经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果①

王晓庆，吴学元，靳占奎，常彦海

·临床观察·

经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果①

王晓庆，吴学元，靳占奎，常彦海

目的观察经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的效果及安全性。方法回顾性分析2014年1月～2015年5月88例行PKP的老年OVCF患者，术前、术后1周及末次随访时采用疼痛视觉模拟评分（VAS）及Oswestry功能障碍指数（ODI）评价患者疼痛及生活质量；对比手术前后病椎后凸畸形角度（Cobb角）和骨折椎体高度。观察骨水泥向椎体外渗漏情况及对神经功能的影响。结果出现骨水泥渗漏11例，其中椎弓根内2例，椎前静脉丛3例，椎间隙渗漏3例，椎体后缘渗漏3例；有神经压迫症状1例，予行椎体后缘减压。患者术后1周和末次随访时VAS评分、ODI评分和Cobb角均显著低于术前（t＞29.518，P＜0.001），椎体平均高度显著高于术前（t＞35.173，P＜0.001）。结论PKP治疗老年OVCF安全、有效，能够即刻并长期减少疼痛，纠正椎体后凸畸形，提高患者生活质量。

椎体压缩骨折；骨质疏松；经皮椎体后凸成形术；骨水泥；并发症

［本文著录格式］王晓庆，吴学元，靳占奎，等.经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果［J］.中国康复理论与实践，2016，22（8）：977-980.

CITED AS：Wang XQ，Wu XY，Jin ZK，et al.Effects of percutaneous kyphoplasty on osteoporosis vertebral compression fractures in elderly［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：977-980.

随着人口老龄化的到来，老年人因骨质疏松导致胸腰椎骨折越来越多。一方面由于生产活动增多，老年人很容易在意外性事故中受到伤害，另一方面由于老年人骨质疏松发生比例增多，轻微扭伤或无明显原因往往会引起骨质疏松性骨折，因此胸腰椎骨折比例也随之增加［1］。

骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporosis vertebral compression fracture，OVCF）不仅会给患者带来急性的胸腰背部疼痛，导致椎体压缩引起的脊柱畸形，而且会引起诸多功能障碍，如肺功能下降、活动能力受限，甚至无法维持生理活动，大大影响患者的生活质量［2］。对部分骨折患者，正规保守治疗虽然可以取得满意的疗效，但往往因卧床时间长、并发症多，大多数患者选择了柱微创手术治疗。其中经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）和经皮椎体后凸成形术（percutaneous kyphoplasty，PKP）作为新发展起来的微创手术，越来越多地运用到临床［3-4］。与单纯将骨水泥注入椎体的PVP相比，PKP经球囊扩张复位压缩骨折并注入骨水泥，安全性相对较高，骨水泥渗漏等严重并发症较少，该术式能有效缓解疼痛症状，创伤小、疗效好，已被广泛接受［5-6］。现对本科近期采用PKP治疗老年OVCF的病例进行回顾性分析。

1　资料与方法

1.1一般资料

2014年1月～2015年5月本科收治OVCF患者88例，其中男性32例，女性56例；年龄63～96岁，平均78.3岁；病程1 d～4周；无外伤史23例，轻微扭伤47例，有摔伤跌倒史18例；脊柱骨折累及T4～L5节段，累及椎体106椎，其中，胸椎42椎，腰椎64椎；局麻72例，全麻16例。所有患者均存在胸或/和腰背部疼痛，以及因疼痛所致的活动受限，影响行走和坐立。术前常规行正侧位X线片、病椎CT了解椎体后缘有无破裂，以及MRI判断椎体骨折是否压迫脊髓，骨折为新鲜或陈旧性。所有患者均采用PKP。

纳入标准［7］：①＞60岁，符合OVCF的诊断标准；②有或没有外伤史，无下肢骨折；③入院检查无下肢瘫痪和大小便功能障碍；④术前CT、MRI显示胸腰椎为新鲜骨折，无椎体后缘破裂，无骨折块进入椎管；⑤无手术禁忌证，可耐受手术治疗。

1.2手术方法

局部浸润麻醉或全麻，俯卧位。术前C臂X线机透视下确定伤椎穿刺部位并标记。常规消毒、铺巾后，经皮穿刺，正位透视确定穿刺针位置正确，侧位透视穿刺针位置，满意后拔出针芯，置入导丝，拔出穿刺套筒后沿导丝置入工作套管达椎体后缘。透视下用手钻小心钻至椎体前1/3，然后沿工作通道置入球囊，通过压力泵向球囊内注射显影剂，透视见球囊达到椎体任一边缘或患者因疼痛而不能耐受时即停止扩张球囊，逐步缩小并退出球囊。透视下将骨水泥缓慢推注，密切关注骨水泥走向，如有向椎体后缘或椎体外渗漏倾向应立即停止注射；根据透视所见调整推杆深度或结束注射，待骨水泥硬化后拔出推杆及工作套管。期间密切观察患者生命体征变化。压迫止血，切口缝合后无菌敷料覆盖。按脊柱微创术后常规护理，次日在腰围保护下下地活动。

1.3临床观察指标和影像学指标

分别于术前、术后1周及末次随访时采用视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）、Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评价患者疼痛及生活质量改善情况。摄X线片，对比手术前后病椎后凸畸形角度（Cobb角）和骨折椎体高度。观察骨水泥向椎体外渗漏情况及对神经功能是否影响，评估该术式的安全性。

1.4统计学分析

采用SPSS 18.0统计软件进数据处理，所有数据均使用（±s）表示。采用配对t检验，显著性水平α= 0.05。

2　结果

术中最多同时处理4椎体，采取最重椎体双通道，其余3椎体单通道穿刺置管。骨水泥注射量在胸椎每个椎体1.5～3.5 ml，平均3.1 ml；腰椎3～6 ml，平均4.8 ml。出现骨水泥渗漏11例，其中椎弓根内2例，椎前静脉丛3例，椎间隙渗漏3例，椎体后缘渗漏3例；有神经压迫症状1例，即刻行椎板部分切除减压。术后切口均一期愈合，无感染及神经损伤症状加重，无心血管事件及肺栓塞发生。

88例均获随访，随访时间3～12个月，平均8个月。随访期间，患者均无椎体压缩塌陷及脊髓受压、瘫痪等神经系统症状，局部疼痛控制及功能恢复好，无相邻椎体的压缩性骨折。

患者术后1周和末次随访时VAS评分、ODI评分和Cobb角均显著低于术前（P＜0.001），椎体平均高度显著高于术前（P＜0.001）。末次随访时VAS评分显著低于术后1周（P＜0.001），而ODI评分、Cobb角和椎体平均高度与术后1周比较均无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

表1　所有患者术前、术后1周及末次随访时各指标比较（n=88）

3　讨论

骨质疏松症是最常发生于高龄及绝经后女性的一种以骨量减少、骨组织显微结构破坏为特征的系统性疾病［8］。腰背部疼痛是OVCF的主要临床症状，一般需卧床3个月才能完全缓解疼痛症状［9］。这种卧床保守治疗，可能引发多种并发症，如深静脉血栓、泌尿系感染、坠积性肺炎、压疮等，病死率较高。大约1/3～3/4的患者会发展成慢性腰背部疼痛，主要由假关节形成或骨质疏松性脊柱畸形如后凸或侧凸畸形引起。脊柱后凸的角度直接影响着脊髓或马尾神经受压程度、再骨折的风险、心肺功能及患者的生活质量及死亡率。传统手术大部分患者难以耐受，而且因感染、出血、螺钉松动、拔出等并发症限制了手术。而膨胀螺钉及骨水泥钉道强化治疗OVCF的研究，理论上增加了最大拔出力和拨出刚度［10］，但仍需要切开手术，增加了患者的创伤及住院时间，长期效果尚需进一步观察。PKP治疗疼痛性骨质疏松性压缩骨折创伤小、疗效好，可作为首选术式。

PKP以经皮穿刺完成，创伤小，恢复快，术后可早期下地活动，减少了长期卧床导致的相关并发症。一项来自美国多中心前瞻性研究显示，PKP术后患者的疼痛缓解率VAS评分由术前7.5分降至3分，平均降低约60%［11］。Coumans等报道了78例患者188处椎体骨折经PKP手术后，患者SF-36评分由术前35.5分升至术后50.12分，而ODI评分由术前49分降至术后34分，差异均有显著性意义［12］。其缓解疼痛的机制是骨水泥注入椎体后，疏松压缩的伤椎加固，增加其耐压度，防止椎体进一步压缩、后凸加重而预防神经压迫；同时骨水泥固化过程中产生的热量破坏椎体内周围神经末梢而缓解疼痛［13］。

本研究中，患者VAS疼痛评分由术前（8.216± 1.033）分下降至术后1周（1.977±1.194）分（P＜0.001）；ODI评分由术前（53.613±2.554）分下降至术后1周（27.614±2.336）分（P＜0.001）。说明PKP手术能即时缓解患者疼痛，止痛周期短。同时，末次随访的VAS评分、ODI评分与术前相比均有显著性差异，说明PKP止痛效果显著而持久。末次随访VAS评分与术后1周相比有显著性差异，说明PKP配合术后应用抗骨质疏松药物后，止痛效果稳定持久。

PVP可即刻缓解疼痛，但对于压缩骨折高度的恢复以及椎体外骨水泥的渗漏是其广泛开展的制约因素［7，14］。杜浩等比较17例PVP与21例保守法治疗OVCF的效果，结果显示两组患者治疗前椎体前缘、中线、后缘高度及Cobb角比较均无显著性差异（P＞ 0.05）［15］。这说明PVP止痛效果虽显著，但较难恢复椎体高度，术后椎体再骨折发生率较高。张鹭等分析217例老年骨质疏松性骨折患者经PVP术后46例发生相邻椎体骨折的相关危险因素，单因素分析结果显示术后骨水泥渗漏、术中骨水泥使用量与相邻椎体骨折显著相关［16］。

与PVP相比，PKP通过球囊扩张使塌陷椎体复位，椎体高度得到恢复。脊柱矢状面力线的恢复可使移位的重力中心后移，因此降低再骨折的风险［17］。因此在降低渗漏发生率，矫正脊柱后凸畸形方面优于PVP［18］。杨卫保等回顾性分析57例接受PVP或PKP治疗患者的临床疗效，证实PKP组患者术后及随访时椎体前柱体高度、椎体后柱高度、前柱高度恢复率及后凸角度变化均优于PVP组（P＜0.05）［19］。Saxena等对135例患者199椎行PKP，术后末次随访时为（23±1.6）mm，椎体高度丢失率由术前30.62%下降至术后16.19%，提高约14.4%［20］。

本研究中，经PKP治疗的患者，Cobb角由术前（28.000±6.432）°矫正至术后1周的（10.991±3.240）°，椎体高度由术前的（12.704±1.963）mm增加至术后1周的（22.417±1.8）mm（P＜0.05）。这说明PKP能够通过术中球囊扩张，恢复椎体的高度，纠正后凸畸形。末次随访Cobb角、椎体高度与术前相比有显著性差异，而与术后1周相比无显著性差异，说明PKP能长期维持椎体高度，避免术椎再次发生骨折的可能性。Shi-Ming等研究789例经PKP或PVP手术患者，平均随访17个月，发现PKP能更有效地缓解短期疼痛，并更有效地恢复椎体前缘的高度，纠正后凸畸形［21］。而在我们临床观察中，术椎再次发生骨折的病例极为少见，尽管有PKP术后非手术椎体骨折的报道［16，22］。

尽管椎体成形术安全有效，但其并发症骨水泥渗漏也相对常见，骨水泥渗漏部位包括椎体旁、椎弓根、静脉丛、椎间孔、椎间隙和椎管内［14］。骨水泥渗漏引起的肺栓塞是其术后一种严重的、有潜在致命风险的并发症［23］。Hulme等报道PKP骨水泥渗漏率为9%，而PVP为41%［24］。Wang等对8篇报道纳入的845例行PKP及PVP患者进行Meta分析，研究结果显示PKP骨水泥渗漏率为9.17%，而PVP为20.7%［25］。这说明PKP骨水泥渗漏率较低。本研究骨水泥渗漏率为10.4%（11椎/106椎）。骨水泥渗漏率低的主要原因是PKP过程中，球囊将椎体内松质骨向周围加压，使椎体内形成一空腔，可在低压下注入黏稠度较高的骨水泥。而在PVP过程中，需用加大的压力使较低黏度的骨水泥挤入骨折间隙，导致较易通过骨缺损而渗出［26］。幸运的是大部分没有症状，但骨水泥椎间盘渗漏可明显增加术后相邻椎体骨折的风险，而椎管内骨水泥渗漏可由于发热或压迫导致神经或脊髓的损伤。有时需要行经后路切开椎板减压术。因此局麻下行PKP与患者交流尤为重要。本组骨水泥渗漏11例中，椎体后缘渗漏3例，仅有1例有神经压迫症状，予行椎体后缘减压后，症状明显改善。

综上所述，PKP具有创伤小、止痛效果好、并发症少等优点，为治疗胸腰椎骨质疏松性骨折的治疗开辟了一条新的途径。PKP能有效、长期地恢复椎体高度及后凸畸形，骨水泥渗漏亦较少，是一种安全、有效的微创治疗方法。

［1］祝腾蛟，田耘.骨质疏松性椎体压缩骨折微创治疗的现状和进展［J］.中国微创外科杂志，2015，15（12）：1121-1124，1128.

［2］Yuan HA，Brown CW，Phillips FM.Osteoporotic spinal deformity：a biomechanical rationale for the clinical consequences and treatment of vertebral body compression fractures［J］.J Spinal Disord Tech，2004，17（3）：236-242.

［3］李楠，何达，张贵林，等.PVP与PKP治疗伴椎体内裂隙样变的骨质疏松性椎体压缩骨折疗效对比观察［J］.山东医药，2015，55（4）：1-3.

［4］赵敏，熊斌，高伟，等.PKP联合PVP治疗胸腰椎多节段骨质疏松性椎体压缩性骨折的临床研究［J］.颈腰痛杂志，2013，34 （1）：18-21.

［5］Manson NA，Phillips FM.Minimally invasive techniques for the treatment of osteoporotic vertebral fractures［J］.Instr Course Lect，2007，56：273-285.

［6］Mccall T，Cole C，Dailey A.Vertebroplasty and kyphoplasty：a comparative review of efficacy and adverse events［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2008，1（1）：17-23.

［7］赵国权，杨圣，罗春山.PVP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的研究进展［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（1）：106-109.

［8］Wood CL，Stenson C，Embleton N.The developmental origins of osteoporosis［J］.Curr Genomics，2015，16（6）：411-418.

［9］Eck JC，Hodges SD，Humphreys SC.Vertebroplasty：a new treatment strategy for osteoporotic compression fractures［J］. Am J Orthop（Belle Mead NJ），2002，31（3）：123-127，128.

［10］Wu ZX，Gao MX，Sang HX，et al.Surgical treatment of osteoporotic thoracolumbar compressive fractures with open vertebral cement augmentation of expandable pedicle screw fixation：a biomechanical study and a 2-year follow-up of 20 patients［J］.J Surg Res，2012，173（1）：91-98.

［11］Garfin SR，Buckley RA，Ledlie J.Balloon kyphoplasty for symptomatic vertebral body compression fractures results in rapid，significant，and sustained improvements in back pain，function，and quality of life for elderly patients［J］.Spine（Phila Pa 1976），2006，31（19）：2213-2220.

［12］Coumans JV，Reinhardt MK，Lieberman IH.Kyphoplasty for vertebral compression fractures：1-year clinical outcomes from a prospective study［J］.J Neurosurg，2003，99（1 Suppl）：44-50.

［13］刘桂东，陈德喜，李巍，等.经皮椎体成形术与非手术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的疗效的临床对照研究［J］.中国骨与关节损伤杂志，2015，30（1）：60-62.

［14］Ruiz SF，Santiago CA，Guzman AL，et al.Comparative review of vertebroplasty and kyphoplasty［J］.World J Radiol，2014，6（6）：329-343.

［15］杜浩，田笑笑，张晓强，等.经皮椎体成形术与保守法治疗老年骨质疏松性胸腰椎压缩骨折的疗效比较研究［J］.中国全科医学，2013，16（14）：1629-1632.

［16］张鹭，吴军，路锟，等.经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松椎体压缩性骨折术后邻近椎体骨折的相关危险因素［J］.中国老年学杂志，2015（16）：4612-4614.

［17］Niu J，Zhou H，Meng Q，et al.Factors affecting recompression of augmented vertebrae after successful percutaneous balloon kyphoplasty：a retrospective analysis［J］.Acta Radiol，2015，56（11）：1380-1387.

［18］杨惠林，胡侦明，邱贵兴，等.经皮椎体成形术治疗的相关建议［J］.中华骨与关节外科杂志，2015，8（5）：375-376.

［19］杨卫保，朱乐全，易谭勇，等.经皮椎体成形术和经皮后凸椎体成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折临床疗效分析［J］.现代医药卫生，2015，31（7）：1044-1047.

［20］Saxena BP，Shah BV，Joshi SP.Outcome of percutaneous balloon kyphoplasty in vertebral compression fractures［J］.Indian J Orthop，2015，49（4）：458-464.

［21］Shi-Ming G，Wen-Juan L，Yun-Mei H，et al.Percutaneous vertebroplasty and percutaneous balloon kyphoplasty for osteoporotic vertebral compression fracture：A meta-analysis［J］.Indian J Orthop，2015，49（4）：377-387.

［22］Ma X，Xing D，Ma J，et al.Risk factors for new vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty：qualitative evidence synthesized from a systematic review［J］.Spine（Phila Pa 1976），2013，38（12）：E713-E722.

［23］唐永超，梁德，江晓兵，等.经皮椎体成形术后无症状性骨水泥肺栓塞7年随访结果及文献回顾［J］.中国脊柱脊髓杂志，2015，25（11）：1042-1044.

［24］Hulme PA，Krebs J，Ferguson SJ，et al.Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic review of 69 clinical studies［J］.Spine （Phila Pa 1976），2006，31（17）：1983-2001.

［25］Wang H，Sribastav SS，Ye F，et al.Comparison of percutaneous vertebroplasty and balloon kyphoplasty for the treatment of single level vertebral compression fractures：a meta-analysis of the literature［J］.Pain Physician，2015，18（3）：209-222.

［26］Phillips FM，Todd WF，Lieberman I，et al.An in vivo comparison of the potential for extravertebral cement leak after vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Spine（Phila Pa 1976），2002，27 （19）：2173-2179.

Effects of Percutaneous Kyphoplasty on Osteoporosis Vertebral Compression Fractures in Elderly

WANG Xiao-qing，WU Xue-yuan，JIN Zhan-kui，CHANG Yan-hai
Department of Orthopedics，Shaanxi Provincial People's Hospital，Xi'an，Shaanxi 710068，China

Correspondence to CHANG Yan-hai.E-mail：changyanhai123@126.com

Objective To observe the clinical effect and safety of percutaneous kyphoplasty（PKP）on osteoporosis vertebral compression fractures（OVCF）in elderly.Methods From January，2014 to May，2015，88 patients with OVCF treated with PKP were retrospective studied.Visual Analogue Scale（VAS）and Oswestry Dysfunction Index（ODI）were used to evaluate the pain and quality of life，and the kyphotic angle（Cobb's angle）and anterior vertebral body height were recorded before operation，one week after operation and the last follow-up.The cement leakage and its effect on nerve function were recorded.Results Bone cement leakage was found in eleven patients，in which two in pedicle，three in venous leakage，three in intervertebral disc and three in vertebral posterior.Nerve root symptoms appeared in one patient，who was treated with decompression.The scores of VAS and ODI，and the Cobb's angel were significantly lower（t＞29.518，P＜0.001），and the vertebral body height was significantly higher（t＞35.173，P＜0.001）one week after operation and the last follow-up than before operation.Conclusion PKP is safe and effective for OVCF in elderly.It can efficiently reduce the pain，correct kyphotic deformity and improve the quality of life.

vertebral compression fracture；osteoporosis；percutaneous kyphoplasty；bone cement；complication

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.020

R683

A

1006-9771（2016）08-0977-04

陕西省自然科学基础研究计划项目（No.2015JM8487）。

陕西省人民医院骨科，陕西西安市710068。作者简介：王晓庆（1972-），女，汉族，陕西富平县人，博士研究生，主要研究方向：脊柱疾患诊治及康复。通讯作者：常彦海（1968-），男，硕士，主任医师。E-mail：changyanhai123@126.com。

（2016-01-25

2016-04-14）