内外侧双钢板固定胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折疗效分析

林铭江苏省常州市中医医院骨伤科，江苏常州　213000

内外侧双钢板固定胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折疗效分析

林铭
江苏省常州市中医医院骨伤科，江苏常州213000

目的探讨胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折行内外侧双钢板固定术后的临床疗效，为胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折手术治疗提供指导和参考。方法分析2012年1月～2014年12月间本院收治的SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者39例，术前行DR及CT平扫加三维重建明确骨折具体部位、关节塌陷移位程度；术中采用胫骨近端内外侧双钢板螺钉固定；术后予以抗感染抗血栓治疗，辅以关节屈伸功能锻炼和器械辅助训练。观察患者术后骨折愈合及膝关节功能恢复情况。 结果术后随访12个月，39例患者全部获得骨性愈合。参照HSS膝关节功能评分：优23例，良14例，中2例，总优良率为94.9%。术后患者在疼痛、关节功能、活动度、屈曲畸形、关节稳定性等方面均有显著改善，与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论内外侧双钢板固定治疗胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折固定可靠，术后配合关节功能锻炼和器械训练，关节功能恢复效果良好。

胫骨平台；SchatzkerⅥ型；骨折；内外侧固定；双钢板

［Abstract］Objective To discuss the c1inica1 effect of media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation in tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥ type，and to provide guidance and reference for operation on tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥ. Methods 39 patients with tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥtreated in our hospita1 from January 2012 to December 2014 were se1ected.The patients were examined by DR and CT scan p1us three-dimensiona1 reconstruction before operation to define the exact 1ocation of fracture and co11apse and disp1acement of joint.Media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation at proxima1 tibia was conducted in the operation.Anti-infection and antithrombotic therapy was given after operation combined with functiona1 exercise of joint f1exion and extension and auxi1iary equipment training.The hea1ing status of fracture and reconstruction of knee joint function of patients were observed.Results The patients were fo1-1owed up for 12 months.Bone hea1ing was observed in a11 of the 39 patients.According to the HSS knee joint function sca1e，23 cases were exce11ent，14 cases were good，and 2 patients were moderate，with an exce11ent and good rate of 94.9%.After operation，the patients a11 reported significant improvement in pain remission，joint function，range of motion，remission of f1exion deformity and stabi1ity of knee joint，which was significant1y different when compared with those before operation（P＜0.05）.Conclusion Media1 and 1atera1 dua1 p1ates fixation is a re1iab1e therapy in treatment of tibia1 p1ateau fracture of SchatzkerⅥtype.Combined with functiona1 exercise and equipment training，the reconstruction of joint function is favorab1e.

［Key words］Tibia1 p1ateau；SchatzkerⅥ；Fracture；Media1 and 1atera1 fixation；Dua1 p1ates

胫骨平台骨折是临床较为常见的关节内骨折，系高能量损伤所致［1］。常表现为关节面的压缩、塌陷或胫骨平台劈裂，多合并关节软组织损伤，属于临床手术较为困难的骨折类型［2，3］。如果治疗方法选择不当，将严重影响愈合效果甚至患者预后，严重者病变部位可发生畸形或功能残疾［4］。本文以2012年1月～2014年12月期间入院治疗的39例SchatzkerⅥ型骨折患者为研究对象，经笔者采用膝前外侧联合内侧直行或倒L型切口，双钢板固定治疗，术后临床效果较好，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本院骨伤科自2012年1月～2014年12月收治的SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折患者39例，男26例，女13例，年龄25～58岁，平均（37.0±11.6）岁。其中闭合性损伤32例，开放性损伤7例。合并膝关节脱位4例，韧带损伤7例，半月板损伤3例。致伤原因：交通事故伤27例，高空坠落伤8例，重物砸伤3例，暴力致伤1例。所有患者术前行膝关节正侧位DR摄片确定属SchatzkerⅥ分型，常规CT平扫加三维重建进一步了解骨折部位、移位及关节面受损情况。排除合并神经损伤及病理性骨折患者。

1.2治疗方法

1.2.1手术时机选择 患者入院后行常规跟骨牵引、冰敷、抬高患肢及药物消肿治疗。开放性骨折要先行清创治疗，根据病情进行复位内固定手术。闭合性骨折手术时间则根据韧带、软组织损伤情况而定，一般为就诊后7～10 d。

1.2.2手术治疗 所有患者术前均预防性使用抗生素，术中取平卧位，常规使用气囊止血带，患肢使用膝部软垫保持屈膝30°位。手术采用膝关节前外侧直行合后内侧倒L型切口，双切口间距需大于7 cm［5］。先处理内侧髁骨折，沿胫骨内侧缘做内侧直行或倒L型切口，牵开露出骨折，行骨折复位，恢复内侧力线，细克氏针进行临时固定，然后对内侧平台支撑固定，可直接采用T型钢板固定，也可用预弯处理的重建钢板固定；然后自膝关节前髌骨外侧入路向下切口，并向远端延伸至胫骨前嵴外侧，显露胫骨骨折线，对关节面的塌陷骨折行针撬复位，植入异体骨，外侧力线恢复，细克氏针进行临时固定，L型钢板固定。术中行常规透视以证实内骨折复位及内固定牢固。

1.3术后处理及功能锻炼

术后应用抗生素预防伤口感染，使用镇痛泵，抬高患肢。术后3 d指导患者行踝关节屈伸功能锻炼，一周后开始以CPM机辅助训练膝关节功能，增加关节软骨代谢活动，促进关节软骨再生。强调晚负重，同时避免膝关节内外翻活动，防止骨折移位，关节面塌陷等并发症。术后定期复查，根据骨折愈合情况决定是否负重行走。一般而言，患者术后15 d拆线，术后30～90 d逐步负重，术后120 d骨折愈合后可开始实施患肢部分负重行走锻炼，于术后1年行内固定物取出术，将内固定物取出。

1.4疗效评价

参照美国纽约特种外科医院（Hospita1 for specia1 surgery，HSS）评分系统［6］对患者进行评分调查，评分满分为100分，包括疼痛30分、功能22分、活动度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、稳定性10分。综合评分≥85分为优，70～84分为良，60～69分为中，＜60分者为差。优良率=（优+良）例数/总例数×100%。

1.5统计学处理

采用SPSS19.0统计学软件对数据分析处理，计量资料以（）表示，比较采用t检验，计数资料以率［n（%）］表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1复查及随访结果

39例骨折患者均行手术治疗，手术时间（111.6± 15.2）min，术中出血量（264.8±32.7）mL，住院时间（7.2±2.9）d。术后分别于1、3、6、12个月进行复查，观察术后骨折复位、愈合情况。结果：术后1个月复查时所有患者均获得了骨折复位。初步愈合率在术后1个月达33.3%，3个月达97.4%，基本获得了初步愈合，3个月时初步愈合率相比1个月时有明显提高，差异具有统计学意义（χ2=9.36，P=0.016）；术后6个月所有患者均获得了初步愈合，与3个月比较差异无统计学意义（χ2=0.51，P=0.817）。术后3个月复查时骨性愈合率达23.1%，与1个月比较差异具有统计学意义（χ2=6.97，P=0.037）；术后6个月复查时骨性愈合率达92.3%，与3个月比较差异有统计学意义（χ2=8.22，P= 0.020）；术后12个月39例患者均获得了骨性愈合，但与6个月的骨性愈合率比较差异无统计学意义（χ2= 1.105，P=0.178），见表1。随访12个月，观察患者术后感染、并发症发生和功能恢复情况。结果所有病例均无感染及并发症发生，患者关节功能恢复良好，无关节僵硬、膝内外翻等并发症发生。

表1　患者不同时间段骨折愈合情况分析［n（%）］

2.2膝关节功能检查

39例患者术后随访12个月，所有骨折均愈合，并取内固定。取内固定术前HSS膝关节功能评分71.1～87.5分，平均（80.2±9.8）分；其中优23例，良14例，中2例，优良率94.9%。比较患者固定术后即刻HSS评分，患者在疼痛、关节功能、活动度、屈曲畸形、关节稳定性等方面均有明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3典型病例

患者王某，女，46岁。2014年10月因车祸伤致胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折，其CT三维重建结果见封三图4。采取双钢板内固定治疗术后正侧位DR片示关节面平整，关节对合良好，内固定位置好（封三图5）。配合术后合理的功能锻炼，于术后6个月复查见骨折愈合良好（封三图6）。

表2　患者术后即刻、取内固定术前HSS评分（）

表2　患者术后即刻、取内固定术前HSS评分（）

项目　分值　术后即刻　取内固定术前　t值　P疼痛功能活动度肌力屈曲畸形稳定性合计30 22 18 10 10 10 100 6.7±1.9 7.3±2.6 8.4±2.9 8.3±2.8 4.2±1.1 7.2±2.7 42.1±7.4 24.6±5.6 16.8±4.4 11.5±3.7 8.5±2.9 9.0±2.7 9.8±0.1 80.2±9.8 6.82 5.38 3.81 1.02 4.66 3.27 4.78 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3　讨论

胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折累及胫骨平台内外髁关节面，造成胫骨平台关节面的压缩、塌陷和劈裂等，对膝关节功能影响较大，并且存在较大的致残风险，手术治疗成为首选治疗方案［7］。胫骨平台骨折有效复位、缺损部位植骨、骨折坚强内固定，以及术后早期有效的功能锻炼是影响胫骨平台骨折手术治疗效果的关键因素［8］。

3.1术前准备、术前检查及制定术前计划

患者入院均行常规跟骨牵引、抬高患肢、冰敷止痛及消肿治疗，可有效减少局部皮肤感染及坏死的发生，有利于骨折愈合［9］。持续跟骨牵引有益于胫骨平台粉碎性骨折的有效复位，利于术中关节面的整复［10］。对所有患者均常规拍DR片，CT平扫加三维重建，必要时MRI检查，观察骨折位置、骨折范围和形态，了解胫骨平台塌陷程度，掌握半月板、韧带等组织的损伤情况。术前对骨折复位及固定计划、内固定种类的选择，以及内固定数量及位置应列出计划。通过对39例骨折患者术前行有效的跟骨牵引、冰敷消肿，有效避免了患者手术部位的感染及坏死等不良事件的发生。术前对患者骨折部位拍片及三维重建掌握骨折位置、程度以及半月板和韧带伤情，为下一步采取有效的骨折复位和内固定手术作了充分的准备。

3.2内固定顺序、方式及术中植骨

在本次研究中，先对内侧髁骨折进行复位，后对外侧髁骨折进行有效复位。胫骨平台在内侧髁骨折中有后移及内翻倾向，单靠外侧钢板难以获得足够支撑固定，容易引起钢板断裂或骨折移位。而靠预塑重建钢板或T型钢板固定起到了坚强固定及稳定支撑作用，并能有效防止骨折移位发生［11，12］。术中应预估双侧钢板螺钉相互阻碍的可能，而外侧钢板的锁钉位置相对固定，所以在内侧钢板固定时，应考虑锁钉的长度、角度。术中对于压缩及塌陷骨折应重视复位后植骨，可选择自体骨或同种异体骨行有效植骨［13］。选择在满意复位后充分植骨夯实，再行内固定，避免因锁钉影响植骨，而且在充分植骨夯实后，利于有效固定。39例骨折患者经有效的内外侧双钢板固定治疗，有效防止术后关键面塌陷的发生。术后均未发生内固定松动现象，患者均获得了良好的愈合，为术后早期功能锻炼和膝关节功能恢复奠定了基础。

3.3术后功能锻炼

术后早期进行有效的功能锻炼，将对膝关节功能恢复有较大帮助，对改善肌肉挛缩、关节僵直效果显著，并且可明显降低创伤性骨关节炎的发生率［14］。一般在术后第3天开始进行患肢肌肉收缩和踝泵训练，一周后借助CPM机辅助锻炼膝关节功能，控制屈曲角度。强调晚负重，同时避免膝关节内外翻活动，特别是合并半月板及韧带损伤的患者，晚负重是获得一个良好膝关节功能的重要保证［15］。通过有效的功能锻炼，39例患者术后全部获得骨性愈合，且无关节僵直、膝内外翻等并发症发生，关节稳定性显著改善，膝关节功能恢复良好。

综上，胫骨平台SchatzkerⅥ型骨折是较为常见的关节内骨折类型，应用内外侧双钢板固定可取得对胫骨平台的良好复位及可靠内固定，术后辅以有效的关节功能锻炼，是治疗SchatzkerⅥ型胫骨平台骨折有效的方法。

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Effect analysis on medial and lateral dual Plates fixation in tibial Plateau fracture of schatzker遇tyPe

LIN Ming
Department of Orthopedics and Traumato1ogy，Changzhou Traditiona1 Medicine Hospita1，Changzhou213000，China

R687.3

B

1673-97O1（2O16）11-OO39-O3

2016-01-16）