延续护理对心脏瓣膜置换术后患者服药依从性的影响

王晶晶，李　仙，王　莉，王文静，王安立（第二军医大学附属长征医院，上海　200003）

延续护理对心脏瓣膜置换术后患者服药依从性的影响

王晶晶，李仙，王莉，王文静，王安立
（第二军医大学附属长征医院，上海200003）

目的探讨延续护理对心脏换瓣患者服药依从性和凝血功能状况的影响。方法选取2013年9月—2014年9月在我院胸心外科行心脏瓣膜手术的患者106例，按患者出院先后顺序分为观察组和对照组各53例，对照组出院后给予常规的治疗、护理、健康教育及出院指导，观察组在此基础上给予以电话随访为主的延续护理1年，比较两组患者服药依从性、抗凝相关知识掌握程度、按时复诊以及并发症发生的情况。结果观察组抗凝相关知识掌握程度与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组按时复诊率与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者发生出血、血栓或栓塞等情况与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对心脏瓣膜置换术后患者加强出院后的延续护理指导，尤其是按时服药的监督与管理，可以提高患者的服药依从性，降低抗凝治疗过程中发生相关并发症，对提高患者的生活质量有重要意义。

心脏瓣膜置换；抗凝治疗；药物依从性；延续护理

瓣膜性心脏病（Valvular Heart Disease，VHD）是各种原因引起的单个或多个心脏瓣膜功能或结构异常，导致瓣膜狭窄/或关闭不全的心脏病。心脏瓣膜置换手术是心脏瓣膜疾病的最根本的治疗手段，极大改善了患者心功能，挽救患者生命。瓣膜病患者进行瓣膜置换手术之后，由于人工瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，换瓣术后非常重要的环节就是恰当的抗凝，并以国际标准化值（INR）作为心脏瓣膜置换术后患者抗凝药物监测的首选指标［1］。患者出院后往往不能坚持长期、正确服用抗凝药物，导致抗凝过度、抗凝不足、引起出血和血栓形成，为了使患者出院后INR能保持在正常范围，我科对已经出院的106例心脏瓣膜置换术后患者通过延续护理实施一系列干预措施，提高了患者服药依从性并有效控制了INR，取得了良好的效果，现报道如下。

1　对象与方法

1.1对象选取2013年9月—2014年9月在我科行心脏瓣膜置换手术患者106例，男65例，女41例，年龄21～75岁；按患者出院先后顺序分为对照组和观察组各53例。纳入标准：①均接受机械瓣置换手术；②思维正常、语言沟通正常；③能正确使用通讯设备及联系方式固定。两组患者在性别、年龄、心功能分级、手术的类型等各方面差异无统计学意义，表明两组资料具有可比性，表1。

表1　两组患者一般情况

1.2方法两组患者出院前均有高级责任护士发放出院小结和科室自编的《术后服药情况及凝血酶原时间记录表》并做详细指导，内容包括饮食、功能锻炼、用药、自测心率、睡眠、尿量、并发症的预防与观察等。并建立护理登记本，记录患者出院时一般资料及服药情况，方便护士做随访时，对患者病情有一定的了解，更有利于沟通。主要包括患者姓名、性别、年龄、诊断、入院日期、出院日期、住院期间INR控制情况、出院带药等。观察组患者在此基础上，给予电话随访为主的延续护理。

1.2.1电话随访内容为了使电话访问及时干预，能做到规范化，科室自行自编的《心脏瓣膜置换术后患者电话访问稿》。每次访问有4部分组成。第1部分，礼貌性打招呼及自我介绍，注意沟通技巧，给患者足够的理解与情感支持，取得患者的充分信任，建立良好的护患关系［2］。第2部分，访问及评估内容有：①饮食情况：是否遵循少量多餐的原则，是否以高蛋白、低脂、易消化饮食为主，是否控制钠盐的摄入，服用华法林进行抗凝治疗，是否适当减少菠菜、胡萝卜和番茄等深色蔬菜的摄入，因为富含维生素K，会影响抗凝效果。②服药情况：是否遵从医嘱服药、有无漏服、有无停药，以及避免漏服药的技巧掌握，是否会对每天服药感到烦恼，是否有用药后不良反应，是否定期监测INR。③病情相关的症状评估：评估患者出院后病情是否稳定，INR控制情况，睡眠、活动、出血等情况。第3部分，介绍复诊流程，征求患者对延续护理服务的意见和建议。第4部分，根据随访结果给予针对性的健康指导和干预，加强瓣膜置换术后患者相关知识的教育，具体服药指导，改善患者对自身疾病及服药方面的认识偏差，提高患者自身的认知水平，督促其遵医嘱服药以及服药的注意事项。

1.2.2电话随访时间与方式对观察组患者于出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年分别进行电话随访，每次进行电话随访时间15～20 min，避开午休休息时间和3餐时间。对于特殊情况患者，适当增加随访次数。随访护士对反馈的信息进行详细的记录，对患者提出的问题及时作答，给予相应的健康指导和干预措施。

1.2.3出院指导内容

1.2.3.1自我护理内容指导患者及家属正确填写《术后服药情况及凝血酶原时间记录表》；教会患者及家属用听诊器和手放在心前区，感受机械瓣膜正常时发出的清脆金属音，以识别异常瓣膜音。

1.2.3.2饮食指导饮食上以高蛋白、低脂、易消化饮食为主，平时要戒烟，避免酗酒，适当多吃新鲜蔬菜水果和含钾的食物，服用华法林进行抗凝治疗，是否适当减少菠菜、胡萝卜、番茄等深色蔬菜的摄入，因为富含维生素K，会影响抗凝效果［3］。心脏术后不要喝太多水，术后3个月内每天小便量建议控制在1 000 mL以上，通过利尿剂控制小便量，以后每天小便不应少于800 mL。

1.2.3.3活动指导患者在家休息期间，可以适当的做一些轻松的家务如扫地、擦桌子等，适当的活动和保持愉悦的心境对恢复是有利的，但需要注意的是，患者的胸骨需要3～6个月的恢复时间才能完全愈合，在这段时间内应避免搬重物、爬高或者过于劳累。术后的恢复情况因人而异，我们建议患者循序渐进，根据患者自身的情况逐渐增加活动量，以不感到劳累为度，术后3个月之内以散步为主，此后可以逐渐开始慢跑，但需注意，如果患者活动之后需要休息1 h以上才能感觉恢复力气，那就说明患者活动量太大了。

1.2.3.4服用抗凝药物注意事项住院期间，医师一般会在拔除心包纵隔引流管后就开始给患者口服华法林抗凝，首次剂量为2片（5 mg），以后定期复查凝血酶原时间，调整剂量，到出院前基本上已调整到相对固定的用量，但因为不同的患者对抗凝药的敏感性不同，加上回家后外部环境的变化，如饮食量及性质、活动量等，抗凝结果还是会有一定变化，因此仍然需要定期抽血化验凝血功能。抗凝需要达到的效果主要参考INR，一般情况下，各类瓣膜手术要求的INR值如下：主动脉瓣（机械瓣）：1.8～2.0；二尖瓣（机械瓣）：2.0～2.5；三尖瓣（机械瓣）：2.5～3.0；生物瓣要求控制INR 在1.5～1.8左右。我们建议患者出院第1周3 d化验1次，第1个月每周化验1次，此后每个月化验1次，半年后每3个月化验1次，根据结果及时调整华法林用量。我们建议调整华法林用量时，每次调整1/4片为宜，即：当患者发现INR值偏高时，可减用1/4片；INR值偏低，可加用1/4片；但当患者发现自身有明显出血或栓塞倾向，或者INR值偏差过大时，应及时联系医师，根据医师指导酌情停药或增加剂量。指导患者学会安全用药，避免漏服药的技巧。如指导患者学会华法林分药方法，让患者采用可放7 d药量的小药盒自己摆药，每天选择闹钟19：00提醒按时服药。指导患者外出时携带个人资料卡，包括姓名、联系电话地址、疾病、服药名称剂量，防止因发生紧急情况延误抢救。

1.2.3.4服用抗凝药物不良反应的处理抗凝药物均可引起不同程度的不良反应，其中以出血、血栓为多见。抗凝过程中，教会患者出现以下问题及时就诊：①皮肤淤青、出血点、鼻腔出血、牙龈出血、血尿及黑便等抗凝过量征象，应复查凝血功能，遵医嘱适当减少抗凝剂用量。其中，皮肤淤青、出血点、鼻腔出血、牙龈出血定义为轻度出血，血尿、黑便定义为中度出血，红细胞压快速降至7 g/L以下，甚至出现脑出血、重要脏器出血等定义为重度出血。②晕厥、偏瘫、失语等脑血管栓塞表现；肢体疼痛、发凉、苍白等四肢血管栓塞症状；或瓣膜音响异常等，这些都是抗凝剂不足等征象。如果出现以上问题，应及时来医院复查。抗凝治疗是一个长期、科学的持久战，必须步步为营，稳扎稳打，定期监测凝血酶原时间，冷静的对待不良反应。

1.3评价内容①比较两组患者抗凝知识掌握程度。②观察两组患者抗凝治疗依从性。③观察两组患者按时复诊情况比较。④观察两组患者INR监测和抗凝不当引起的并发症发生的情况。采用自制的患者抗凝知识掌握程度调查表，对两组患者进行知识掌握程度调查。调查表主要包括22个条目，得分＞80分为抗凝知识掌握良好。调查表经相关专家审定，效度合理，信度可靠。依从性采用2008年 Morisky研制的服药依从性问卷［8］；该问卷共分8个条目，Cronbach a系数为0.8，答案分“是”和“否”两种。回答“是”得1分，回答“否”得0分。得分越高，依从性越差。问卷0～1分为依从性好，2～3分为依从性较好，4～5分为依从性一般，6～7分为依从性差。依从=依从性好+较好。

1.4统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

2.1两组患者抗凝相关知识掌握情况见表2。

表2　两组患者相关知识掌握情况

2.2两组患者抗凝治疗依从性情况见表3。

表3　两组患者抗凝治疗依从性情况

2.3两组患者按时复诊情况比较见表4。

2.4两组患者INR达标和并发症发生情况见表5。

表5　两组患者　INR达标和并发症发生情况

3　讨论

3.1延续护理能增加患者的服药依从性，提高患者抗凝知识掌握程度我国换瓣患者大多数是青壮年，恢复后重新投入工作，逐渐淡化了自我保健意识，对抗凝治疗的重要性认识不足，经常出现漏服或者不服药，造成抗凝不足或过量，很大程度上影响患者术后治疗效果。从临床实际来看，对换瓣术后INR监测并不难，真正困难的是换瓣术后患者需要长期服药，患者很容易产生倦怠的情绪，经常出现不能正确及时服药现象。患者依从性的高低直接影响治疗效果，护士应告知患者INR必须依靠药物来控制，需要长期、按时、规律服药，切不可随意减药或擅自停药，才能有效地控制INR，减少并发症的发生。延续护理能提高患者抗凝治疗的服药依从性，提高了患者对心脏瓣膜置换后抗凝治疗的理解和接受程度，护理人员在延续护理实施过程中帮助患者充分认识抗凝药物的重要性［3］。适时为患者解决院外后续护理问题，督促患者坚持“三定”（定时服药、定量服药、定期复查INR值），有效提高了治疗依从性。在随访中，患者出现漏服现象，责任护士再次给予讲解漏服药物的危害性以及补救措施。如漏服华法林，告知患者在忘记服药后4 h内补上，超过4 h则不应补服，第2天继续正常用药即可，不能因为忘记服药而在第2天加倍用药。如果漏服数天，就必须按照重新开始服药处理，最重要的是立即复查 INR，并在随后数天复查，直至达到目标范围。表2和表3显示，观察组患者对抗凝治疗掌握、治疗依从性显著高于对照组。

3.2延续护理能督促患者及时复诊通过电话随访等方式除可以评估患者对抗凝知识认知程度，提高患者依从性外，还可以帮助患者调整饮食、生活习惯等方案，建立合理的生活状态，督促患者及时复诊，降低患者失访率，更有效地开展术后随访。

3.3延续护理能减少心脏瓣膜置换术后抗凝不当引起的并发症机械瓣置换术后患者的抗凝治疗是一个漫长的过程，给患者带来沉重的心理负担，部分患者甚至失去信心，由于自控能力差，中断或不规律用药，导致严重并发症。表5显示，对照组并发症出现14例，其中发生栓塞1例。调查发现，均因患者不能定期监测INR值，或患者认为身体已经恢复，不能坚持正确服药，或由健康生活方式造成的。而观察组出现5例轻度出血，通过延续护理，患者接受专业的、系统的健康指导和随访服务，定期复查INR值，有效地控制出血症状，防止严重的并发症发生。

4　小结

延续护理是以患者为中心，是一种从医院走向社会、走向家庭的延伸护理服务模式［4］。延续护理能帮助患者安全地从医院转移至家庭，有效地应对患者返家后面面临的健康问题。发达国家从20世纪90年代末就开始注意出院患者的延续护理，获得良好的治疗效果，深受患者的喜爱［5-6］。电话随访简便易行，体现了优质护理服务的内涵，对心脏瓣膜置换术出院患者实施延续护理，提高了患者对疾病知识的认知，遵医行为和抗凝治疗的依从性，减少了抗凝并发症的发生，对于促进身心健康，提高医疗质量起到了积极作用［7-8］。

［1］张耀平.心脏瓣膜置换术后口服抗凝药治疗国际标准化比值的监测［J］.检验医学与临床，2009，6（15）：1268-1269.

［2］孟凡嫣，王艳.延续护理对社区脑卒中康复病人自我护理能力的影响［J］.护理研究，2015，29（6C）：2215-2218.

［3］周丽华，林玉琴.延续护理促进心脏瓣膜置换术患者改变不良生活方式的作用［J］.齐齐哈尔医学院学报，2013，34（9）：1373-1375.

［4］刘丽华.延续护理在心脏瓣膜置换术后患者中的应用［J］.四川医学，2013，34（9）：1456-1458.

［5］王昭昭，沈小清.老年持续性心房纤颤华法林抗凝患者出院后的延续护理［J］.护理学杂志，2012，27（21）：82-84.

［6］汪梅英，林楠，陈小英，等.网络延续护理在宫颈癌化疗患者中的应用［J］.护理学杂志，2014，29（4）：30-31.

［7］陈泽湘，曾白兰，徐明稳，等.电话随访对心脏瓣膜置换术后病人抗凝治疗依从性行为的影响［J］.临床护理杂志，2009，47（25）：87-88.

［8］王家美，王蓓.延续护理对原发性高血压患者服药与血压状况的影响［J］.上海护理，2015，15（5）：40-42.

R473.6

A

1009-8399（2016）04-0048-04

2015-09-14

王晶晶（1982—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理。