基于事件容器的电子病历时限质控算法设计

朱小兵（长沙南方职业学院 现代信息与物流系，长沙 410208）

基于事件容器的电子病历时限质控算法设计

朱小兵
（长沙南方职业学院 现代信息与物流系，长沙 410208）

根据医院的实际应用，针对目前大多数医疗信息化平台的电子病历书写时限质量控制不够精准，以及可能引发一系列医疗事故的问题，提出了一种基于事件容器的电子病历书写时限质量控制算法。

电子病历；事件容器；时限质控；医疗信息化；算法

0　引言

病历书写时限是指完成病历书写内容所规定的时间范围，这是病历书写及时与否的主要评价依据，也是病历书写质量评价的重要内容之一［1］。近年来，随着信息化的发展，各种医疗信息化平台如雨后春笋不断涌现并投入实践，也伴随着医疗事故出现。由于不同病情、不同阶段，各种病程记录之间存在错综复杂的关系［2］，目前大多数医疗信息化平台对电子病历书写的时限质量控制不够精准，这成了电子病历质量控制一直难以解决的问题，也是引发医疗事故的原因之一。本研究根据卫生部对病历书写规范要求，设计了基于事件容器的电子病历时限质控算法，是目前电子病历书写时限质量控制的方法之一。

1　事件容器概念及数据来源

“事件”二字在汉语词典中的解释是有一定社会意义或影响的大事情。然而，在物理学中，事件的解释是由它的时间和空间所指定的时空中的一点，事件是由信息子排布引发的。从这些解释中可以看出事件包含时间和空间。本研究中“事件”二字也包含了时间和空间。患者在医院的一次诊疗活动和患者在医院的一次病情变化被看作是一个事件。事件的空间是医院，事件的时间是患者在医院的一次诊疗活动或患者在医院的一次病情变化的时间，事件的主体是患者。事件容器是存放患者在院的一系列诊疗活动记录和病情变化记录的关系型数据表的集合，包含了患者相关信息，如患者编号、姓名、患者入院信息、患者一系列诊断信息、患者病情状态变化信息以及患者出院信息等等［3］。本研究中的事件容器是由事件基表，患者事件容器表和时限质量控制规则表三项组成。

目前医疗信息化平台主要是由电子病历系统（EMR）、HIS、RIS、LIS、PACS等系统错综复杂地关联在一起［4］。这些业务子系统在运行过程中收集着患者的信息，这些信息时时刻刻影响着临床医生的诊断。本研究基于事件容器的电子病历时限质控算法可以及时准确地提醒、提示、引导临床医生开医嘱、就诊、书写电子病历等活动，同时为医生节省了书写电子病历时间，还可以避免医疗事故的发生。事件容器中的数据主要来自于多个系统（如HIS、RIS、LIS、PACS），而且这些系统不是一个公司开发出来的，标准不一，系统之间数据传递困难重重。因此，为了确保事件容器中记录的唯一性和最新性，在数据库设计中特意引入了一个数据库我们把它称之为临床数据中心［5］，用来存放患者在院的一系列诊疗活动记录和病情变化记录以及系统相关信息。事件容器数据来源及与其他系统之间关系如图1所示。

图1　事件容器数据来源及与其他系统之间关系

2　事件容器的构成

基于事件容器的电子病历时限质控算法执行过程中涉及到方方面面的内容，比如有患者入院出院活动、诊疗活动、病情状态等。为了便于实现，在数据库设计中，把患者在院的一系列诊疗活动以及入出院等看作为活动（FLAG为1），把患者在院的一系列病情变化情况看成是状态（FLAG为0）。为了更进一步了解此算法，首先了解事件容器的构成，事件容器主要由以下几个主要关系数据表组成。

2.1事件基表及结构

事件基表如表1所示，此表主要记录患者的一系列活动和患者一系列病情状态变化情况，比如表中NAME字段为“入院”、“手术”、“出院”等，在设计过程中表示的是一系列活动；NAME字段也可以为“一般”“病重”“病危”，表示患者在院的病情状态变化情况。这个表中内容与医院有关，是患者事件容器表的基表。

表1　事件基表及结构

2.2患者事件容器表及结构

患者事件容器表如表2所示，此表按照状态或活动发生时间顺序记录患者在院的病情状态变化情况和在院的一系列的诊疗活动。患者事件容器表能全面记录患者在院的某个时间点患者在医院病情状态变化和诊疗活动。

表2　患者事件容器表及结构

2.3时限质量控制规则表及结构

基于事件容器的电子病历时限质量控制规则表（简称为时限质控规则表）如表3所示，此表是根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》，以及电子病历质量流程控制中的时限质量监控指标体系5类30项中要求而设计的［6］。为了便于算法实现，在设计过程中把5类30项病程记录划分为2大类：一类是周期书写病历规则，如日常病程记录，阶段小结记录等；一类是非周期书写病历规则，如首次病程记录，出院记录等。其中，周期书写病历又可以划分为2种：一种是与患者状态有关的病历规则，比如“日常病程记录”即与患者状态有关，又是周期书写的记录；一种是与患者状态无关的病历规则。在设计过程中分别用P_STATE_ID和WRITE_CYCLE来表示规则相关情况。比如WRITE_CYCLE=1表示周期书写病历规则，否则为非周期书写病历规则，P_STATE_ID=1表示此周期书写规则与患者状态有关。时限质控规则时间TIME_VALUE的值来源于《病历书写基本规范》对病程记录创建时间要求。扣分标准、扣分优先级和规则扣分值是按照不同医院、不同的科室来设置，主要是方便质控科量化考核。

表3　电子病历时限质量控制规则表及结构

3　时限质控算法设计

3.1算法的主要功能

基于事件容器的电子病历时限质控算法主要功能是患者从入院到出院这段时间内，所有诊疗活动后或所有病情状态变化后，电子病历时限质控系统能及时准确地提醒、提示、引导医生或护士开医嘱、诊疗、书写电子病历等活动。如能及时提醒主治医生或护士哪些病历记录需要在什么时间内书写，还有哪些病历需要补充多少份，并提示主治医生或护士目前还有多少时间会超时和已经超时的病历有哪些，超时了多少时间、超时了需要补写多少份；然后引导主治医生或护士如何去完成相应工作。基于事件容器的电子病历时限质控算法流程图2所示。

图2　基于事件容器的电子病历书写时限质控算法流程

3.2算法的设计思路

根据患者编号读取患者事件容器相关数据，然后筛选出周期书写病历记录（用临时P_WC表表示）与非周期书写记录（用临时P_NWC表表示）；同时，读取时限质控规则表相关数据，筛选出周期书写病历规则（用临时E_WC表表示）与非周期书写规则（用临时E_NWC表表示）。然后，分周期书写病历规则与非周期书写规则两种情况监控病历的书写情况。

3.2.1非周期书写病历记录时限质控算法

非周期书写病历记录时限质控算法流程如3所示。

首先依次从非周期书写规则中读取每条时限质控规则，判断此时限质控规则中的事件是否在非周期书写记录中，若不存在，继续读取下一条时限质控规则，若存在，按时间顺序依次读出非周期书写记录中事件，再判断此事件是否在不同时间里发生过，如果有多个此事件，就是依次计算出此时限质控规则对应的电子病历记录的创建情况，包括正常情况和超时情况。如果此事件在非周期书写记录中只有一条，那么只计算此事件之后，病历记录创建的情况，包括正常情况和超时情况。

最后，直至非周期书写规则记录读取结束，否则继续重复执行非周期书写病历记录时限质控算法。

图3　非周期书写病历记录时限质控算法流程

3.2.2周期书写病历记录时限质控算法

周期书写病历记录时限质控算法流程如4所示。

图4　周期书写病历记录时限质控算法流程

此情况以患者状态无关和有关2种情况进行处理。

1）如果此时限质控规则对应的电子病历记录创建与患者状态无关情况，先计算此规则记录已经创建的份数（用N表示），事件触发时间和当时的时间差（用T表示）；再计算应该创建的份数（用M表示），其中M=T/C*S（C是病历书写周期时间，S是表示在C时间内需要书写的病历份数），判断N与M大小，可以计算此规则对应的电子病历记录书写的情况，包括正常情况和超时情况。如果N＜M表示书写超时，否则为正常书写。

2）如果此时限质控规则对应的电子病历记录创建与患者状态有关情况，此情况分患者在住院期间状态没发生变化与发生变化两种情况进行处理。

a.如果此患者在住院期间病情状态无变化，首先计算此记录已经创建的份数（用N表示），该事件触发时间和当时的时间差（用T表示）；此记录应该创建的份数（用M表示），其中M=T/C*S（C是病历书写周期时间，S是表示在C时间内需要书写的病历份数），根据N与M大小，计算此规则对应的电子病历记录书写的情况，包括正常情况和超时情况。如果N＜M表示书写超时，否则为正常书写。

b.如果患者在住院期间病情状态发生变化，首先获得患者在院此病情状态发生变化的次数（用n表示），然后分n阶段计算相应电子病历记录创建情况。首先计算第1阶段情况，先找出下一个状态变化时间（用T1表示），当前事件状态时间（用T2表示），计算两个时间差（用T表示，其中T=T1-T2）；再计算应该创建的份数用M1表示，其中M1=T/C*S（C是病历书写周期时间，S是表示在C时间内需要书写的病历份数）；再计算第2个阶段情况得到M2、一直计算到第n个阶段得到Mn，此病例记录创建份数为M=M1+M2+…Mn。然后计算此规则记录已经创建的份数（用N表示），再判断N与M大小可以获得此规则对应的电子病历记录书写的情况，包括正常情况和超时情况。如果N＜M表示书写超时，否则为正常书写。

最后，直至周期书写规则记录读取结束。否则继续重复执行周期书写病历记录时限质控算法。

4　时限质控算法实践

基于事件容器的电子病历时限质控流程是完全符合卫生部对电子病历质量控制的流程，在电子病历质控结果产生前，能及时准确地提醒、提示、引导医生或护士开医嘱、诊疗、书写电子病历等活动。这样大大减少了主管医生、质控医生、科室主任三级病历审核工作，大幅度地提高了电子病历质量。本研究是源于某上市医疗科技有限公司的产学科研项目，目前该算法的升级版本已嵌入到该公司的电子病历系统产品中向省内外医院推广应用。该算法在湖南某医院上线运行后，通过分析2012年10月至2013年9月期间内电子病历质控结果，并针对病历书写时限合格率和病历书写合格率两项对全院21个科室的出院病人电子病历档案进行检查分析，其中病历书写合格率达95.9%，病历书写时限合格率达99.01%，并大大减少该医院的医疗事故。

5　结语

综上所述，基于事件容器的电子病历时限质控算法的设计与实施，能及时准确地提醒、提示、引导医生或护士开医嘱、诊疗、书写电子病历等活动，并可减少医院的医疗事故。随着国家相关法律、法规的不断出台和完善及信息化技术水平的不断发展，电子病历质量控制一直难以解决的问题会一一解决。在互联网+时代，基于事件容器的电子病历时限质控算法的设计必将为医疗事业的发展和不断前进贡献巨大的力量。

［1］邹崇祺，郑友丽，温俊，等.病历书写时限质量控制研究与应用［J］.广西中医学院学报，2004，20（4）:210-211.

［2］胡磊，刘春玲，杨雪梅，等.浅谈病历书写时限质控［J］.中国病案，2013（2）:17-19.

［3］朱小兵.基于事件容器的电子病历质控模块设计与实现［D］.湖南:湖南大学，2012：13-14.

［4］王静仪.浅谈以电子病历为核心的医院信息系统［J］.信息系统工程，2013（3）:49-50.

［5］徐世武，谢忠，黄志超.分布式异构多级空间数据中心的研究与设计［J］.中国地质大学学报，2006，31（5）:67-62.

［6］吴伟斌，戴辉，肖强.电子病历质量实时监控评分方法［J］.解放军医院管理杂志，2005，12（3）:65-67.

TheAlgorithmic Design of the Time-limit Quality Control of the Electronic Medical Record Based on Events Container

ZHU Xiao-bing
（Department of Modern Information and Logistics，Changsha Nanfang Professional College，Changsha，410208，China）

On the basis of hospital practices，the thesis purports to present an algorithmic design of the time-limit quality control of the electronic medical record based on events container to deal with the medical accidents caused by the lack of accuracy of the control in most medical information platforms.The algorithm is reasonable，practical and referable.

electronic medical record；events container；time-limit quality control；medical informatization；algorithm

R197.323.1

A

1673-1891（2016）02-0024-04

10.16104/j.issn.1673-1891.2016.02.007

2016-03-09

朱小兵（1978—），男，湖南双峰人，硕士，讲师，软件设计师，研究方向：医疗信息化、软件工程。