婴幼儿体外循环心脏术后呼吸道感染的危险因素分析

黄　润，戈晓华（上海交通大学医学院附属新华医院，上海　200092）

婴幼儿体外循环心脏术后呼吸道感染的危险因素分析

黄润，戈晓华
（上海交通大学医学院附属新华医院，上海200092）

目的分析婴幼儿体外循环心脏术后发生呼吸道感染的危险因素。方法回顾性分析2012年6月—2013年6月在上海交通大学医学院附属新华医院心胸外科行体外循环心内直视手术的161例婴幼儿（≤3岁）的临床资料，根据术后是否发生呼吸道感染将其分为两组，A组为发生呼吸道感染者；B组为未发生呼吸道感染者。统计术后呼吸道感染的发生情况，并进行单因素分析，再对有意义的变量采用Logistic回归分析法分析婴幼儿术后发生呼吸道感染的危险因素。结果①161例患儿中有23例发生呼吸道感染，发生率为14.3%，即A组23例，B组138例；A组中2例患儿死亡，病死率8.7%，B组无患儿死亡；A组患儿ICU滞留时间及呼吸机通气时间均显著高于B组。②单因素分析结果显示，年龄、性别、体重、手术时间、延迟关胸、再插管、术后体位、术后口腔护理液种类、术后吸痰频率、术后排痰方式及术后呼吸通气时间与术后发生呼吸道感染有关（P＜0.05）；与术后气管插管类型、术后白蛋白水平和心律失常等情况与发生呼吸道感染无显著关系。③经Logistic回归分析发现，手术时间、延迟关胸、再插管、术后呼吸通气时间和术后体位是术后发生呼吸道感染的独立危险因素，其风险分别增加3.497、7.158、9.917、13.050和6.436倍。结论①术前评估心脏手术的婴幼儿患者年龄、性别和体重这3项指标有助于发现高危人群；使用洗必泰口腔护理液进行口腔护理，听到患儿痰鸣音时使用振动排痰机促进排痰，及时吸出痰液，可在一定程度上减少术后呼吸道感染的发生。②尽可能缩短手术时间；延迟关胸期间做好患儿及其床单位的消毒隔离；严格掌握拔管指征和再插管指征，再插管前加强巡视与观察；血流动力学稳定时及时抬高床头；临床上可根据术后呼吸通气时间预测心脏术后呼吸道感染发生情况，以期采取预防措施减少呼吸道感染的发生，改善患儿心脏手术的预后。

婴幼儿；心脏外科手术；体外循环；呼吸道感染；危险因素

先天性心脏病是婴幼儿最常见的心脏病，严重影响患儿生活质量并威胁患儿生命，是目前我国最为常见的先天性畸形［1］。体外循环心内直视手术矫治心内畸形是目前先心病主要治疗手段之一［2］。体外循环下实施的心脏手术，对肺功能影响较大，特别是婴幼儿患者［3］。加上婴幼儿呼吸系统特殊的解剖、生理、免疫特点，致使婴幼儿体外循环术后发生呼吸道感染的比例高达15%～16%［4-5］。因呼吸道感染引起的呼吸衰竭已成为婴幼儿体外循环术后致死的主要原因之一，致死率约为39%［6-7］。因此，探讨影响婴幼儿体外循环术后呼吸道感染发生的危险因素对减少术后呼吸道感染的发生，提高婴幼儿先天性心脏病手术的成功率，降低病死率，改善患儿预后具有重要的意义。

1　对象与方法

1.1对象本研究对象均于上海交通大学医学院附属新华医院进行体外循环心内直视手术，术后转重症监护室进行术后监护治疗；本研究经医院伦理委员会同意，患儿家属术前均签署知情同意书。共收集2012 年6月—2013年6月在本院低温体外循环下行心内直视手术的婴幼儿先天性心脏病患者共161例（≤3岁），平均年龄（12.4±8.8）个月，其中男79例，女82例。

1.2方法对161例患儿的临床资料进行回顾性调查。按照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》进行诊断，经痰培养及胸部X线证实。采用一次性无菌吸痰管由气管插管或气管切开处吸出下呼吸道分泌物（痰液）送检并逐一登记。所有痰标本通过镜检筛选合格，将其接种至巧克力平板和血琼脂培养基培养。并采用纸片扩散法进行药敏试验，药敏结果依据美国临床实验室标准化委员会药敏试验纸片扩散法标准。

1.3数据分析采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。两组连续性变量资料若呈正态分布，数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 t检验。方差不齐的连续性变量，采用非参检验（Mann-Whitney U检验），非连续性变量采用χ2检验。然后以呼吸道感染为因变量，将单因素分析中具有显著统计学意义的变量纳入Logistic回归分析。

2　结果

2.1一般资料161例患者中，术后发生呼吸道感染23例，发生率为14.3%，分为A组；未发生呼吸道感染138例，分为B组。其中A组死亡2例，病死率8.7%，B组无死亡病例。A组患者ICU滞留时间和呼吸机通气时间分别是7 d（3～73）d和32 d（12～101）d，B组分别为4 d（1～52）d和16 d（9～97）d。两组患者一般资料见表1。

表1　两组患者一般资料

2.2两组患儿手术中的情况见表2。

2.3两组患儿手术后的情况见表3。

表2　两组患儿手术中的情况

表3　两组患儿手术后的情况

2.4Logistic回归分析对单因素分析中P值＜0.05的危险因素纳入多因素Logistic回归分析，结果显示，手术时间＞120 min、延迟关胸、术后呼吸机使用时间＞22 d、再插管和术后平卧位是婴幼儿体外循环心脏术后发生呼吸道感染的独立危险因素，其风险分别增加3.497、7.158、9.917、13.050和6.436倍。其95%可信区间为0.738～0.953。见表4。

表4　Logistic回归分析

3　讨论

呼吸道感染是体外循环行心脏手术后常见且严重的并发症之一，其不仅增加住院时间和住院费用，也是增加术后病死率的独立危险因素［8］。研究显示，体外循环术后呼吸道感染的发生是多因素的，其机制尚不十分清楚。可能是血液成分与人工材料大面积接触，激活了中性粒细胞等炎症细胞，引起各种炎症介质、趋化因子及蛋白酶的释放与氧自由基的生成，进而引起肺功能损伤。随着心脏外科和体外循环技术及设备的发展，先天性心脏病的治疗向年龄小、低体质量和复杂危重方向发展。

3.1手术时间因手术对象、手术部位和体外循环辅助方式的特殊性，婴幼儿体外循环心脏手术具有操作危险、手术精细的特点，导致手术所需时间较长［9］。刁文瑜等［10］报道，体外循环术平均时间 ＞120 min，称为长时间体外循环，是婴幼儿发生呼吸道感染的主要原因之一［11］。这可能与体外循环是一种非生理过程，转流中器官的潜在缺血缺氧危险及炎性反应激活等因素有关［12］。手术中护理人员应完善物品准备，熟练配合手术。认真做好手术物品的准备及手术器械的维护保养，有利于避免手术时间延迟的发生［13］。术前应详细评估患者病情、身高、体重、体表面积、血细胞比容和血浆蛋白质浓度等情况。选择适宜的部件连接体外循环通路，确保人工心肺机处于良好的工作状态。此外，应充分了解手术方案对体外循环的要求，根据患儿体重或体表面积和体温计算人工心肺机的转流量，并制定个体化体外循环方案。熟练掌握预冲液的配制及使用方法，可提高工作效率，缩短手术时间，从而降低术后发生呼吸道感染的风险。

3.2延迟关胸婴幼儿因胸腔小，术后心功能受损，再加上术后心肌水肿，因此术后常延迟关胸，以防止胸骨对心脏的压迫，改善患儿血流动力学不稳定的状态［14］。延迟关胸一般选择术后24～72 h再次关胸，导致机械通气时间及ICU滞留时间相应延长［15-16］。呼吸道感染发生几率随之升高。研究表明，通气时间每增加1 d，呼吸道感染发生率增加1% ～3%［17］。ICU环境复杂，加上患儿自身免疫能力降低，故住ICU时间越长，发生呼吸道感染的机会越多［18］。延迟关胸是婴幼儿体外循环术后发生呼吸道感染的重要因素之一［29-21］。护理人员应加强呼吸道管理，做好病房的消毒隔离。关胸前后加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、缩短呼吸机使用时间和预防呼吸道感染的重要措施之一［15］。密切监测体温，定期进行痰培养、血培养及全血细胞分析，早期发现呼吸道感染倾向，及早进行护理干预。由于患儿体重小抵抗力弱，需严格执行消毒隔离制度，医护人员入室时需更换室内的衣物和鞋，接触患儿前戴口罩、帽子及洗手。床单位每日紫外线灯消毒空气2次，每个月定时进行空气培养1次，医护人员手培养1次。化验结果不达到标准时立即采取消毒措施，加强医务人员医院感染防范意识。简易呼吸器、面罩等定期消毒，湿化瓶每周消毒2次。建立严格的床单位隔离制度，固定专人护理。做好伤口护理，在患儿胸腹部盖无菌治疗巾与被服隔开并保持干燥，每天更换，及时去除伤口周围的血迹及血痂，防止异物进入胸腔，注意检查胸部伤口上覆盖的3M含碘手术贴膜是否与皮肤保持良好的密闭性，并观察切口部位及置管部位有无渗血、渗液、红肿等不良反应。因患儿胸骨敞开，整个胸廓不稳定，伤口表面不能受压，因此用寸带悬挂起呼吸机管道，勿抬高患儿头部、胸部，以免心脏受压。谢绝探视人员及无关人员入室接触患儿，减少人员流动。

3.3再次气管插管因非计划性拔管，拔管指征掌握不当过早拔管，拔管后病情突变等原因常造成患儿再次插管［22］。再插管实施前有一段观察过程，必然导致缺氧时间延长，加上咽喉部分泌物较多、充血水肿等原因，均可增加呼吸道感染发生率［23］。另外，再插管可增加胃内容物误吸和口咽部细菌直接接种于下呼吸道的机会［24］。研究已证实，再插管是呼吸道感染的危险因素，可使呼吸道感染发生风险增加6倍［22］。应严格落实非计划性拔管防范措施。清醒患儿做好心理护理，取得配合，防止意外拔管。对于躁动患儿应给予适当约束，必要时应用镇静剂。妥善固定气管插管或气管套管，固定带松紧适宜，打死结，伸入一小指为宜。定时检查气囊，每班测量气管插管外露长度并交接。床旁备简易呼吸气囊全套、吸痰设备、喉镜及气管插管，呼吸机显示高气道压报警时应立即查明原因及时处理。医护人员应严格掌握拔管指征和再插管指征，再插管前加强巡视与观察。拔管前吸净气管插管和口腔内痰液，常规应用地塞米松预防喉头水肿和（或）出血。拔管后适当镇痛，加强呼吸道管理，及时而有效地促进痰液排出和进行肺部体疗，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染。再插管一般出现在拔管后72 h内，尤其48 h内，因此这段时间需格外警惕，密切观察生命体征变化。一旦出现再插管指征，应及时配合医生维持患者生命体征的稳定，尽量减少再插管过程中患儿胃内容物误吸和口咽部细菌接种下呼吸道的机会。

3.4机械通气时间婴幼儿体外循环术后常规进行气管插管［5］。机械通气破坏了呼吸道的防御屏障，削弱咳嗽反射和纤毛运动，使分泌物排出困难，影响分泌型IgA功能；机械通气导管周围分泌物的淤积和下漏，使病原菌极易进入下呼吸道；呼吸机治疗器械污染，特别是湿化器的污染［24-25］。另外，冷凝水是很好的细菌库，体位改变时含菌水直接流入下气道，成为感染源，呼吸机管道细菌定植率高，随着机械通气时间延长，细菌定植率及浓度将增加数倍［25］。定植于呼吸机管道内的细菌可随着喷射进入气道，机械通气时间越长，呼吸道感染发生率越高。因此，术前积极控制肺部感染，术中缩短体外循环时间、术后积极预防并发症均可缩短呼吸机使用时间，降低呼吸道感染的发生率。

3.5术后体位婴幼儿体外循环术后为防止心前区受压及循环紊乱，一般采用平卧位［26］。婴幼儿胃呈水平位，且贲门括约肌发育不成熟，平卧位时易发生胃液反流与误吸，易引发呼吸道感染［27］。研究指出，平卧位为呼吸道感染发生的独立危险因素［28］。抬高床头30～45°的半卧位可使胃液反流、口腔部细菌定植和误吸的发生减少，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率［29］。通过相关的业务学习培训，让护理人员从思想上重视床头抬高30～45°的作用，主动配合实施床头抬高的护理措施。护理人员在护理患儿过程中若没有特殊禁忌证的情况下尽量保持半卧位，不要随意安置患儿的体位时，因执行护理操作需要改变体位，在操作结束后立即恢复半卧位，完善相关的护理记录，每次变更体位填写入专门的记录单，完善数据收集和记录工作。

4　小结

呼吸道感染是婴幼儿体外循环行心脏手术后严重的并发症之一，直接影响手术成功率及预后。完善术前准备并正确评估围手术期肺功能变化，就可尽早发现高危人群，减少呼吸道感染的发生率。同时，针对高危人群，尽量减少缩短手术时间和机械通气时间，并早期发现、及时治疗呼吸道感染，有利于婴幼儿的早日康复。

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R473.72

A

1009-8399（2016）04-0041-04

2016-03-09

黄润（1978—），女，本科，主管护师，主要从事心胸外科护理工作。

戈晓华（1976—），女，硕士，副主任护师，主要从事护理教育和临床护理研究工作。

上海交通大学医学院科研基金项目资助（jyh1306）。