难治性癫痫患儿大脑半球离断术后神经功能的影响因素①

杨海波，刘思维，刘晓燕，王文，刘庆祝，王爽，姜玉武，王若凡，蔡立新

·临床研究·

难治性癫痫患儿大脑半球离断术后神经功能的影响因素①

杨海波1a，刘思维2，刘晓燕1b，王文1b，刘庆祝1b，王爽1b，姜玉武1b，王若凡1b，蔡立新1b

目的探讨大脑半球离断术患儿术前各项临床指标对术后各项神经功能的影响。方法回顾性分析本中心自2014年5月～2015年6月实施大脑半球离断术的患儿33例。收集手术前临床资料。通过门诊及电话随访，以结构化问卷评估术前、术后神经功能状态。采用Fisher精确概率法对术前临床资料与术后功能进行单因素分析。结果MRI为双侧病变对患儿术后肢体活动能力的预后有重要影响（P＜0.001）。患儿年龄影响术后肢体活动能力的预后（以3岁为界定）（P＜0.001），年龄小的患儿术后功能恢复较好，年龄对口语能力（以3岁为界）及阅读能力（以10岁为界）也有一定影响（P＜0.001）。结论难治性癫痫大脑半球离断术术后神经功能预后与患儿对侧半球病变及患儿年龄有关。

难治性癫痫；大脑半球离断术；神经功能；预后

［本文著录格式］杨海波，刘思维，刘晓燕，等.难治性癫痫患儿大脑半球离断术后神经功能的影响因素［J］.中国康复理论与实践，2016，22（8）：957-961.

CITED AS：Yang HB，Liu SW，Liu XY，et al.Factors related with neurological function in children after hemispherectomy for intractable epilepsy［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（8）：957-961.

流行病学调查表明，我国癫痫的患病率约为7‰，推算全国约有900万癫痫患者，其中大多数患者在儿童时期起病［1］，因此儿童时期癫痫的诊断和治疗尤为重要。经过正规的抗癫痫药物（antiepileptic drug，AED）治疗后，多数癫痫患者可获得良好的预后，癫痫症状发作消失并具有正常的社会适应能力。但仍有20%～30%的癫痫患者经过长期药物治疗仍不能控制症状发作，称为药物难治性癫痫（pharmacoresistant epilepsy）。药物难治性癫痫的定义至今没有明确的标准，一般认为在诊断正确的前提下，正规使用2～3种以上AED，经足够长的治疗观察，仍不能控制发作，即可认是药物难治性癫痫［2］。但由于癫痫的病因多样，临床表现复杂多变，以及病程和预后的不确定性，究竟使用几种AED，观察多长时间，有多高的发作频率可作为判断标准，至今在国际癫痫学界未能达成共识［1］。

在药物难治性癫痫患儿中，部分可以通过外科手术切除致痫性病灶和/或致痫区而获得良好预后，外科手术也成为治疗多种病因导致的小儿癫痫的重要选择［3-9］。由于小儿癫痫外科的手术适应症没有统一的标准，在术前评估手术切除的指征具有其必要性。因此探讨癫痫患儿术前各项临床指标对术后各项神经功能的影响，能够帮助儿童癫痫外科医生在术前评估手术方式的选择。

1　资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析本中心自2014年5月～2015年6月实施大脑半球离断术的患儿33例。收集所有手术前临床资料，并收集患者病史、神经系统查体、头颅MRI及正电子发射计算机断层显像（Positron Emission Computed Tomography，PET）-CT、EEG、发育评估、体感诱发电位以及手术数据等。通过门诊及电话随访，对每例患儿进行结构化问卷调查，用以评估术前、术后神经功能状态，主要包括发作情况、术前术后的手部精细运动、肢体活动能力（＞18个月）、视觉症状、口语能力（＞18个月）、阅读能力（＞6岁）、整体生活质量、社会适应能力以及行为问题（＞18个月）。

1.2统计学分析

采用SPSS 11.5版统计软件包处理分析。术前临床资料组间比较采用χ2检验，多组间比较使用Fisher精确概率检验。术后功能预后组间比较使用Fisher精确概率法。显著性水平α=0.05。

2　结果

2.1一般情况

33例患者中，男性21例，女性12例；年龄1～14岁，平均6.23岁；病变位于左侧者18例（55%），病变位于右侧者15例（45%）；陈旧性病变21例（64%），进展性病变6例（18%），先天发育异常6例（18%）；术后Engel分级Ⅰ级27例（82%），Ⅱ级2例（6%），Ⅲ级4例（12%）。不同性别间一般资料无显著性差异（P＞0.05）。见表1。大脑半球离断术后平均随访时间7.6个月。

2.2活动能力

术后病变对侧上肢的精细活动好转3例（9.1%），无明显变化5例（15.2%），较术前变差25例（75.8%）。病变对侧下肢的运动好转4例（12.1%），无明显变化7例（21.2%），较术前变差的22例（66.7%）。肢体活动能力好转22例（66.7%），无明显变化7例（21.2%），较术前变差4例（12.1%）。见表2、表3、表4。

2.3神经功能状态

视觉症状术后好转5例（15.6%），无明显变化3例（9.4%），变差24例（75%）。口语能力（大于18个月）术后好转9例（28.1%），无明显变化21例（65.6%），较术前变差的2例（6.3%）。有阅读能力的患儿16例，术后好转7例（43.75%），无明显变化8例（50%），较术前变差的1例（6.25%）。见表5、表6、表7。

2.4生活质量

术后癫痫发作情况好转16例（48.48%），无明显变化14例（42.42%），较术前变差3例（9.09）。术后社会适应能力好转10例（38.46%），无明显变化15例（57.69%），较术前变差1例（3.85%）。术后生活质量好转12例（36.4%），无明显变化14例（42.4%），较术前变差的7例（21.2%）。见表8、表9、表10。

其中，MRI存在对侧病变对患儿术后肢体活动能力的预后有重要影响（P＜0.001）。患儿年龄影响术后肢体活动能力（以3岁为界）（P＜0.001），年龄小的患者术后功能较好，同时口语能力（以3岁为界）及阅读能力（以10岁为界）的预后也与年龄有一定关系（P＜0.001）。

表1　所有患者一般资料［n（%）］

表2　术后病变对侧上肢精细活动（n=33）

表3　术后病变对侧下肢的运动（n=33）

表4　术后肢体活动能力（＞18个月）（n=33）

表5　术后视觉症状（n=32）

表6　术后口语能力（＞18个月）（n=32）

表7　术后有阅读能力（＞6岁）（n=16）

表8　术后癫痫发作情况（n=33）

表9　术后社会适应能力（＞18个月）（n=26）

表10　术后生活质量（n=33）

3　讨论

大脑半球性病变是难治性癫痫的常见病因，多由新生儿脑出血、严重颅内感染、Sturge-Weber综合征、Rassumussen脑炎或脑外伤等引起［13-14］。由于癫痫患儿发病年龄小，多在1岁以内发病，患侧大脑半球功能在以后的生长发育中会发生不同程度的功能转移或代偿。所以，患儿的神经功能缺失有时并不像成人一样严重，与大脑病变范围和严重程度往往不成比例。半球病变引起的难治性癫痫，适合进行解剖性半球切除、功能性半球切除术或半球离断术，手术后癫痫发作明显减少者可达90%以上［14-16］，各种功能恢复也可得到满意的结果［17-21］。

适合进行大脑半球切除术的病例，应该是病变侧大脑半球的主要功能已经丧失或转移至对侧者，特别是已经存在对侧肢体，视野缺损的病例［14-16］。如果患侧大脑半球的运动、语言和感觉功能尚存或尚未发生转移，半球切除术可以导致严重的神经功能缺失，如偏瘫、失语、感觉障碍和偏盲。对于广泛大脑半球病变但运动、语言、感觉功能尚未转移的难治性癫痫患者，手术治疗需要同时考虑消除致痫灶皮层和保留主要的感觉、运动和语言功能。过去曾经使用多脑叶皮层切除术治疗［22］，但是手术创伤大，难以切除大脑半球内侧和底部的皮层，致痫皮层切除不够，癫痫控制效果不如半球切除术。

大脑半球多脑叶离断术，是应用大脑半球切除术和多脑叶皮层切除术的原理，借鉴功能性大脑半球切除术和颞叶离断术的技术［23-25］，主要针对保留基本功能的半球性病变导致的难治性癫痫患者而设计的术式，目的是在保留患者运动、感觉、语言（如果是优势半球）的同时，尽可能切断致痫皮层与丘脑、基底节、内囊和对侧大脑半球的联系。手术方法类似于功能性半球切除术。该术式的不足之处是，如果致痫灶恰好位于中央区脑皮层，则由于其传导通路的完整，而不会完全控制癫痫。但是，癫痫的外科治疗目的是提高患者的生活质量，相对于保留运动、感觉和语言功能的重要性，即使留有部分致痫灶在中央区皮层，也可接受。这种大脑半球多脑叶离断术，适合于那些运动、感觉、语言功能仍然残留的大脑半球性病变引发的难治性癫痫。

对本组病例进行深入分析研究表明，MRI上显示为双侧病变对患儿术后肢体运动功能的预后有重要影响（P＜0.001）。患儿年龄也是影响术后肢体运动功能预后的重要因素（以3岁为界定），年龄小的患者术后功能影响小，同时口语能力及阅读能力的预后也与年龄有一定相关性。因此在术前评估患者时，年龄以及MRI是否为双侧病变这些因素可能影响手术预后，值得我们重视。

由于小儿难治性癫痫的客观复杂性，需要开展多中心协作和交流，建立完整的术前评估团队，其中小儿神经专科医师的参与对小儿难治性癫痫的诊断、治疗和评估必不可少。

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Factors Related with Neurological Function in Children after Hemispherectomy for Intractable Epilepsy

YANG Hai-bo1a，LIU Si-wei2，LIU Xiao-yan1b，WANG Wen1b，LIU Qing-zhu1b，WANG Shuang1b，JIANG Yu-wu1b，WANG Ruo-fan1b，CAI Li-xin1b
1.a.Pediatric Surgery Department；b.Pediatric Epilepsy Center，Peking University First Hospital，Beijing 100034，China；2.Department of Neurology，Beijing Chaoyang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China

Correspondence to CAI Li-xin.E-mail：cailixinpk@163.com

Objective To explore the factors related with neurological function in children after hemispherectomy for intractable epilepsy.Methods Thirty-three children suffered hemispherectomy from May，2014 to June，2015 were analyzed.Their preoperative data were collected.A structured questionnaire was used to evaluate the neurological function.The relationship between preoperative parameters and postoperative functional outcomes was analyzed.Results Bilateral lesions in MRI（P＜0.001）and age（P＜0.001）were related with functional outcome.Conclusion The prognosis of hemispherectomy for children with intractable epilepsy is related to the contralateral lesion and age.

intractable epilepsy；hemispherectomy；neurological function；prognosis

10.3969/j.issn.1006-9771.2016.08.016

R749.1

A

1006-9771（2016）08-0957-05

1.北京大学第一医院，a.小儿外科，b.儿童癫痫中心，北京市100034；2.首都医科大学附属北京朝阳医院神经内科，北京市100020。作者简介：杨海波（1980-），男，汉族，吉林长春市人，硕士，主治医师，主要研究方向：小儿神经外科。刘思维（1985-），男，汉族，北京市人，医师，主要研究方向：脑血管病及康复治疗。杨海波和刘思维并列为第一作者。通讯作者：蔡立新。E-mail：cailixinpk@163.com。

2008年国际抗癫痫联合会（International League Against Epilepsy，ILAE）儿童癫痫外科工作组多中心调查显示，接受手术治疗的最常见病因是皮层发育不良（42%）和肿瘤（19%），也包括其他结构性脑损伤。手术方式主要包括局部或脑叶切除（41%）、半球切除（16%）、多脑叶切除（13%）及软脑膜下横切（0.6%）等。迷走神经刺激术（vagus nerve stimulation，VNS）更多用于没有或仅有轻微磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）发现的患儿［10］。

神经影像学发现致痫性病灶是儿童癫痫外科手术最重要的指征之一。另外年龄也是影响手术选择的重要因素。对于3岁以内的低龄患儿，早期手术存在的多种风险都会影响手术的中、远期效果，包括手术本身风险增加、脑发育不成熟、广泛的皮层兴奋性增高、癫痫网络结构不确定性、癫痫样放电的部位和临床发作类型的多样性等［11］。但由于不成熟脑具有更强的可塑性，对于“有病灶”的小儿难治性癫痫，早期手术能在控制癫痫发作和改善发育方面给患儿带来益处。因此良好的术前评估至关重要。

术前评估是一个多学科参与的复杂的系统工程。儿童癫痫的术前评估更有其特殊性，如由于髓鞘发育不完善，2岁之前的MRI有时不能充分显示脑内异常结构；有些小儿的发作症状学不典型，难以为定位诊断提供依据；脑功能评估定位技术如fMRI、皮层电刺激、神经心理学检查等在小儿患者中常很难实施。这些都是对小儿癫痫术前评估的挑战。

癫痫患儿常具有与年龄发育相关的不同的电生理-临床特征，主要表现如下。①癫痫常以综合征或癫痫性脑病的形式出现，多种发作形式可同时或先后出现在同一患儿的病程中，包括不同形式的全面性发作和部分性发作。②癫痫发作的临床表现与发作的起源部位以及脑发育水平密切相关。如在婴儿期，不同的病因和病变部位都可有相似的婴儿痉挛和脑电图（electroencephalograph，EEG）高度失律表现；颞叶病变引起的癫痫，婴儿期发作多数没有成人颞叶发作的典型表现。③在新生儿期和婴儿期，由于皮层具有广泛的高兴奋性和不稳定性，常表现为多灶性或广泛性EEG异常及多种形式的发作，但多数没有明确的定位价值。随着年龄的增长，发作症状、起源部位等都有可能改变，如婴儿痉挛患儿到幼儿期或学龄前期，有些演变为Lennox-Gastaut综合征，也有些演变为部分性发作。④由于处于各项脑功能的快速发育期，这一时期出现的难以控制的癫痫发作和/或大量的EEG癫痫样放电常导致癫痫性脑病，对患儿的远期神经精神发育带来不同程度的损伤。由于小儿难治性癫痫具有病程多变性和预后不确定性的特点，在诊断和治疗方面面临着更大的挑战［1］。

难治性癫痫患儿手术治疗的人群中，半球病变约占30%。针对这些患者，大脑半球离断术可以有效地控制癫痫发作［12］；但如果适应症选择不当，患者术后可能会出现较为严重的神经功能损伤，严重影响手术效果及家属满意度。本研究通过分析一组33例行大脑半球离断术的难治性癫痫患儿的临床资料，探讨儿童大脑半球离断术患者术前各项临床指标对术后各项神经功能的影响。

（2016-04-18

2016-07-22）