社区糖尿病管理护士实训基地带教体验的质性研究

仇静波，朱　玮，钱洁艳，禇佩君（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海　200030）

社区糖尿病管理护士实训基地带教体验的质性研究

仇静波，朱玮，钱洁艳，禇佩君
（上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院，上海200030）

目的了解社区糖尿病管理护士在实训基地的带教体验。方法2014年起，上海开展了社区糖尿病管理护士的培训，并设立了临床实训基地。采用描述性质性研究方法，对6名妊娠期糖尿病实训基地带教老师进行访谈，运用现象学分析法对访谈资料进行归纳整理。结果实训基地带教体验主要归纳为4个主题：社区学员的特色、带教体验、实训的探索及社区护士的培训。结论实训基地应根据社区护士特点，着重加强产科理论知识和护患沟通培养，带动多学科团队建设，充分发挥社区护士在妊娠期糖尿病社区管理中的积极作用。

社区护士；糖尿病管理；实训基地；质性研究

我国的糖尿病患者已达9 240万，成为全球糖尿病第一大国，如何有效控制和管理糖尿病是我国重要的公共卫生问题。妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是糖尿病中的一个特殊种类，指妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病。GDM患者糖代谢多于产后能够恢复正常，但GDM不仅严重危害母儿健康，将来罹患2型糖尿病的风险也明显增加。依托社区是开展糖尿病防治工作最有效的途径，自2004年起，上海市逐步建立由区卫计委、区疾病预防控制中心、社区医院及社区健康教育人员共同组成的糖尿病社区综合防治服务网络［1］。2014年上海市护理学会和上海市社区卫生协会联合主办了社区糖尿病管理护士的培训实践项目，旨在为上海地区培养一批糖尿病社区管理护理人才。作为3级甲等妇产科专科医院，我院主要承担妊娠期糖尿病模块实训，目前已累计完成两期20批次近160名社区护士的培训工作。为进一步了解实训带教中的现存问题，不断改善实训安排，本研究对参加实践培训的主要带教老师进行质性访谈，了解其在带教过程中的真实体验，以期进一步提高实训质量。

1　对象与方法

1.1访谈对象根据社区糖尿病管理护士培训实践项目要求，妊娠糖尿病实训为期1周，基地带教包括母婴同室、GDM病房、产科门诊和妊娠糖尿病护理咨询门诊等模块，并增加孕期血糖自我检测、GDM孕妇分娩计划制定和GDM产后随访等特色实训项目。要求学员通过实训能够掌握GDM的饮食、运动、胰岛素治疗、孕期监测和产后随访等相关护理知识和技能。在完成20个批次实训学员带教工作后，采取自愿原则，对参与本次妊娠糖尿病基地带教工作的6名带教老师进行质性访谈，访谈对象一般资料见表1。

表1　访谈对象一般资料

1.2方法

1.2.1资料收集方法本研究采用质性研究方法中的现象学研究法，以面对面、半结构式深入访谈的形式收集资料。访谈过程根据事先拟定的访谈提纲：①带教工作感受；②带教过程中遇到的问题或困难；③对学员的评价；④学员反馈；⑤GDM社区护士实训的实际意义。提纲中问题顺序不固定，可根据访谈情况作适当调整。访谈者采用适当的语言进行开放性问题提问，对被访谈者的回答不加以评判或暗示。选择不受干扰的办公室进行访谈，每次访谈持续20～30 min，全程录音。访谈结束后将录音资料转为文字。

1.2.2资料分析方法通过 Colaizzi方法，对访谈资料进行整理和分析［2］，具体步骤如下：①仔细阅读所有资料；②摘取有重要意义的陈述；③对反复出现的观念进行编码；④将编码后出现的观点汇成主题；⑤写出详细、无遗漏的描述；⑥归纳出现相似的观念；⑦返回受访者处求证。

2　结果

2.1主题1：社区学员的特色

2.1.1学习态度认真在访谈过程中，多位带教老师表扬学员学习态度认真，对临床实训表现出较大的热情。受访者3：“她们（学员）求知欲很强的，很好学。……态度都是很认真的。”受访者2：“她们都很认真，很想学，这点让我很感动。”受访者4：“总的来说她们比较愿意接受新知识，对出来学习的机会很珍惜。……我上课的时候她们交流很多，会问一些问题，很好学”。学员之间水平参差不齐，大部分学员会主动寻找自己感兴趣的知识或学习途径。受访者3：“她们之间水平有差别，每个人对自己的要求也不一样。”受访者4：“她们会有选择性的学习自己有兴趣的东西，比如新生儿沐浴。”受访者3：“她们平时比较喜欢看书、看资料。……比较喜欢和新生儿有关的内容。”受访者5：“会主动找一些健康宣教的图书资料看。”

2.1.2理论知识是学员短板考虑到工作范畴和工作性质，社区护士的理论知识相对薄弱，尤其是产科相关理论知识。受访者1：“（学员）对产科理论上比较弱，病史不熟悉。”受访者2：“（带教时）首先带她们熟悉一些简单的产科常规，因为她们（学员）对这方面是不太熟悉的。……还有一些孕周啦和一些产科相关的一些东西，她们产科还是不熟的。……还带教了一些宫高腹围，四步手法，一些妊娠有关的东西。”受访者6：“社区的护士理论知识相对来说比较弱，平时从事的日常工作性质与我们还是有区别的。……对于社区护士来说，理论知识要加强的。”

2.1.3有生育经验者更能胜任对于有生育经验的学员而言，结合自身体验，产科知识更容易掌握。受访者4：“大部分都是有生育经验的，结合回忆对比下，印象会更深刻。”受访者1：“产科的内容一说还是都可以理解的，挺好的。”受访者6：“相对来说，她们（学员）年龄比较大，有过生育经验的占大多数，所以孕产妇这块内容带教起来比较方便。”

2.1.4护患沟通是薄弱环节学员“不敢”接触患者，实训过程中缺乏与患者的有效互动。受访者1：“（带教过程中）主要的问题是社区护士接触这类（妊娠期糖尿病）病人比较少，她们担心沟通上有问题，在选病人上很紧张。”受访者2：“她们现在没怎么接触过这类病人”受访者3：“问题就是她们会比较害怕患者，有些小孕周的，因为以前从来没有接触过，她们触诊起来很害怕。……可能还是和接触的少比较怕有关。……不太喜欢接触患者。……总的说起来还是平时接触（孕妇）的比较少。”访谈者4：“总的来说现在的患者还是比较注重自己隐私的，但和她们沟通下后基本都还是很配合的。”

2.2主题2：带教体验

2.2.1带教过程体现产科特色妊娠期糖尿病社区管理的目标人群是孕产妇，实训内容安排突出强调产科护理的相关内容。受访者1：“这个项目还是很好的，这块（临床实训）还是很有产科特色的。……有教她们妇产科的内容，测量宫高腹围啦，还有四步触诊。”受访者2：“另外还有营养指导，带着她们和孕妇一起运动啦。”受访者3：“还有一些宣教，母婴护理，产后随访啦。……她们有些地段医院产后做OGTT检查（75 g糖耐量检查）的，这个一说她们就知道了。还有就是新生儿这块的。”受访者6：“如果有医师查房，也让她们听听医生怎么做（孕期）指导和（饮食）点评。”2.2.2实训是教学相长的过程参与社区护士实训是一种全新的带教体验，成为临床护士与社区护士相互沟通交流的平台。受访者6：“虽然做过很多年的带教老师，基本上都是面对护生和新护士，从来没有接触过社区护士。……对于我们医院来讲，这种类型的实训的带教还是第一次进行。”受访者2：“说实话还是挺有成就感的，从来没有接触过社区护士，我们也学习了很多。……我们之间交流很多，关系很好。”受访者3：“带教她们我也学到了不少，她们很多人年资很高，有自己的想法，看问题角度不同。”

2.3主题3：实训的探索

2.3.1呼吁延长实训时间实训时间较短，内容安排过于密集，适当延迟时间时间能够取得更好的效果。受访者3：“时间太短了，内容多，又要上课、门诊、查房啦，还要接触患者，比较紧张。”受访者4：“时间短，她们来不及接受。”受访者1：“患者周转快，刚选好患者就出院了，整个实训时间比较短，要让她们都学到东西我们还是要在时间上抓紧，让整个实训的时间紧凑点。”受访者2：“我觉得时间太短了，内容比较多，最好1周左右，这样比较好。”

2.3.2进一步完善学员手册实训主要围绕《学员手册》展开，进一步完善手册内容，有利于学员的自学与复习。受访者2：“最好就是我们的带教内容弄本详细点的手册，再完善点，那她们也能好好复习，这样比较好。……产科部分内容再详细点”。受访者3：“新生儿这块，好像计划上少了一点，我也和她们（学员）说了。”

2.3.3多个环节的沟通配合临床实训涉及多个部门多个环节，通过带教过程中的不断优化流程、互相协调，使得实训安排更加高效合理。受访者4：“我是安排病房里专职脱产带教的，虽然没有做到一对一，但是这样的效果还是很好的。……现在我是安排她们（学员）上跳班的，但是病房里的营养师一般是午饭时间来的，所以以后可以适当调整下，另外继续专职带教的工作。”受访者5：“对日间（病房）的学习时间进行调整，以前是下午来日间，看不到血糖监测，现在改成上午来，下午也来，可以看到测血糖，也可以听营养师上课，内容就比较全了……日间跟病房里的重点不一样，我们这边时间利用比较紧凑的，跟病房学习的东西是可以互补的，特别是饮食指导这一块。”受访者6：“由于实训学员从事的是社区医疗服务，我们感觉应该在完成常规带教的同时结合社区工作的特点开展，将糖尿病孕产妇的社区家庭一体化的管理理念也融入其中。

2.4主题4：社区护士的培训

2.4.1社区护士是初级保健的先锋通过实训，社区护士能够初步掌握妊娠糖尿病相关的健康宣教，为社区保健培养了一批基层力量。受访者1：“一些简单的社区宣教还是可以胜任的，而且对于孕产妇来讲，这样的社区管理还是很有意义的。”受访者2：“基本是可以的，简单的保健是没有问题的，……如果遇到一些复杂的还需要请示医生。”受访者4：“（学员）反馈都很好，都觉得学到东西了。培训挺好的，给社区的人出来看看。而且以后孕产妇纳入社区管理的话，通过学习他们的工作就好开展了，基本的宣教是没问题的。”

2.4.2社区管理亟须多学科的配合妊娠合并糖尿病患者的社区管理需要多学科的相互配合，仅靠社区护士单枪匹马难以实现。受访者5：“社区这块（妊娠合并糖尿病管理）还没有开展，感觉社区医院没有营养师，没有办法给患者做健康宣教。……社区没有营养师，医师的意识也不是很强。”

3　讨论

3.1GDM社区管理护理力量的培养任重道远GDM是妊娠特有疾病，通过孕期生活方式干预不仅能够改善围产期母儿结局，还可以降低2型糖尿病的风险，改善远期预后。国外研究显示，护士提供的信息在GDM孕妇的孕期管理和产后随访中起着重要作用，具备完善社区支持系统的GDM孕妇更容易达到良好的自我管理和生活方式的改变［3］。由社区护士为具有GDM高危因素的孕妇提供饮食、运动管理咨询服务，可有效降低巨大儿发生率［4］。而国内社区护理开展较晚，同时面临着提供高质量的社区护理服务和建设强理论、高技术、厚基础的社区护理专业队伍两大严峻挑战。我国的社区护理队伍不论是从数量上还是质量上都无法满足社区医疗发展需求。社区护士中35%～70%从未系统接受过有关社区护理的专业培训和教育，护理知识仍停留在疾病护理的单一层面上［5］。对上海市320名社区护士糖尿病相关知识调查显示，大部分社区护士的掌握情况不够理想［6］。然而，上海地区社区护士队伍较为年轻，具备较好的认知能力，近90%的社区护士认为，有必要接受社区护理相关知识和技能，或愿意接受培训［7］。就主动学习的能力和积极性而言，参加本次社区糖尿病管理的学员既有共同之处，又有个体差异，但总体而言，产科理论知识是普遍存在的薄弱环节。具有生育经验的护士可以联系自身体验，对GDM有更深刻的认识，可能更能胜任孕产妇的社区管理工作。

3.2以团队合作为基础的多元化实训作为上海市GDM管理护士实训基地，本次实训安排中重点突出产科特色，包括孕期宫高腹围检查、饮食运动管理、胎心监护、自数胎动、75 g OGTT检查、新生儿护理、产后随访等母婴保健技能。这些技能与《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》基本一致，也是我国社区护士迫切希望提高的知识和操作。妊娠糖尿病的管理涉及医疗、护理、营养等多个领域，需要引入医生、糖尿病专科护士、助产士、营养师等多学科团队［8］。而我国主要由护士对GDM患者提供延续性护理，社区医疗发展相对滞后，难以保证有效的干预效果［9］。因此，在基地的临床实训中增加了医生查房、门诊治疗、营养师授课等形式，尽可能引导学员全面了解各领域知识，保证管理信息的延续性，也为未来多学科合作下的GDM社区管理做好基础。

3.3实训安排有待不断完善访谈过程中，带教老师普遍反映实训周期过短、带教过程略感仓促，如何在有限的实训周期内提高教学效率是未来课程设置的首要问题。实训带教过程中发现，护患沟通障碍普遍存在，主要表现学员在面对患者的不自信及逃避心理，可能与病房环境陌生及相关知识不足有关［10］。社区护士不再是传统意义上被动地协助医生，而应将其工作内容范畴到家庭和社区。国外社区护士培养时尝试将实习环境改为社区或尽可能模拟家庭情景，在实践中培养沟通和领导能力，并注重独立解决问题的创新性和评判性思维培养，使得社区护士更能适应社区家庭的复杂性、难控性及潜在无序性［11］。

4　小结

通过糖尿病社区管理护士开展GDM孕妇孕期管理和随访是做好母婴保健和预防2型糖尿病的有效途径。我国的社区护士培养工作起步较晚，师资力量和培养模式还处于探索阶段。通过对实训基地带教老师的质性访谈，了解其在带教过程中的真实体验，有助于进一步了解社区护士的学习特点，明确未来社区护士的重点培养方向。

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1009-8399（2016）04-0033-03

2015-12-21

仇静波（1988—），女，护师，硕士，主要从事临床护理。

朱玮（1980—），女，主管护师，硕士，主要从事护理管理。