DSA引导下植入式静脉输液港在恶性肿瘤患者中的应用

胡育斌，林海澜，郝明志，余文昌，张孔志，陈起忠，陈示光，林　丽

（福建省肿瘤医院介入治疗科，福建福州　350014）

临床研究

DSA引导下植入式静脉输液港在恶性肿瘤患者中的应用

胡育斌，林海澜*，郝明志，余文昌，张孔志，陈起忠，陈示光，林丽

（福建省肿瘤医院介入治疗科，福建福州350014）

目的探讨DSA引导下植入式静脉输液港在恶性肿瘤患者中的应用。方法随访分析2013年4月—2016 年3月在DSA引导下植入静脉输液港的恶性肿瘤患者的病例资料，观察并记录输液港植入的过程、并发症的发生及处理方法。结果83例恶性肿瘤患者完成静脉输液港植入术，其中经锁骨下静脉入路75例，右颈内静脉入路7例，右股静脉入路1例。操作成功率100%，其中一次性静脉穿刺成功率为93.98%（78/83）。围手术期并发症的发生率为1.20%（1/ 83），表现为输液不畅。远期并发症的发生率为7.23%（6/83），包括术后局部皮肤感染1例，发生在术后第10个月，经抗感染治疗后治愈；导管血栓形成1例，发生在术后第8个月，经抗凝处理后取出输液港；导管堵塞1例，证实纤维蛋白鞘形成，经尿激酶处理无效后取出输液港；导管夹闭综合征3例，其中1例在术后第22个月导管断裂进入左肺动脉，通过抓捕器经右股静脉入路取出，1例在术后16个月因输液后肩膀酸痛拆除输液港，1例患者表现为输液不畅，植入输液港后6个月死于晚期肺癌。结论DSA引导下植入静脉输液港操作简单、可视、定位准确，并发症少，可为恶性肿瘤提供长期、安全、方便的静脉通道，值得临床推广。

植入式输液港；放射学，介入性；血管造影术，数字减影

恶性肿瘤是我国主要的公共健康问题，恶性肿瘤导致的死亡是我国全部死亡原因的1/4［1］。恶性肿瘤患者治疗期间常需多周期、频繁输液治疗，特别是静脉化疗，需要良好的输液通道以保障治疗的顺利完成。植入式静脉输液港（implantable venous access port，IVAP）由供穿刺的注射座体及其连接的静脉导管组成，其作为一种完全植入皮下并可长期留置在人体内的中心静脉通道在国外已得到广泛应用［2-3］。目前国内外植入IVAP的方式大多是盲穿或切开静脉，无影像设备引导和定位，增加了并发症的发生率，影响其应用价值［4］。目前鲜见DSA引导下植入IVAP的报道。我科自2013开始在DSA引导下植入IVAP，取得良好效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料收集2013年4—2016年3月在我院介入科行DSA引导下IVAP植入术的恶性肿瘤患者83例，其中男44例，女39例，年龄15～78岁，中位年龄48岁。所有患者均经病理证实为恶性肿瘤，其中鼻咽癌34例、乳腺癌17例、肺癌7例、肠癌7例、胃癌4例、淋巴瘤3例、食道癌2例、肝癌1例、喉咽鳞癌1例、腮腺癌1例、肾癌1例、脑胶质瘤1例、小脑髓母细胞瘤1例、卵巢癌1例、喉癌1例、阴茎癌1例。所有患者术前穿刺部位均无皮肤软组织感染，凝血功能正常。

1.2材料与方法65例采用Bard公司生产的配有三向瓣膜式导管的IVAP，18例采用Medcomp公司生产的耐高压注射IVAP。患者在DSA引导下分别采用3种深静脉入路方式：锁骨下静脉入路75例，其中右锁骨下静脉入路70例、左锁骨下静脉入路5例，右颈内静脉入路7例，右股静脉入路1例。患者术前、术后均未常规应用抗生素。术后每3天更换一次伤口敷料，7 ～l0天伤口拆线。

锁骨下静脉入路：患者仰卧DSA床上，肩部垫高，头向后仰并转向对侧。以锁骨下方约2横指、锁骨中外1/3为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2%利多卡因局部麻醉后，用穿刺针自穿刺点进针，边进针边抽回血，见静脉血后迅速置入导丝约20 cm。DSA透视明确导丝的走形，若导丝进入非常规静脉内，立即调整导丝，确保导丝经锁骨下静脉进入上腔静脉。经导丝置入扩张管及静脉鞘，置入导管约20 cm。在锁骨中线外侧约第3肋间隙处，在皮下约0.5～1.5 cm处建立约2 cm×3 cm的囊袋，囊袋大小以可容纳注射座为标准，在穿刺点与皮袋间建立皮下隧道，沿皮下隧道牵引导管，再次DSA透视下将导管头端调整至上腔静脉和右心房连接处。剪断多余导管，将注射座与导管连接，并通过导管锁固定。穿刺针经皮穿刺进入注射座，DSA透视下注入适量对比剂判断注射座与导管连接处有无对比剂外溢，了解导管有无扭曲、打折，若正常则脉冲式注入100 U/ml的肝素盐水封管。逐层缝合切口，无菌纱布包扎（图1A）。

颈内静脉入路：患者体位同锁骨下静脉入路操作，以胸锁乳突肌三角顶点下方1 cm、颈内动脉外侧0.5 cm为穿刺点，同上操作经穿刺置入导丝后引入导管、建立皮下囊袋，在穿刺点和囊袋间建立跨越锁骨上方的皮下隧道，导管沿皮下隧道转180°向下走行，余操作同锁骨下静脉入路（图1B）。

右股静脉入路：患者仰卧位，下肢伸直轻度外展外旋，以右股动脉搏动最明显处内侧0.5 cm为穿刺点，同上操作经穿刺置入导丝后引入导管，在穿刺点下3 cm处建立囊袋，在DSA透视下调整导管头端位于下腔静脉和右心房连接处，余操作同锁骨下静脉入路（图1C）。

1.3观察指标统计输液港的操作成功率、一次性静脉穿刺成功率。随访观察并发症：围手术期并发症，如气胸、切口皮肤麻木、局部血肿、切口感染等；远期并发症是指切口拆线后发生的并发症，包括导管相关感染、导管堵塞、纤维蛋白鞘形成、导管血栓形成、导管夹闭综合征、导管脱落、导管断裂、注射座翻转等。记录并发症的处理方法及结果。

2　结果

2.1操作成功率83例患者均成功植入静脉输液港，操作成功率100%。一次性静脉穿刺成功率93.98% （78/83），其中1例因第一次穿刺进入右锁骨下静脉后，DSA提示穿刺方向偏内侧，考虑发生导管夹闭综合征的风险高，予重新穿刺。

2.2并发症

2.2.1围术期并发症发生率为1.20%（1/83），患者术后第3天出现输液不畅，表现为右上肢放下时输液不畅，而其他体位输液通畅，DSA提示右上肢放下时导管局部受压。无切口感染、局部血肿、气胸、切口皮肤麻木等其他围术期并发症。

图1　输液港入路途径　A.右锁骨下静脉入路；B.右颈内静脉入路；C.右股静脉入路

2.2.2远期并发症发生率为7.23%（6/83），包括输液港上方局部皮肤感染1例，发生在术后第10个月，予莫西沙星抗感染治疗2周后治愈；导管血栓1例，发生在术后第8个月，彩色多普勒超声证实右侧颈内静脉与锁骨下静脉交汇处导管内侧血栓形成，经低分子肝素钙抗凝处理2周后复查彩色多普勒超声提示血栓机化，安全拆除输液港；导管堵塞1例，回抽无回血，生理盐水20 ml脉冲式冲管有阻力，DSA显示导管头端位于上腔静脉远心端，注射座与导管未分离，经输液港注入对比剂10 ml，可见导管呈串珠样改变，对比剂沿导管漏出于注射座周围皮下组织（图2），由此证实导管内弥漫纤维蛋白鞘形成，用20 ml注射器抽吸2 ml尿激酶（5 000 U/ml）经输液港轻柔注入并保留20 min，每天2次连续3天，导管仍堵塞故取出输液港；导管夹闭综合征3例（图3），其中1例在植入术后第22个月时导管断裂进入肺动脉（图4），通过抓捕器经右股静脉入路取出，1例在植入术后16个月因输液后右肩酸痛而拆除输液港，1例患者表现为输液不畅，植入术后6个月死于肺癌晚期。

图2　导管堵塞　造影示导管内弥漫纤维蛋白鞘形成，呈串珠样改变（箭）

图3　导管夹闭综合征　造影示第一肋骨与锁骨之间导管狭窄（箭）

图4　导管断裂　CT示导管断裂进入肺动脉主干及左肺动脉（箭）

3　讨论

本研究操作成功率100%，其中一次性静脉穿刺成功率高达93.98%，未发生穿刺所致血肿、血气胸等并发症，表明DSA引导下植入IVAP安全、可行，可能与本科室在开展输液港植入术前长期开展中心静脉穿刺置管术、积累了大量的操作经验有关。有研究［5］认为，超声引导下行中心静脉穿刺可明确中心静脉位置、走行、变异等情况，提高一次性穿刺成功率，有效避免穿刺并发症。未来DSA与超声联合引导下行输液港植入术可能进一步提高穿刺成功率，根本上避免穿刺并发症的发生。

国外临床研究［6-8］表明，导管相关血栓及功能障碍的发生与导管头端位置密切相关，导管头端越接近右心房则其发生率越低，位置过深进入右心房有可能引起心悸、胸痛等不适，位置过浅会因血流相对较慢而增加导管阻塞机会。因此在植入静脉输液港的过程中准确定位导管头端位置至关重要。若无影像设备的引导，主要根据体表测量后靠经验来预估导管头端位置（右侧锁骨下静脉置管约13～17 cm），常因患者身高、穿刺点位置及进针方向的差异，导致估计有误，从而导致导管相关血栓及功能障碍的发生率升高。本研究采用在DSA引导下并参照体内骨性标记的方法估计导管头端的位置较准确，一般当导管头端位于气管分叉下1～2个椎体水平可造影证实为上腔静脉与右心房连接处。本研究1例乳腺癌患者因导管纤维蛋白鞘形成导致导管堵塞，可能与站立位时乳房下移引起导管回缩，导致头端未达上腔静脉近右心房处有关。本研究导管血栓、导管纤维蛋白鞘发生率均为1.20% （1/83），低于研究［9］报道，显示DSA引导可减少导管血栓、导管堵塞并发症的发生。

图5　经右锁骨下静脉穿刺，导丝误入颈内静脉

研究［10］表明，深静脉导管相关局部感染及其危险性依次为锁骨下静脉＜颈内静脉＜股静脉，锁骨下静脉对控制感染来说是首选部位。Covey等［11］研究报道仅0.6%患者在术后30天出现导管相关性感染，随着导管留置时间的延长，发生导管相关性感染的风险明显增加，因此认为预防性应用抗生素无必要。本研究未发生导管相关感染，显示了输液港的安全性，考虑与以下因素有关：①由具有丰富深静脉置管经验的医师操作；②护士对输液港的规范维护；③导管和注射座都埋在皮下，减少了感染的发生率；④可能病例数较少，随访时间不够长。

恶性肿瘤患者常可伴颈部、锁骨上淋巴结转移，导致邻近颈内静脉、锁骨下静脉受压、移位，导致穿刺困难；同时淋巴结转移区可能需放射治疗而不适合植入输液港。本研究1例淋巴瘤患者，因双侧颈部、锁骨上多发淋巴结转移，为放射治疗区域，故行右股静脉穿刺入路，通过DSA引导将导管头端精确置于下腔静脉近右心房处。股静脉入路植入输液港时，因下肢活动度大可能会增加导管从注射座连接处脱落的风险，建议囊袋应位于穿刺点下方2 cm以上，同时嘱患者避免下肢过伸过曲运动。本研究显示在DSA引导下可通过多种深静脉入路准确放置输液港，从而为各种恶性肿瘤患者提供输液通路，扩大了输液港的应用范围。

经颈内静脉穿刺入路植入输液港时，由于注射座埋植在上胸壁，导管要转180°向下走行并从上方跨越锁骨，皮下隧道长，易造成导管成角、扭曲、打折，从而导致输液不畅，部分患者术后颈部牵拉感明显，影响生活质量［4，12］，故本研究对大部分患者采用右锁骨下静脉入路。国内研究［13］显示，锁骨下静脉置管误入同侧颈内静脉的发生率为16.29%，这也提高了导管相关血栓及功能障碍的发生率。本研究83例患者中2例穿刺右锁骨下静脉后，DSA提示导丝进入同侧颈内静脉（图5），及时调整后导丝进入上腔静脉，因此DSA引导下可完全避免导管异位的发生。

第一肋骨与锁骨之间有一向前的夹角，锁骨下静脉穿刺时，若穿刺点接近或超过锁骨中线内侧，导管在进入静脉前通过该夹角，可能引起夹闭综合征，导致导管受压引起输液不畅、导管破裂甚至断裂移位造成肺动脉栓塞［14］。导管断裂是静脉输液港植入术后罕见但严重的并发症，其主要原因是夹闭综合征，有研究［15］报道其发生率为0.24%，本研究导管夹闭综合征发生率为3.61%（3/83），导管断裂发生率为1.20% （1/83）。该3例患者均发生在早期开展输液港植入术时，考虑可能与早期经验不足，穿刺进针方向偏内侧有关。目前经锁骨下静脉穿刺进入导丝后，均先行DSA以了解导丝与锁骨及第一肋骨关系，若导管夹闭综合征的风险高，应立即重新穿刺，同时强调术后避免输液港同侧手臂作引体向上、托举哑铃等活动，目前随访其余患者尚未发生夹闭综合征。

输液港穿刺隔膜能让22G无损伤针穿2 000次，理论上可以使用38.5年，但是相关并发症的发生明显缩短了其使用时间［16］。因此只有尽可能减少输液港并发症的发生，才能使输液港成为“永久性”静脉输液通道。本研究显示恶性肿瘤患者在DSA引导下植入静脉输液港，操作简单、可视、定位准确，并发症少，可为恶性肿瘤提供长期、安全、方便的静脉通路，值得临床进一步推广应用。

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Application of DSA-guided implantable venous access port in cancer patients

HU Yubin，LIN Hailan*，HAO Mingzhi，YU Wenchang，ZHANG Kongzhi，
CHEN Qizhong，CHEN Shiguang，LIN Li
（Department of Interventional Radiology，Fujian Provincial Cancer Hospital，Fuzhou 350014，China）

ObjectiveTo explore the application of implantable venous access port（IVAP）under DSA guidance in cancer patients.MethodsCancer patients who were used IVAP under DSA guidance from April 2013 to March 2016 were observed and the operation process，the occurrence and treatment of complications in IVAP were recorded.ResultsTotally 83 cancer patients in which 75 cases by subclavian vein approach，7 cases by the right internal jugular vein approach and 1 case by the right femoral vein approach were implemented IVAP.Operation success rate was 100%，with the success rate of 93.98% （78/83）on first attempt.The overall incidence of postoperative complication was 1.20%（1/83），which showed poor transfusion.Long-term complication rate was 7.23% （6/83）.One case of postoperative local skin infections occurred in the tenth month after operation，finally was cured via anti-infection treatment；Catheter thrombosis in one case occurred in the eighth month after operation，taking out of the IVAP after Anticoagulation；Catheter occlusion was in one case and fibrin sheath formed，ineffective treatment by urokinase to demolish the port；Catheter pinch-off syndrome were found in 3 cases，including one case breaking into the left pulmonary artery in twenty-two months later after operation and removing via the right femoral vein approach by arresting device，one case removing the IVAP because of shoulder pain after infusion，one patient poor transfusion，death of advanced lung cancer half year later after operation.ConclusionIVAP under DSA guidance is simple，visual，accurate positioning and fewer complications，which can provide long-term，safe and convenient venous access for cancer patients，worthy of promotion.

Implantable venous access port；Radiology，interventional；Angiography，digital subtraction

R826.26；R814.3

A

1672-8475（2016）08-0455-05

10.13929/j.1672-8475.2016.08.001

福建省卫生计生委青年科研课题（2014-2-7）、国家临床重点专科建设项目（2013）。

胡育斌（1983—），男，福建永定人，硕士，主治医师。研究方向：肿瘤介入治疗。E-mail：187353724@qq.com

林海澜，福建省肿瘤医院介入治疗科，350014。E-mail：fjzljr@gmail.com

2016-04-09

2016-06-15