品管圈在提高手术安全核查规范执行率中的应用

孙建华



品管圈在提高手术安全核查规范执行率中的应用

孙建华

品管圈是全面质量管理所应遵守的科学程序，能有效解决工作中的实际问题[1]。2010年卫生部出台了手术安全核查制度，明确规定了参与手术三方(麻醉医师、手术医生、巡回护士)在手术安全核查中的职责和流程，以保障手术过程中正确的病人，正确的手术部位和正确的手术方式[2]。但是在实际工作中，安全核查率很低，手术安全核查似乎只是手术室护士单方面的职责，对手术病人而言，存在安全隐患[3]。因此，我科在2015年2月—8月与外科系统携手进行了品管圈活动，明显提高了手术安全核查执行率。现报告如下。

1　一般资料

我院是一所三级综合性医院，2014年10月—2015年10月手术量在11 200台左右。2015年3月—4月，手术安全核查查检761例,其中普外科手术281例，妇科手术122例，骨科手术252例，泌尿外科手术58例，胸外科手术31例，其他类手术17例；缺陷例数是366例，正确执行率为51.91%。安全核查手术涉及手术医师81人，其中主任医师8人、副主任医师25人，主治医师48人；麻醉科医师23人，其中主任医师2人，副主任医师5人，主治医师6人，住院医师10人；手术室护士36人，其中副主任护师1人，主管护师10人，护师15人，护士10人。

2　方法

2.1组圈

采取自动报名的方式，包括麻醉师1人、外科医生1人、手术室护士7人。全体圈员通过头脑风暴法，选出圈名为“大眼睛圈”，寓意为用心感受，用眼睛观察，发现工作中的微小细节。整个品管圈历程为6个月，每2周～3周开会1次，每次1 h～2 h,一般选择在周三白班下班后进行。

2.2选择主题

全体圈员结合目前医院的现状，从急需解决的问题着手，通过上级政策、可行性、迫切性、圈能力、效果性5 个方面进行打分，得出这期的活动主题为“提高手术安全核查规范执行率”。

2.3原因分析

统计分析2015年3月—4月手术安全核查规范执行率的资料，查检病历数为761例，分别从三方中有人未到场、麻醉师未主持核查、三方核查无应答、手术医生未启动核查、核查方法不统一、手术室护士未签名6方面进行查检，发生缺陷数为366例，规范执行率是51.91%。大眼睛圈将调查数据绘制成柏拉图(见图1)，依据80/20原则，将手术医生未启动核查、麻醉师未主持核查为重点改善内容。针对以上缺陷，对手术医生未启动核查进行鱼骨图解析(见图2)，得出：首台手术医生未及时到位、缺乏安全核查演练培训、接台手术巡回护士未及时通知医生、核查版本不统一、切皮前(Time-out)未执行为要因。同样对麻醉师未主持核查也进行鱼骨图解析(见图3)，得出：不知道规范的核查流程、核查方式不统一、督查频率低为要因。

图1　改善前柏拉图

图2　手术安全核查中手术医师因素鱼骨图

图3　手术安全核查中麻醉医师因素鱼骨图

2.4目标设定

在目标值设定方面，参考江苏省中大医院手术安全核查执行率为96.5%，浙江省东阳市人民医院为92.6%，结合我们的圈能力，将目标值设定在两者之间为93.00%，近期目标，在2015年8月底之前，我们要将手术安全核查规范执行率由51.91%提高到93.00%，改善幅度为79.20%。

2.5制定改进措施并实施

2.5.1组织人员培训及演练

为进一步使外科医生、麻醉医生、手术室护士了解手术安全核查流程，医务科组织外科医生及手术室全体人员进行安全核查的培训，并将核查的视频放在手术室电脑桌面上，供每位医务人员参考。同时在周二的科例会上外科系统的所有人员进行演练，做到人人过关。

2.5.2改进接台手术的流程

活动前，接台手术是由巡回护士通知病房护士做好术前准备，包括通知手术医生、带抗生素等，但由于病房护士忙于其他的事务忽略通知手术医生，以致手术医生不知道手术病人已经接入手术室。所有圈员在讨论接台手术如何操作时，认为可以建立接台手术通知医生登记本，信息包括病区、病人姓名、手术方式、手术医生、巡回护士签名、通知时间等。该登记本放在苏醒室的固定位置。具体操作流程是接台手术由手术室巡回护士直接通知手术医生，并在登记本上记录时间。苏醒室的护士负责督促打电话、登记，防止巡回护士忘记通知手术医生。

2.5.3制作安全核查帽便于Time-out前的核查

手术安全核查是保证手术病人手术方式、手术部位正确的措施之一。现有技术中，术前医护人员可以通过腕带来进行核查，但在切皮前，由于手术病人上肢及下肢已固定，并且剖腹单已铺在手术病人身上，不能通过戴在手上的腕带进行核对，针对以上问题，我们自制了手术安全核查帽，将病人所有的信息包括姓名、病区、床号、住院号、手术方式、手术部位等在帽子上体现，便于核查的三方在切皮前能共同进行核对。具体流程是术前由两名病房护士核查帽子上病人的信息，正确后戴到病人头上；手术室护士接病人时再次核对腕带上的信息与帽子上的信息是否一致，正确后接入手术室；进入复苏室后，由手术室巡回护士对腕带及核查帽上的信息，正确后进入手术间。进入手术间后，外科医生、麻醉医生、手术室护士再次核对病人的信息，正确后实施麻醉，消毒铺单后并且病人的上下肢体固定后，Time-out前再次核对手术安全核查帽的信息。

2.5.4强化督查考核

针对麻醉师不知道核查流程，除了进行培训演练外，麻醉科主任利用晨会时间对麻醉师进行提问；同时，进行不定期的督查，并与考核挂钩。

2.6效果评价

2015年5月—6月对手术安全核查执行率进行查检，共查检761例，发生缺陷数是34例，规范执行率是95.50%。

3　结果

实施品管圈后，2015年5月—6月安全核查761例，其中缺陷34例，正确执行率为95.50%；目标达标率=(95.50%-51.91%)/(93.00%-51.91%) =106.00%,进步率=(95.50%-51.91%)/51.91%=84.00%。改善后的手术安全核查情况见图4。

图4　改善后柏拉图

4　讨论

手术安全核查制度的实施，纠正了许多不良的行为习惯，全方位完善和改进了诸多细节[4]。手术医师、麻醉师和护士共同完成术前准备，加强团队的沟通，对手术中可能出现的问题做出预警并进行交流，如预计术中出血量，进行术前备血，从而降低受伤风险[5]。 手术安全核查制度作为等级医院评审的核心条款，是防止手术病人、手术部位、手术方式错误的举措之一。但在实施过程中，手术医生、麻醉医生安全核查依从性低[6]。通过品管圈活动，可明确手术团队中人员职责，做到人人知晓自身职责，减少产生相互推诿现象[7]。规范执行手术安全核查制度，使病人的安全在手术前、手术中、手术后的每个环节得到了控制，及时发现并解决问题，最大限度减少医患矛盾的发生[8]。通过医务团队良好沟通合作及具体的《手术安全核查表》的记录手段，保证正确的病人、正确的手术部位，将手术风险降到最低，构建了医院安全文化[9]。本研究品管圈活动中，手术医生、麻醉医生主动参与此项活动，由于是跨科的活动，引起医院领导的高度重视。医务科科长亲自参与手术安全核查的演练督查。在实施过程中，要求每位手术医生、麻醉医生、手术室护士自由组合拍摄成手术安全核查视频，并将所有的视频在每周二的科例会上放映，因此提高了手术医生、麻醉医生积极参与的紧迫性，增加了主动演练的频次。此次品管圈的开展，圈员能充分发挥自己的智慧才能，各抒己见，提出很多创意性的思维，积极探索各种问题的解决方法。如对于Time-out的核查,在上下肢体已经固定，剖腹单已盖在病人身上的前提下，创意性地设计了手术安全核查帽，经过几次双人核对后手术安全核查帽上的信息与腕带上的信息完全一致，该帽既能牢固戴在手术病人头上，也能使手术核查的三方在切皮前看到病人的信息，以保证Time-out前的有效核对。目前，手术安全核查帽已申请国家专利。

品管圈活动是由日本石川馨博士于1962年所创，是指同一工作场所的人员自动、自发地进行品质管理所组成的小组，这些小组作为全面质量管理环节中的一环，在自我启发、相互启发的原则下，应用各种统计工具，以全员参加的方式不断进行维护和改善自己工作现场的活动[10]。 通过此次品管圈活动，全体圈员在QC手法、脑力震荡、沟通协调、团队精神、发掘问题等方面得到了明显的提高。规范的手术病人核查流程是防止“错误的病人、错误的部位、错误的手术方式”的方法，对减少医疗风险具有重要意义[11]， 在医院领导高度重视下，应用品管圈活动，有效地提高了医务人员安全核查规范的执行率。

[1]张亿琴，刘霞.品管圈在眼科精密器械清洗质量改进中的应用[J].护理管理杂志，2015,15(6)：452-453.

[2]卫生部办公厅.关于印发《手术安全核查制度》的通知[R/OL].(2010-03-06)[2015-12-13].http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201212/5311a27e3211429ea040202758a5e2ba.shtml.

[3]高兴娟，刘娟.手术安全核查实施的方法与效果[J].护理管理杂志，2014,14(10)：748.

[4]袁琦.严格手术安全核查，保障患者安全[J].吉林医学，2013,34(4):1938.

[5]吴鸣蝉，叶养兰.手术安全核查工作在手术室中的应用[J].护理实践与研究,2014,11(8):92.

[6]谭玉聪，朱学明.手术安全核查制度在手术不同阶段的应用效果[J].全科护理，2011,9(7B)：1787-1788.

[7]杜育芳，耿泰山.手术安全核查表临床应用研究进展[J].护理研究，2014，28(12B)：4497.

[8]王春玲,丁瑞芳.手术安全核查流程的应用与实践[J].护士进修杂志， 2013，10(28)：1981.

[9]邓小华.《手术安全核查表》在手术安全管理中的应用[J].全科护理，2013,11(4A):32.

[10]Quality Control Circle[EB/OL].[2016-01-02].http://www.Sixsigmaonline.org/six-sigm a-training-certification-information/quality-control-circle-(qcc)html.

[11] 敬洁.香港威尔斯亲王医院手术病人核查流程与启示[J].护理管理杂志，2011,11(10)：759-760.

(本文编辑王丽寇丽红)

Application of QCC in improving implementation rate of surgical safety verification specification

Sun Jianhua

People’s Hospital of Danyang City Jiangsu Province，Jiangsu 212300 China

[目的]探讨品管圈在提高手术安全核查规范执行率中的应用效果。[方法]成立品管圈组织，确立提高手术安全核查规范执行率为本期的活动主题，通过查检找出原因，并进行鱼骨图解析，得出首台手术医生未及时到位、缺乏安全核查演练培训、接台手术巡回护士未及时通知医生、核查版本不统一、Time-out未执行为要因；麻醉医生不知道规范的核查流程、核查方式不统一、督查频率低为要因，制定改进措施并实施。[结果]品管圈活动后，手术安全核查规范执行率由51.91%提高到95.5%。[结论]开展品管圈活动能明显提高手术安全核查规范执行率。

品管圈；手术室；安全核查；规范执行率；手术医师；麻醉医师；

Objective：To probe into the application effect of quality control circle (QCC) in improving implementation rate of surgical safety verification specification.Methods：QCC organization was established，and improving implementation rate of surgical safety verification specification was established as this activity theme.A search was used to find out the reasons，and then carrying out the fishbone diagram analysis，the main reasons were obtained including that first surgeon was not in place in time，the lack of security verification exercise training，then sets surgical nurses did not inform the doctor in time，verifiable version was not uniform，Time-out was not performed;Anesthesiologists didn’t not know standardized verification process，the verification approach was not uniform，inspection frequency was low.The improvement measures were made and to carry out.Results：After QCC，the enforcement rate of surgical safety verification specificationwas improved from 51.90% to 95.50%.Conclusion：Carry QCC could significantly improve the implementation rate of surgical safety verification specification.

quality control circle，QCC;operating room safety verification;standardized implementation rate;surgeon;anesthesiologist

孙建华，副主任护师，本科，单位: 212300，江苏省丹阳市人民医院。

R473.6

A

10.3969/j.issn.2095-8668.2016.02.008

2095-8668(2016)02-0105-04

2016-02-25；

2016-06-03)