lanzhou General Hospital Lanzhou Command， Lanzhou 730070， China； 2. Department of Neurology， the Second Hospital of Lanzhou University， Lanzhou 730030， China）

One 49-year-old male patient was admitted to hospital mainly because of distending pain of head and weakness of both lower extremities for 3 days. His clinical diagnosis was cerebral cysticercosis. After hospitalization， the patient received the anti-epileptic therapy with carbamazepine tablets and phenobarbital and sodium bromide tablets， mannitol injection and glycerin and fructose injection for reducing cranial hypertension， anti-inflammatory therapy with dexamethasone sodium phosphate injection. Omeprazole enteric-coated capsules were used to prevent the occurrence of stress ulcer， albendazole tablets and praziquantel tablets were used for anti-cysticercosis treatment. Clinical pharmacists supervised the entire treatment in order to optimize the therapeutic regimen by selecting more appropriate anti-cysticercosis medications and anti-epileptic medications. Moreover， the potential adverse drug reactions like blood glucose abnormality， liver function abnormality and renal insufficiency were monitored regularly， and the patient was given medication education. The patient was in a stable condition and discharged on the 30thday.

Neurocysticercosis； Clinical pharmacist； Pharmaceutical care

R969.4

A

1672 - 8157（2016）04 - 0224 - 04

谢华，女，副主任药师，主要从事医院药学工作。E-mail：xiehua-72@163.com

张文，男，药师，主要从事临床药学工作。E-mail：zhwen1128@163.com

2016-03-02

2016-05-20）