不同级别医院用不同分级管理抗菌药物应用分析

金 蕾，杨耀芳，2，魏新萍，储继志，陈家仪（.上海市闵行区古美社区卫生服务中心，上海 2002；2.上海市闵行区卫生和计划生育委员会，上海 2099）

·文献计量学·

不同级别医院用不同分级管理抗菌药物应用分析

金 蕾1，杨耀芳1，2，魏新萍1，储继志1，陈家仪
（11.上海市闵行区古美社区卫生服务中心，上海 201102；2.上海市闵行区卫生和计划生育委员会，上海 201199）

目的：分析上海市闵行区不同级别医院抗菌药物用药特点，为临床合理用药提供参考。方法：采用回顾性分析方法，对区内15家医院2014年抗菌药物用药金额、用药频度、限定日均费用等指标进行统计分析。结果：2014年本区抗菌药物购药总金额10 905.79万元，其中二级医院占48.02%，口服的头孢菌素类头孢呋辛酯、头孢克洛和头孢地尼在一、二、三级医院分别位居第一。购药金额最高是二级医院注射阿奇霉素653.81万元，超过400万元的注射剂型是头孢噻肟钠（二级医院）、阿奇霉素、头孢美唑（三级医院），口服阿奇霉素与注射用左氧氟沙星在二级医院用药频度最高，分别为52.13、6.74。头孢菌素类占全部抗菌药物购药金额的44.88%，DDC最高为三级医院的哌拉西林钠-他唑巴坦钠（207.79元）。结论：应继续加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物的临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物。

抗菌药物；用药频度；限定日费用；用药分析

迄今为止，抗菌药物仍是治疗感染性疾病最主要的药物之一［1］。2011年WHO向全世界发出了合理使用抗感染药物的呼声。为此，我区加大了对不合理用药现象的干预力度，实施了针对抗菌药物的管理措施。本文参照新版《抗菌药物临床应用管理办法》（以下简称《管理办法》）及《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》（以下简称《分级管理目录》）对2014年上海市闵行区15家医院抗菌药物的使用情况进行统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

采用回顾性研究方法，利用上海市闵行区医疗机构联合集中采购系统，提取2014年1月 - 12月15家医院（三级医院1家，二级医院2家和一级医院12家）抗菌药物采购的数据为原始资料。按照药品的通用名称统计抗菌药物的用药金额，计算用药频度（DDDs）、限定日费用（defined daily cost，DDC）和序号比［2］。药物的限定日剂量（defined daily dose，DDD）采用WHO推荐的DDD值，未收载药物的DDD值参照《新编药物学》（第17版）和药品说明书。DDDs =某药品年用药总量/该药的DDD值，该值可反映临床对某种药物的使用频率，其值越大，表明该药的使用频率越高。DDC =某药品年用药金额/该药的DDDs值，反映该药的平均日费用。序号比=某药品用药金额排序值/该药DDDs排序值，反映药品用药金额与使用频率的同步性，比值接近1，表明同步性好。采用Excel 2007软件对统计数据进行处理。

2 结果

2.1不同级别医院抗菌药物购药金额及构成比

2014年各级医院的购药金额及其构成比情况详见表1。由表1可见，不同级别医院购抗菌药物金额占全部抗菌药物的构成比分别为48.02%（二级医院）、38.58%（三级医院）和13.40%（一级医院）。由此说明，我区是二级医院收治感染性疾病为主，几乎占50%。

表1　各级医院抗菌药物购药金额及构成比Tab 1 The amount of antibiotics contrast to the total cost in hospitals of different levels

2.2不同级别医院抗菌药物DDDs、DDC及序号比

计算各级医院抗菌药物DDDs值、DDC、序号比并进行排序，详见表2。结果显示，头孢菌素类DDDs在各级医院均排名第1，尤其是在12家一级医院高达115.49万日，分别是二、三级医院的1.23倍和2.05倍；大环内酯类DDDs二级医院75.98万日，是一、三级医院近2.7倍；喹诺酮类DDDs一级医院63.11万日，是二、三级医院的1.24倍、2.55倍。从DDC来看，最小的是四环素类0.39元（二级医院）；500元以上的是糖肽类和唑酮类（二、三级医院）；另外，二、三级医院DDC均明显高于一级医院。头孢菌素类在各级医院的序号比均为1.00，喹诺酮类的序号比为1.00的仅见二级医院；而抗真菌类与氨基糖苷类序号比为1.00的则是在一级医院。

2.3不同级别医院使用各分级管理抗菌药物金额、DDDs及DDC

二级医院购药金额名列前茅，是一级医院的3.58倍，虽然二级医院总DDDs最高，但一级医院非限制类DDDs位列第一；DDC最低的是一级医院的“非限制使用级”4.32元，分别比三、二级医院约少5元与7元。总DDC最高的是三级医院，详见表3。

2.4不同级别医院DDDs排序前20位抗菌药物品种DDDs、DDC及序号比

DDDs ＞ 50万日是口服头孢呋辛酯（一级医院）和阿奇霉素（二级医院）；40 ～ 50是口服左氧氟沙星（一、二级医院）。哌拉西林钠-他唑巴坦钠及头孢美唑的DDC为最高，分别是207.79元和174.04元（三级医院）。购药金额最高是注射阿奇霉素653.81万元（二级医院），超过400万元的注射剂型是头孢噻肟钠（二级医院）、阿奇霉素、头孢美唑（三级医院），DDC最低的口服剂型分别是：环丙沙星0.56元（一级医院）；多西环素0.39元（二级医院）；诺氟沙星0.60元（三级医院）。序号比为1.00的注射剂型唯有三级医院左氧氟沙星；另有4个口服品种（二级医院1个，一级医院3个），详见表4。

表2　各级医院抗菌药物DDDs、DDC及序号比Tab 2 DDDs， DDC and serial number ratio of antibiotics in hospitals of different levels

表3　各级医院使用不同分级管理抗菌药物金额、DDDs及DDC统计Tab 3 The cost of the antibiotics under classified management，DDDs and DDC in hospitals of different levels

3 讨论

3.1不同分级管理抗菌药物使用情况

头孢菌素类购药金额占全部抗菌药物购药总金额的44.88%，可能因其具有抗菌谱广、抗菌作用强、不良反应少等优点，在临床应用广泛，与其他医疗机构的用药情况相当［3］。表4结果显示，头孢菌素类在各级医院的分布如下：一级医院（5个口服、2个注射），二级医院（口服、注射各4个），三级医院（7个口服、3个注射）；其中，头孢呋辛酯、头孢克洛购药金额分别位居一、二级医院第一名；头孢地尼是“限制使用级”，三代头孢类，用于敏感革兰阴性杆菌（除铜绿假单胞菌外）、革兰阳性菌所致感染，在三级医院（口服）购药金额位居第一名。总体而言，头孢呋辛酯与头孢克洛均属于“非限制使用级”二代头孢。头孢呋辛酯对革兰阳性菌、阴性杆菌、球菌均有效，耐酸、耐酶，DDDs高居榜首在一级医院为58.84万日，DDC为5.14元；头孢克洛其特点是具有强抗菌活性和耐酶能力［4］， DDDs在二级医院为14.39万日，DDC 为18.43元，序号比为1.00，说明购药金额与用药人次同步性好。头孢替安是在β-内酰胺环C-7位侧链上引入氨基噻唑环，可增强其对PBPs的亲和力以及抗菌活性，且对肾脏毒性较小。有研究［5］表明，短期使用头孢替安钠对大鼠的肾功能及肾脏结构无明显影响。一级医院头孢替安DDDs为1.83万日，说明其用药频度是偏低的；相反其DDC 120.84元，说明限定日费用是最高的，表明临床是按“限制使用级”管理；不作为首选的注射用药；其序号比远小于表4中所有品种，仅为0.13。虽然对多种病原菌敏感，但是医师还是以选用其他价廉药品为主，说明用药基本合理。

哌拉西林钠-他唑巴坦钠（特治星）在三级医院购药金额位居第3位（326.23万元），用药频度1.57排序第20位、DDC最高为207.79元；该药品是“限制使用级”：用于产酶菌或怀疑产酶菌引起的感染。由于复方注射制剂单价比较昂贵，且是进口药，导致购药金额大幅度攀升。

大环内酯类在各级别医院购药金额中位居第二，阿奇霉素（注射剂型）是唯一被划分在《分级管理目录》，属于“限制使用级”，对其限用适应证、人群明文规定：用于社区获得性肺炎、慢支急性细菌性感染等。阿奇霉素（注射剂型）DDC约为75元，在二、三级医院DDDs分别为8.70万日（第11位）和5.64万日（第5位），在一级医院仅为1.20万日，表明该药在临床应用确实受到一定的限制。然而，阿奇霉素（口服剂型）的DDDs在二级医院排列第一（52.13万日）；三级医院排列第三（15.85万日）；一级医院排列第四（21.01万日）；DDC分别为：4.93元、10.30元和7.84元，分析原因与不同级别医院在具体品规选择上的差异有关。有研究［6］表明阿奇霉素对革兰阴性菌的抗菌效果比红霉素强，药物浓度更高，用药后的不良反应相对少一些，目前在用的阿奇霉素占大环内酯类销售量的一半［7］。我区阿奇霉素（口服剂型）DDDs排序也位居前列，符合口服剂型属“非限制” 抗菌药物分级管理。

表4　各级医院DDDs排序前20位抗菌药物品种DDDs、DDC及序号比Tab 4 Top 20 antibiotics with DDDs， DDC and serial number ratio in hospitals of different levels

表4结果表明，左氧氟沙星（口服剂型）DDDs排序位居各级别医院第2位，一、二级医院大于40万日，约为三级医院2倍之多；左氧氟沙星（注射剂型）DDDs排序位列第13位（二、三级医院），在一级医院排名14位，在二级医院最高6.74万日，为一、三级医院2倍；DDC也是二级医院最高，分别是5.31元（口服剂型）和53.08元（注射剂型）。由此看出，临床选择价格低的口服剂型多于注射剂型，占据一定数量的份额。氟喹诺酮类抗菌药物是近年来研发最快的一类药品，不断有新品种问世。左氧氟沙星为第3代氟喹诺酮类抗菌药物，为氧氟沙星的左旋体，通过抑制细菌DNA拓扑异构酶的活性，阻止细菌DNA的合成和复制而导致细菌死亡，是治疗社区获得性肺炎的常用药物。朱曼等［8］报道了抗感染药物的不良反应，其中喹诺酮类6887 例（30.47%），单品种中左氧氟沙星2910例次（12.87%）位于首位。为了尽可能使现有的药品保持有效性，该类抗菌药物在《分级管理目录》对“限用适应证及人群”均有明文规定。因此，临床用药应对症，在降低药品费用的同时保持药物的有用性，在提高感染性疾病治疗水平的同时应特别关注临床安全性［9］。

3.2不同分级管理抗菌药物DDC分析

一、三级医院各有6个注射品种，DDC最高为三级医院的哌拉西林钠-他唑巴坦钠，DDC在100 ～ 200元之间：一级医院是头孢替安，三级医院是头孢吡肟和头孢美唑。二级医院共用9个注射品种，其中DDC ＞100元的是头孢噻肟钠与头孢曲松钠，虽然3个不同级别医院共用13个品种，其中头孢菌素类6个品种。头孢菌素类与青霉素类结构类似，抗菌作用机制相似，但相比青霉素类，头孢菌素类具有抗菌谱广、耐青霉素酶、疗效高、毒性低、过敏反应少等优点［10］。统计低于0.80元的口服品种：一级医院有4个，二、三级医院各有2个品种。

3.3不同分级管理抗菌药物序号比的同步性分析

头孢菌素类序号比值为1.00，同步性较好，说明其价格比较合理，序号比最高的是青霉素类2.75（三级医院），表明药品价格比较低。序号比最小的是三级医院属“特殊使用级”的β-内酰胺酶抑制剂及其他β-内酰胺类抗生素配伍的复方制剂为0.50，二级医院属“特殊使用级”的是碳青霉烯类和其他β-内酰胺类，该两类抗菌药物在三、二级医疗机构表明价格较高，使用受到限制，同时也说明一级医院未用“特殊使用级”。当用“特殊使用级”治疗感染性疾病，应严格掌握适应证，否则一旦细菌对其耐药其后果严重，本文仅占二、三级医院用药的一定比例，其DDDs大于1.20万日，一级医院却为零。这也体现了符合小病进社区，大病、疑难病转上级医院诊治的分级诊疗思路。

总之，近年来政府加大了抗菌药物的监管力度，强调分级管理与分级使用，通过规范门诊开具处方和住院用药医嘱，限定用药品种数及统计使用强度和使用率等一系列措施，使得临床用药向价廉、低档、非限制性药物倾斜。

［1］ 陈家仪，杨耀芳.高龄患者应用抗菌药物处方分析［J］.中国药物应用与监测，2014，11（6）：380-383.

［2］ 贡雪芃，何泉，杜光.2010 - 2012年武汉地区32家医院抗抑郁药物应用分析［J］.中国药物应用与监测，2014，11（2）：118-120.

［3］ 李燕.我院急诊处方抗菌药物使用分析［J］.中国药物应用与监测，2015，12（5）：307-310.

［4］ 金蕾，杨耀芳.头孢菌素类抗生素在不同级别医院应用情况分析［J］.国外医药（抗生素分册），2014，35（3）：123-127.

［5］ 梁月琴，罗放灵，王崇静，等.头孢替安钠与呋塞米合用对大鼠肾功能的影响［J］.中国药师，2015，18（1）：161-163.

［6］ 苏明.阿奇霉素临床应用特性与安全性［J］.中国卫生标准管理，2015，6（4）：128-129.

［7］ 黄珊，李悦，朱红激.大环内酯类抗生素杂质谱研究进展［J］.中国医药工业杂志，2015，46（3）：299-305.

［8］ 朱曼，郭代红，凡超，等.军队医院22 605例抗感染药物药品不良反应/事件报告分析［J］.中国药物应用与监测，2015，12 （5）：284-288.

［9］ 温爱萍，赵业婷.181例抗感染药品严重不良反应报告回顾性分析［J］.中国药物应用与监测，2014，11（5）：304-308.

［10］ 陈慧.我院2013年1 - 6月头孢菌素类抗菌药物不良反应统计分析［J］.中国药房，2015，26（5）：634-635.

Application analysis of antibiotics under classified management in hospitals of various levels

JIN Lei1， YANG Yao-fang1，2， WEI Xin-ping1， CHU Ji-zhi1， CHEN Jia-yi1
（1. Department of Pharmacy， Gumei Community Health Center， Shanghai 201102， China； 2. Minhang District Health and Family Planning Commission， Shanghai 201199， China）

Objective: To analyze the medication features of antibacterial agents in hospitals of various levels in Minhang District， for providing reference for clinical rational use of the antibiotics. Methods: We conducted a retrospective analysis on the indexes of antibacterial agents， such as purchase amount， DDDs and DDC， which were collected and analyzed from 15 hospitals in 2014. Results: In 2014， the expenditure of antibiotics was 109.057 9 million yuan， of which the GradeⅡhospitals accounted for 48.02%. Among oral cephalosporins， cefuroxime， cefaclor and cefdinir ranked the first place in GradeⅠ，Ⅱ and Ⅲ hospitals，respectively. The expenditure of injectable azithromycin in GradeⅡhospitals was the most （6.538 1 million yuan）. The antibiotics in injectable form， whose costs were over 4 million yuan， were cefotaxime sodium （GradeⅡhospitals）， azithromycin and cefmetazole （GradeⅢhospitals）. Oral azithromycin and injectable levofloxacin had the highest DDDs in GradeⅡhospitals （52.13 and 6.14，respectively）. Cephalosporins accounted for 44.88% of all expenditure in antibacterial agents. The highest DDC was the piperacillin sodium and tazobactam sodium， which was 207.79 yuan in GradeⅢhospitals. Conclusion: We should continue to strengthen the management of antibacterial drugs， especially on the use of restricted and special purpose of antibiotics.

Antibiotics； DDDs； Defined daily cost； Utilization analysis

R969.3

A

1672 - 8157（2016）04 - 0238 - 05

杨耀芳，女，主任药师，主要从事临床药理学工作。E-mail：yang.yao.fang@126.com

金蕾，女，药师，主要从事医院药学与用药分析工作。E-mail：jinlei_612@163.com

2015-10-24

2016-01-12）