癌痛规范化病房中癌痛治疗药物的应用分析

杨彩艳，柳全霞，张 妍，许大庆（.银川市第一人民医院药学部，宁夏 银川 75000；.宁夏医科大学总院肿瘤医院，宁夏 银川750004；.宁夏医科大学药学院，宁夏 银川 750004）

·药物利用分析·

癌痛规范化病房中癌痛治疗药物的应用分析

杨彩艳1，柳全霞2，张 妍3，许大庆1
（1.银川市第一人民医院药学部，宁夏 银川 750001；2.宁夏医科大学总院肿瘤医院，宁夏 银川750004；3.宁夏医科大学药学院，宁夏 银川 750004）

目的：了解某三甲医院癌痛治疗药物的使用情况，为临床合理使用癌痛治疗药物提供参考。方法：采用回顾性调查法，对某三甲医院肿瘤内科住院患者2013 - 2015年期间使用的癌痛治疗药物数据进行统计，计算各药物总用量、总金额和DDDs，并对癌痛治疗药物的使用进行合理性评价。结果：吗啡缓释片连续3年DDDs和金额排序均位于第一位，且消耗量呈逐年增加趋势。哌替啶注射液的消耗量呈逐年下降趋势。无创给药途径选择率呈逐年上升趋势。结论：该院癌痛规范化病房中癌痛治疗药物的使用符合WHO癌痛三阶梯治疗原则，但在细节管理方面仍需进一步规范。

癌痛治疗药物；用药分析；DDDs

癌痛是晚期恶性肿瘤患者最常见的临床症状，癌痛治疗需遵循综合治疗的原则，除了WHO推荐的癌痛三阶梯治疗原则外，癌痛的规范化治疗也日益受到重视［1］。根据2011年我国卫生部下发的《癌痛规范化治疗示范病房标准》，某三甲医院从2013年开始参与创建活动，将肿瘤内科设定为癌痛规范化治疗病房。该院作为三级甲等综合性医院，单独设置肿瘤专科，收治的患者以中晚期癌症为主，癌痛药物使用普遍。笔者对该院肿瘤内科住院患者2013 - 2015年癌痛治疗药物的使用情况进行调查，分析创建癌痛规范化治疗示范病房后癌痛治疗药物应用的合理性，为癌痛规范化治疗提供参考和建议。

1 资料与方法

1.1资料来源

采用回顾性调查法，利用该院医院信息管理系统（HIS），分别调取2013 - 2015年肿瘤内科住院癌痛患者消耗的癌痛治疗药物数据，对相关结果进行统计分析。从出院病历中随机抽查2013 - 2015年各年度6月 - 11月使用癌痛治疗药物的病历各300份，评价癌痛治疗药物医嘱的合理性。

1.2干预措施［2］

从2013年3月开始医院成立癌痛规范化病房管理小组，由专人负责绩效考核，定期重点学习癌痛治疗的指南规范，逐步要求示范病房严格遵守疼痛患者疼痛评估和治疗流程，派临床药师深入病房对患者进行用药监护，对癌痛治疗药物进行医嘱审核和处方点评，宣传合理用药等［3-4］。

1.3方法

采用金额排序法、用药频度法［5］，对该院2013 -2015年期间使用的同一品种、不同规格、不同剂型的癌痛治疗药物，分别计算其总用量（g）与总金额（元），并采用WHO推荐的限定日剂量（DDD）分析法，计算各药物的用药频度（DDDs）。大多数药品以《新编药物学》（16版）［6］规定的限定日剂量为准，未被收载的药品以说明书为准。DDDs = 某药品消耗总量（mg）/该药DDD值。DDDs可用来衡量药物的用药频度，值越大，说明用药频率越大。

癌痛治疗药物的合理性评价是依据WHO癌痛三阶梯止痛原则、2007年颁布的《处方管理办法》、2005年《麻醉药品、精神药品处方管理规定》及相关指南和规范［7-9］进行的。评价主要内容包括癌痛治疗药物的品种、剂量、给药时间、给药途径、疗程、药品不良反应处理及癌痛治疗辅助用药使用情况等。

1.4统计学分析

应用SPSS20.0软件对数据进行统计分析，计数资料以率（%）表示。

2 结果

2.1癌痛治疗药物消耗情况

该院癌痛治疗药物共计10个品规，使用品规3年期间没有大的变化（2015年该院还未采购曲马多）。吗啡缓释片连续3年DDDs排序均位于第一位，且消耗量呈逐年增加趋势。盐酸哌替啶注射液的消耗量逐年下降，2015年哌替啶已不用于癌痛治疗。2013 -2015年药品消耗量由大到小排名依次为：强阿片类（吗啡制剂、芬太尼贴、哌替啶注射液、羟考酮缓释片）、弱阿片类（曲马多、氨酚羟考酮片、氯芬待因片）和非甾体类抗炎药（醋氯芬酸片）。详见表1 ～ 2。

表1　2013 - 2015年某院肿瘤内科癌痛治疗药物消耗统计及金额排序Tab 1 The usage amount and the sales amount ranking of analgesics for cancer pain from 2013 to 2015 in the hospital

表2　2013 - 2015年某院肿瘤内科癌痛治疗药物DDDs及排序Tab 2 The DDDs and its ranking of analgesics for cancer pain from 2013 to 2015 in the hospital

2.2癌痛治疗药物使用合理性情况结果显示，2013 - 2015年给药途径均以无创给药途径为主，所占比例逐年增加。按时给药、按滴定给药、有癌痛程度量化表的病历数量呈逐年上升趋势，但癌痛治疗的辅助药物使用率较低且三年来变化不大。详见表3。

表3　2013 - 2015年某院肿瘤内科癌痛治疗药物使用构成情况Tab 3 The constituent ratio of analgesics for cancer pain from 2013 to 2015 in the hospital

3 讨论

3.1癌痛治疗药物的选择

目前，WHO癌痛三阶梯治疗指导原则是癌症疼痛治疗的基本依据，临床应用应遵循五项原则：按阶梯给药、口服给药、按时给药、个体化给药、注意细节。其中，按阶梯给药要求应根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物，但这并不意味着必须从第一阶梯开始用药，按照患者疼痛程度也可以直接选择第二/第三阶梯药物。本研究结果显示，该院三年来总用药频度由高到低的排序依次是：强阿片类镇痛药、弱阿片类镇痛药和非甾体类镇痛药，这是由于收住该院的患者基本是中重度癌痛，或者曾在院外已使用过第一、二阶梯药物但效果不佳。NCCN指南也提出弱化第二阶梯用药，第一阶梯药物效果不好可直接使用第三阶梯止痛药。强阿片类药物吗啡缓释片和羟考酮缓释片用药频度三年来均排在前列，尤其是羟考酮缓释片在三年来使用量增速较快，这与其药效曲线平稳、止痛效果好、给药方便、作用时间长［10］，是中重度疼痛的最佳推荐用药有关，但同时费用也排在了前2名，这在一定程度上增加了患者的经济负担。口服吗啡缓释片释药曲线平稳，成瘾性低，止痛效果好，用药方便，长期用药较为安全，是“癌痛三阶梯治疗”的推荐药物之一，因此也成为该院癌痛治疗的首选药物。吗啡注射液属于即释类药物，可以用于爆发痛的治疗和剂量的灵活滴定，但出现恶心、呕吐、便秘的概率大于吗啡缓释片，且患者顺应性差，因此用量相对较少。芬太尼透皮贴剂三年期间使用量均较低，分析原因是由于透皮吸收影响因素较多［11］，起效慢且价格相对较贵，长期用药的患者在经济上难以承受，在一定程度上限制了其应用。盐酸哌替啶注射液使用量逐年降低，该现象与WHO“将哌替啶列为癌痛及慢性疼痛治疗不推荐使用的药物”的观念相一致。盐酸哌替啶注射液镇痛强度仅为吗啡的1/10 ～ 1/8，代谢产物去甲哌替啶对中枢神经系统与肾脏均有毒性作用，血浆半衰期长，口服生物利用度差，多采用肌内注射，患者依从性差［12］，因此该药逐渐退出了该院癌痛治疗目录。综上，在癌痛治疗药物选择方面，该院能按照WHO推荐的癌痛三阶梯治疗原则合理选择药物。

3.2癌痛治疗药物的用法用量

WHO把一个国家医用吗啡消耗量作为衡量这个国家癌痛控制情况的重要指标。本研究结果表明，该院的吗啡使用量也是逐年上升，查阅部分病历存在吗啡超剂量给药，其中有1例患者吗啡的最大日剂量达到5000 mg。由于癌痛患者使用吗啡时剂量不封顶，不受药典中关于吗啡极量的限制，可以在患者能耐受的情况下开具足量的药物，此时更要密切关注患者疼痛程度的变化及不良反应的发生情况。相关指南强调了疼痛评估的量化，对阿片类药物进行滴定，对癌痛程度进行动态评估，以便及时调整治疗方案。随着癌痛规范化病房工作在该院的推进，至2015年癌痛治疗已能达到所有病例均使用癌痛程度量化表，100%患者按时给药。癌痛规范化病房刚建立初期（2013年）该院无创给药仅占51.3%，随着规范化用药理念的深入，之后的2年中，无创给药方式使用率逐年增长，符合治疗原则中“首选无创途径给药”的推荐。其中，很多不能耐受消化道不良反应的患者选择了直肠给药，做到了剂量、给药途径个体化。上述相关数据表明创建示范病房的活动可使更多的医生认可并自觉遵循这一规范。

3.3癌痛治疗药物使用的细节管理

我们发现癌痛治疗药物的使用依然存在不合理现象。发热或局部热疗可加速药物吸收，这是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌证，但所查个别病例依然存在发热患者使用芬太尼透皮贴剂的情况。部分医师对癌痛治疗药物的不良反应没有充分认识或过度考虑，如吗啡导致患者瘙痒、谵妄及呼吸抑制，非甾体类抗炎药导致肝脏损伤等的不良反应早预防被忽视。在癌痛规范化病房建立初期，存在部分医师为避免吗啡致胆道括约肌收缩、胆汁瘀滞及胆绞痛的发生，而采用哌替啶注射液长期代替吗啡止痛治疗的不合理用法。

此外，临床对癌痛治疗的辅助用药重视度不够。神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛常需要联合普瑞巴林胶囊、卡马西平片等辅助用药［13］，但该院通常在阿片类药物镇痛效果不理想的时候才考虑添加辅助用药。在癌痛规范化病房建立后，细节管理仍需进一步加强。

综上，该院自建立规范化癌痛病房以来癌痛治疗药物的使用逐年规范，符合WHO癌痛三阶梯治疗指导原则，体现了持续改进的过程，值得在全院推广，但在细节管理方面仍需进一步加强。

［1］ 章梅云，陈国英，冯芳，等.2321例住院患者疼痛控制及管理现状的调查与分析［J］.中国疼痛医学杂志，2013，19（12）：762-764.

［2］ 魏妙华，吴春美，张利平，等.临床药师对癌痛治疗不合理用药的干预效果［J］.中国药房，2015，26（5）：683-685.

［3］ 刘斌，冉凤鸣，胡建华.创建“癌痛规范化治疗示范病房”对医院癌痛药物处方行为的影响［J］.中国医院药学杂志，2013，33 （20）：1718-1720.

［4］ 金卫东.医院麻醉科麻醉药品安全管理问题及对策［J］.中医药管理杂志，2013，21（5）：505-506.

［5］ 张智琪，陈孟莉.2011 - 2013年我院常用麻醉药品应用分析［J］.中国药物应用与监测，2015，12（4）：242-245.

［6］ 陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学［M］.16版.北京：人民卫生出版社，2009：171-183.

［7］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部办公厅关于印发《麻醉药品临床应用指导原则》的通知［S］.卫医发［2007］38号.

［8］ 美国国立综合癌症网络.成人癌痛临床实践指南：中国版［S］. 2010：1.

［9］ 中华人民共和国卫生部.癌症疼痛诊疗规范（2011年版）［J］.临床肿瘤学杂志，2012，17（2）：153-158.

［10］ 伊佳，侯幸赟，冯瑾，等.我院2012 - 2014年麻醉性镇痛药物应用情况分析［J］.中国药物应用与监测，2015，12（5）：304-306.

［11］ 俞丽华，刘孟娟，王增.阿片类癌痛治疗药物制剂的研究进展［J］.中国药物警戒，2014，11（1）：19-22.

［12］ 龚倩，谌赟，刘妮，等.2013年某三甲肿瘤医院住院患者麻醉药品使用分析［J］.肿瘤药学，2015，5（1）：59-63.

［13］ 曹舫，王琳，田云.2012 - 2013年我院癌痛治疗药品用药分析［J］.西北药学杂志，2015，30（1）：82-84.

Application analysis of analgesics for cancer pain in the pain standardization wards

YANG Cai-yan1， LIU Quan-xia2， ZHANG Yan3， XU Da-qing1
（1. Department of Pharmacy， the First People's Hospital of Yinchuan，Yinchuan 750001， China； 2. Tumor Hospital， General Hospital of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China； 3. College of Pharmacy，Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China）

Objective: To investigate and analyze the application of analgesics for patients with cancer pain in a grade 3 and first-class hospital， in order to provide references and suggestions for rational use of analgesics in clinical practice. Methods: With retrospective method， the data of analgesics used for inpatients with cancer pain in medical oncology from 2013 to 2015 were calculated statistically in respect of the total amount， the total consumption sum and DDDs， and then the rationality of use of analgesics was evaluated. Results: DDDs and the sales amount of morphine sustained release tablets ranked the first place during 3 years， and the consumption was growing every year. The consumption of pethidine injection declined year by year. The non-invasive delivery methods were selected more and more. Conclusion: The use of the analgesics for cancer pain in the pain standardization wards was in line with the three step analgesic ladder recommended by WHO， while further details management in terms of rational drug use should be strengthened.

Analgesics for cancer pain； Drug analysis； DDDs

R971

A

1672 - 8157（2016）04 - 0235 - 04

宁夏回族自治区科技支撑计划项目（2015BY097）

许大庆，男，主任药师，主要从事药事管理工作。E-mail：xudaqing1110@163.com

杨彩艳，女，主管药师，主要从事临床药学工作。E-mail：13639596653@163.com

2016-02-25

2016-06-02）