中医推拿联合功法训练治疗慢性非特异性颈痛的效果①

张佳玮，王　刚，李　飞，王　艳，马　玲，卢　茜，王诗忠，毕　胜

中医推拿联合功法训练治疗慢性非特异性颈痛的效果①

张佳玮1，王刚1，李飞1，王艳1，马玲1，卢茜1，王诗忠2，毕胜1

目的分析中医推拿联合功法训练治疗慢性非特异性颈痛（NCNP）的效果。方法2014年10月～2015年10月本院门诊纳入NCNP患者80例，随机分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。观察组进行中医推拿联合功法训练，对照组采用颈椎间歇牵引。每周5次，治疗2周。分别在干预前、干预后即刻和1个月随访时，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）和颈椎功能障碍指数（NDI）进行评价。结果77例患者完成训练和随访。干预后，两组VAS和NDI均显著下降（t＞9.330，P＜0.001）。观察组干预后和1个月随访时，VAS评分明显低于对照组（F＞8.338，P＜0.01）；观察组1个月随访时的NDI评分明显低于对照组（F=9.053，P=0.004）。结论中医推拿联合功法可有效缓解颈痛、改善颈椎功能，效果优于颈椎间歇牵引。

颈痛；视觉模拟评分；颈椎功能障碍指数；间歇牵引

［本文著录格式］张佳玮，王刚，李飞，等.中医推拿联合功法训练治疗慢性非特异性颈痛的效果［J］.中国康复理论与实践，2016，22（4）：459-463.

CITED AS：Zhang JW，Wang G，Li F，et al.Effect of Tuina combined with traditional Chinese exercise on nonspecific chronic neck pain［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（4）：459-463.

慢性非特异性颈痛（nonspecific chronic neck pain，NCNP）是一种常见的骨骼肌肉慢性病，被定义为颈椎解剖区域及其肌肉组织的慢性疼痛，疼痛时间超出正常的组织修复时间（3个月），排除椎间盘病变、风湿病变或颈部肿瘤［1-2］，对应我国“颈型颈椎病”的概念。每年发病率约43%～66.7%［3］，且复发率高，造成较大经济负担［4］。因此，制定有效的治疗方案意义重大。

1　资料与方法

1.1一般资料

使用PASS软件（Power Analysis and Sample Size for Windows）进行样本量估计。参数：alpha=0.05，power=0.9，NCNP患者的NDI得分的均值和标准差分别是13.13和5.53［7］。经PASS计算，每组需30例，共60例。考虑到研究过程中可能出现病例脱落或失访的情况，适量增加样本量。

2014年10月～2015年10月，从解放军总医院康复医学中心门诊纳入志愿者。

纳入标准：①诊断为NCNP，即颈椎解剖区域及其肌肉组织的慢性疼痛，疼痛时间超出正常的组织修复时间（3个月），排除椎间盘病变、风湿病变或颈部肿瘤等病变［2］；②18～60岁。

排除标准：①存在神经根压迫症状或体征；②颈部外伤史、手术史；③脊髓病变；④先天性脊髓病；⑤颈椎肿瘤或结核；⑥颈肩部风湿疾病；⑦影响评价的感觉性失语、认知障碍、严重的视力或听力障碍；⑧并发严重疾病如心脏疾病、肝脏疾病、造血系统疾病或恶性肿瘤等；⑨孕妇或哺乳期妇女。如患者正在接受其他针对NCNP的治疗，或在过去6个月内接受过此类治疗，亦不得纳入。

最终纳入符合标准的受试者80例，采用中国中医科学院临床研究中央随机系统，将全体纳入受试者随机分为观察组（n=40）和对照组（n=40）。两组受试者在性别、年龄、身高、体质量方面无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般资料比较

本研究经本院伦理委员会审核批准，全体受试者签署知情同意书。在研究进行期间，患者不可寻求NCNP的其他治疗。

1.2方法

1.2.1观察组

观察组的受试者接受中医推拿联合功法训练的治疗。

1.2.1.1推拿

由专业的物理治疗师完成，每次30 min，每天1次，每周5次，连续2周。由于推拿技术多样，本研究预先标准化推拿方案，并培训相关治疗师，执行统一规范的操作。具体推拿方案如下。

1.2.1.1.1放松手法

①受试者俯卧；②推按督脉（以大拇指推按百会穴与至阳穴之间的督脉）；③推按夹脊穴（以大拇指循经推按患者哑门穴至大椎穴之间督脉两侧的夹脊穴）；④推按胆经（分别以大拇指循经推按患者风池穴至肩井穴的两侧胆经）；⑤擦法（用掌擦法在项肩背部操作，直至皮肤有透热感）；⑥以上操作反复3～5遍，力量以患者皮肤出现潮红、微热、酸胀传导为度。

1.2.1.1.2颈椎复式间歇拔伸法

①受试者去枕仰卧，头顶与诊床齐平；②局部放松颈项部肌肉、韧带；③治疗师双手交叉托牢枕颈部，两食指轻扶于颈痛节段，两掌根尺侧部夹住受试者两侧的耳后乳突，双手将颈部先向上托起，使颈椎处于微微后伸状态；④再进行纵向拔伸，拔伸力度以患者身体不移动为度，后停留10 s，再缓缓放松，间歇休息3 s为1次；⑤反复3～5遍。

1.2.1.2功法

功法包括3组自主训练动作，要求每次约10 min，每天训练2次。功法训练由专业治疗师教授，每周指导1次，确保受试者正确完成训练动作。治疗师预先接受规范的功法培训。具体功法训练如下。

动作一：白鹅引颈。如天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动；

动作二：苍龟缩颈。如乌龟将头颈缩回躯体一样。双臂下垂，置于体后，同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续6～10 s，然后完全放松回位；

动作三：大鹏展翅。双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向前下用力压头、头项部用力后仰，以相对抗。持续6～10 s，然后完全放松回位。

以上3组动作连续重复15次为1组，每天早晚各做1组。

1.2.2对照组

对照组接受25 min的颈椎间歇牵引治疗，每天1次，每周5次，共2周。使用电脑牵引仪（ORTHOTRAOL-2000）对本组受试者进行枕颌布带颈椎间歇牵引：①受试者坐位牵引，用牵引布带包裹受试者的头部，起保护和固定作用，使受试者维持颈椎前屈10°的姿势，该体位可放松颈部肌肉，防止颈部肌肉为支持头部而持续收缩［8］；②25 min的间歇牵引包括颈椎牵引100 s，放松10 s，依次循环；③牵引重量为患者体质量的15%。

1.3评价方法

分别在干预前、干预后即刻和1个月的随访时，由接受过规范培训的医生评价疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）和颈椎功能障碍指数（Neck Disability Index，NDI）。

VAS的心理测量性能（psychometric property）和测量可重复性已被多次论证［9-10］。使用100 mm的VAS尺，0 mm为无痛，100 mm为最痛，由受试者在VAS尺上指示出自己平静状态下的颈痛强度。

使用简体中文版的NDI量表评价患者颈椎功能情况，其信度和效度已被证实［11］。受试对象根据自己的情况如实填写。NDI是评价NCNP的常用问卷，总分50分，涵盖颈痛及相关的症状和日常生活活动能力两部分［7］，共有10个问题，对应0分（无功能障碍）～5分（严重功能障碍）的6个选项［12］。

1.4统计学分析

本研究过程中，存在受试者中途退出和失访的现象，因此采用意向性分析原则（the intention-to-treat principle）的末次观察推进法（the last observation carried forward，LOCF）进行数据处理。

采用软件SPSS 17.0进行分析。组间基线指标，计量资料使用独立样本t检验；计数资料使用χ2检验。受试者接受干预后，采用配对t检验比较组内治疗前后和随访时的差异；使用线性混合模型的方差分析检验，校正可能干扰组间比较的基线变量（如年龄等），比较组间VAS值和NDI值的差异，结果用校正后的均数（95%CI）表示。显著性水平α=0.05。

2　结果

80例受试者中，77例受试者接受了完整的干预和临床评估（观察组40例，对照组37例）；3例受试者脱落（2例治疗中途退出，1例失访），无不良事件发生。

两组受试者的VAS和NDI值在干预前无显著性差异（P＞0.05）。2周干预后，两组受试者的VAS和NDI值均显著下降（P＜0.001）；观察组干预后和1个月随访时，VAS明显低于对照组（P＜0.01）；观察组NDI值在1个月随访时明显低于对照组（P＜0.01）。见表2。

表2　两组干预前后VAS和NDI评分

3　讨论

80%颈椎节段稳定性有赖于周围的颈部肌肉组织［13］，颈部肌群为日常功能活动提供静态和动态支持［14］，发挥着重要作用。NCNP的致病机制复杂，其中，患者颈部肌群的异常运动控制是其重要特征［15］，这种异常的运动控制引起异常的颈部肌群运动模式，长期导致疲劳和疼痛［16］。研究发现，异常的运动控制不会随着颈痛的缓解而自愈［16-17］，因此，NCNP的治疗不能单纯以改善症状为目的，重塑颈部的神经肌肉控制模式也是本病康复策略的重要环节［17］。

NCNP的治疗方案多种多样，保守治疗方案经济实用、患者接受度高，临床应用广泛，主要包括物理治疗、牵引治疗、手法治疗以及各种运动疗法等。经论证，单一的治疗方案均未能获得最佳疗效［5，18］。同时，联合疗法的高效性受到国内外学者的重视，成为指南一级推荐［5-6］。近年来，手法与运动疗法联合治疗NCNP成为趋势，研究证实这种联合方案优于单一治疗［5-6］，且具备更好的远期效果。中医是我国医疗系统的重要组成部分，中医疗法形式多样，国内患者接受度较高［19］，其中不乏各种手法技术和运动疗法。因此，本研究尝试将中医的手法和运动疗法相结合，制定出一种推拿联合功法训练的新方案来治疗NCNP。经2周临床干预后，两组受试者的VAS和NDI值较治疗前降低，证明两组干预均行之有效，能减轻颈痛并提高颈椎功能。组间比较可见观察组优于对照组，这种优势尤其体现在干预后1个月，说明观察组更有利于维持疗效。临床干预期间，无不良事件发生，全体受试者对观察组干预方案反映良好，证明本方案安全性良好。

推拿是中医传统疗法，可放松肌肉，解除痉挛，并缓解疼痛，被广泛应用于肌肉骨骼系统的疼痛治疗，如慢性颈痛、慢性腰痛等［20-21］。中医理论中，NCNP属于“痹症”“筋症”等，其机理为“不通则痛”。推拿可疏通经络，调和气血，活血散瘀，重塑气的正常运行从而止痛。本研究中使用的推拿手法既包括软组织松解手法，即推法和擦法，又包括牵引类手法即间歇拔伸法，能够松解颈部肌肉，缓解颈痛。国内同类研究也证实了推拿的疗效，如纪清等采用按揉类手法治疗颈型颈椎病60例，治疗后患者简式Mc-Gill疼痛量表（Short-form McGill Pain Questionnaire，SF-MPQ）得分显著降低，证明该类手法可缓解颈痛［22］。金建明等采用仰卧位双向交替手法牵引，发现疗效优于机器牵引［23］。但两篇Meta分析系统回顾了高质量的随机对照试验，均认为推拿止痛效果明确，尚无有力证据支持推拿可改善颈椎功能。此外，推拿疗法的具体作用机制有待进一步研究与探讨。推拿的手法操作很类似于现代医学中的按摩（massage），因此推拿又被翻译为“Chinese Massage Therapy”。研究显示，虽然单一的按摩治疗和NCNP的其他积极疗法（如牵引、训练等）相比无优势，但适合与其他治疗手段组成联合疗法［24］。

中医的传统运动疗法历史悠久，能预防和治疗慢性骨骼肌肉疾病［25］。其形式丰富，如太极拳、八段锦、五禽戏等，简单易学，且无需辅助设备，便于在临床中开展。大多数传统运动疗法不仅包括自主训练，还具备精神修行，有益于身心健康，其科学性和临床意义已得到证实［26］。本研究中使用的功法训练包括3组标准化的自主训练动作，要求患者重复完成，可以看做是一种中医的低负荷治疗性训练，不加重颈部肌群的损伤，并有针对性的改善颈部肌肉僵硬、疼痛。运动疗法是现代康复医学中治疗NCNP的核心方案［5-6，18］。研究显示，自主训练有助于修复损伤的肌肉，改善异常的肌肉运动模式［16］，从而从根本上改善颈椎功能。因此，我们推测本研究中，观察组的疗效优势更多归功于干预中的运动疗法，即功法训练。但尚需更多的证据支持，如颈部肌肉的肌力、耐力评价，影像学检查颈部深浅层肌肉厚度或横截面积，肌电学分析颈部肌肉活动状态等。此外，后续研究应当设置长期随访（6～12个月），探讨推拿联合功法训练的远期疗效，以及对NCNP复发的抑制情况。

综上所述，中医推拿联合功法训练治疗NCNP安全有效，可操作性强，患者接受度高，兼顾颈痛的缓解和颈椎功能的改善，疗效优于颈椎间歇牵引，并有利于疗效维持。

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Effect of Tuina Combined with Traditional Chinese Exercise on Nonspecific Chronic Neck Pain

ZHANG Jia-wei1，WANG Gang1，LI Fei1，WANG Yan1，MA Ling1，LU Xi1，WANG Shi-zhong2，BI Sheng1
1.Rehabilitation Center of Chinese PLAGeneral Hospital，Beijing 100853，China；2.School of Rehabilitation Medicine，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou，Fujian 350122，China
Correspondence to BI Sheng，WANG Shi-zhong.E-mail：bisheng301@gmail.com（BI Sheng）；1365866912@qq.com（WANG Shi-zhong）

Objective To explore the effect of Tuina combined with Traditional Chinese exercise（TCE）on nonspecific chronic neck pain（NCNP）.Methods 80 eligible patients were recruited in our hospital from October，2014 to October，2015.They were randomized to observation group（n=40）and control group（n=40）.The observation group received Tuina combined with TCE，and the control group received intermittent cervical traction，5 times a week for 2 weeks.They were assessed with Visual Analog Scale（VAS）and Neck Disability Index（NDI）before，immediately after intervention，and at 1 month follow-up.Results 77 patients completed the treatment and follow-up. The scores of VAS and NDI significantly decreased after a 2-week intervention（t＞9.330，P＜0.001）in both groups.The VAS score were significantly lower in the observation group than in the control group immediately after intervention and at 1-month follow-up（F＞8.338，P＜0.01）.The NDI score was significantly lower in the observation group than in the control group at 1-month follow-up（F=9.053，P=0.004）. Conclusion Tuina combined with TCE could relieve pain and improve cervical function in patients with NCNP，which was superior to intermittent cervical traction.

neck pain；VisualAnalog Scale；Neck Disability Index；intermittent traction

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.04.018

R681.5

A

1006-9771（2016）04-0459-05

“十二五”国家科技支撑计划项目（No.2013BAI10B05）。

1.解放军总医院康复医学中心，北京市100853；2.福建中医药大学，福建福州市350122。作者简介：张佳玮（1990-），女，汉族，河北石家庄市人，硕士，医师，主要研究方向：神经康复。通讯作者：毕胜（1964-），男，满族，博士，主任医师，教授，博士研究生导师，主要研究方向：神经康复。王诗忠（1963-），男，汉族，博士，教授，博士研究生导师，主要研究方向：脊柱疾病的临床与康复研究。E-mail：bisheng301@gmail.com（毕胜）、1365866912@qq.com（王诗忠）。

临床上，NCNP的治疗方案多样，主要包括颈椎牵引、手法治疗和运动疗法［5］。近年来，大量研究报道了单一疗法疗效局限，而推荐联合疗法。在我国，NCNP患者倾向于寻求中医治疗，如针灸、推拿、中医整骨疗法或传统运动疗法［5-6］。本文采取随机对照研究，采用中医推拿联合功法训练治疗NCNP，并比较该方案和颈椎间歇牵引的疗效，拟制定一种科学、有效且患者易于接受的治疗方案。

（2015-09-27

2015-10-28）