三种交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损的临床疗效比较

李舒琳　陆九州　蒋军健　徐雷

三种交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损的临床疗效比较

李舒琳陆九州蒋军健徐雷

目的探讨应用三种不同的交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损的临床效果。方法回顾性分析2012年7月至2014年12月于我科采用交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损的35例患者的临床资料，10例采用健侧胫后血管束桥接的游离股前外侧皮瓣移植的患者纳入股前外侧皮瓣组，15例采用腓肠神经营养皮瓣转移的患者纳入腓肠神经营养皮瓣组，10例采用小腿内侧穿支皮瓣转移的患者纳入穿支皮瓣组，比较三组患者术后的皮瓣成活情况、供区情况等。结果34例皮瓣完全成活，1例部分成活。股前外侧皮瓣组发生1例感染；腓肠神经营养皮瓣组发生4例静脉危象、2例感染；穿支皮瓣组发生1例动脉危象。三组皮瓣成活情况差异无统计学意义（χ2=2.574，P=0.276）；而三组间供区情况（闭合/植皮情况）的差异有统计学意义（χ2=18.177，P=0.000），股前外侧皮瓣组供区植皮率远远低于其他两种手术方式。结论三种不同交腿皮瓣修复小腿严重软组织缺损临床效果良好，可根据患者实际情况，选择合适的手术方式。

皮瓣；软组织损伤；显微外科手术；移植，自体；小腿

随着现代交通事业的发展，下肢大面积的组织缺损病例日渐增加，常规处理方法疗效不理想，保肢困难。显微外科的发展为临床处理提供了更好的方法选择和技术保证，临床皮瓣的应用经历了由少到多、由多到少的过程，皮瓣移植在达到修复创面缺损目的基础上，越来越重视减少对供区的损害。Bertelli等［1］和Masquelet等［2］相继报告带皮神经营养血管岛状筋膜皮瓣的解剖学基础及临床应用，随后各种皮神经营养血管皮瓣在临床广泛应用［3，4］。近年来，随着穿支皮瓣的发展及应用，皮瓣移植大多可以在不牺牲重要血管的条件下取得良好的临床效果，且对供区损伤轻微［5］。

2012年7月至2014年12月，我科应用游离股前外侧皮瓣与健侧胫后血管束桥式交叉移植、腓肠神经营养皮瓣转移、小腿内侧穿支皮瓣转移三种方法修复小腿胫前皮肤软组织缺损，通过回顾比较以上三种方法的临床疗效，探讨其各自的优缺点及临床适应证。

资料与方法

一、一般资料

共35例患者纳入本研究，男28例，女7例；年龄16～42岁，平均31岁。受伤原因：车祸伤19例，机器伤11例，压砸伤5例。伤肢均伴有严重的血管神经损伤，大范围的肌肉、皮肤缺血坏死，骨缺损、外露，创面严重感染。所有患者均经一期全身治疗稳定后手术，受伤至手术时间为15～90 d，平均39 d。

本组35例患者中，10例采用健侧胫后血管束桥接的游离股前外侧皮瓣修复创面，纳入股前外侧皮瓣组；15例采用腓肠神经营养皮瓣修复创面，纳入腓肠神经营养皮瓣组；10例采用小腿内侧穿支皮瓣修复创面，纳入穿支皮瓣组。

二、手术方法

彻底清创、充分止血后，根据缺损的部位、面积，邻近部位皮肤、血管情况以及伤者意愿决定手术方式。除切取股前外侧皮瓣外，其余皆应用空气止血带，按术前设计切取皮瓣（设计的皮瓣一般较缺损区大10%～20%）。

（一）股前外侧皮瓣组手术方法

依据创面的大小和形状设计皮瓣的轴心和面积。先切开皮瓣内缘，在股直肌与股外侧肌肌间隙，解剖出旋股外侧血管，沿该血管降支向前下寻找第1肌皮支。切开皮瓣四周，于浅筋膜下分离并掀起皮瓣，在距血管蒂2～3 cm处行阔筋膜下分离，并保留少许阔筋膜以保护皮支血管（图1）。如所需皮瓣面积较大可携带第2肌皮支血管。皮瓣游离后，暂不断蒂。根据伤肢皮肤缺损位置设计健侧舌状皮瓣及胫后动静脉血管蒂，并解剖备用，尽量切取靠远端利于血管蒂解剖。血管蒂应相对长，将股前外侧皮瓣断蒂后与健侧胫后血管桥接，按先静脉，后动脉，再静脉的顺序进行血管吻合，皮瓣一端与舌状瓣瓦合成一皮管，另一端修复伤肢创面，并缝合固定。将双下肢放置合适体位，于血管蒂张力适当的条件下采用双下肢外固定支架或石膏、支具等外固定保持其良好位置。

术后3周逐步开始通过皮管阻断皮瓣的血运，阻断时间达2 h后可考虑断蒂，一般需4～6周，断蒂后舌状瓣复位，同时修复健侧胫后血管。

（二）腓肠神经营养皮瓣组手术方法

皮瓣以腓肠神经的体表投影为轴心线，蒂部旋转点位于轴心线上且根据皮瓣需要选取，皮瓣上方不超过胭窝中点，两侧不超过侧正中线。逆行切取皮瓣，寻找腓肠神经及小隐静脉，于近端深筋膜浅层切断腓肠神经与小隐静脉，深筋膜下切取皮瓣，并将皮肤、深筋膜间断缝合，以防分层剥离影响皮瓣血运（图2）。尽可能将腓肠神经内外支均包括在内。注意蒂部血管神经两侧各保留3.5～4.5 cm宽包裹形成皮管，或者取部分全厚皮片游离移植于蒂部，使腓肠神经及伴行血管包含在皮管中，并且无明显压迫。将皮瓣旋转，逆行转移至皮瓣受区，外支架固定后全层缝合，注意皮蒂不要过紧及扭曲。

图1　健侧胫后血管束桥接的游离股前外侧皮瓣解剖示意图　股前外侧皮瓣游离后，与健侧舌状皮瓣及胫后动静脉血管蒂桥接吻合，皮瓣一端与舌状瓣瓦合成一皮管，另一端修复伤肢创面，缝合固定

图2　腓肠神经营养皮瓣解剖示意图　于腓肠神经体表投影处设计并逆行切取腓肠神经营养皮瓣后，将皮瓣旋转，逆行转移至皮瓣受区，外支架固定后全层缝合

（三）穿支皮瓣组手术方法

小腿内侧中、下部皮肤的血供主要来自胫后动脉的皮支，该动脉较大的皮支主要集中在小腿下2/8 和5/8的段位［6］，其中，胫后动脉在内踝上方4 cm和6.5 cm有两条较大的穿支［7］，可单独形成面积较小的皮瓣。术中从皮瓣近端切开皮肤、皮下组织和深筋膜，从周围向中央在深筋膜下分离至皮支浅出处，在腓肠肌内侧缘与屈趾长肌间隙处显露出胫后血管束，在近端切断结扎，向远端连同皮瓣继续分离胫后血管束至合适的长度（图3）。

图3　小腿内侧穿支皮瓣解剖示意图　于小腿内侧设计切取皮瓣，在腓肠肌内侧缘与屈趾长肌间隙处显露出胫后血管束，近端结扎，远端连同皮瓣继续分离胫后血管束至合适的长度，移至创面，缝合固定

三、统计学分析

本次研究相关数据采用统计学软件SPSS 23.0处理，计数资料以%表示，采用卡方检验比较三组术后的疗效，检验水准α值取双侧0.05。

结果

34例皮瓣完全成活，1例部分成活。5例术后2～96 h发生血管危象：1例（穿支皮瓣组）术后2 h发生动脉危象，表现为皮瓣色苍白，充盈不明显；4例（腓肠神经营养皮瓣组）静脉危象（分别发生于术后24 h及96 h）表现为皮瓣色暗紫，充盈快。经探查手术，重新吻合血管后4例全部成活，1例皮瓣部分（1/ 2）坏死，2周后创面植皮修复。3例（股前外侧皮瓣组1例，腓肠神经营养皮瓣组2例）皮瓣感染，其中2例经换药1周后愈合，另1例经断蒂后创面渐愈合。三组之间的皮瓣成活情况差异无统计学意义（χ2=2.574，P=0.276）；而三组间供区情况（闭合/植皮情况）的比较，差异有统计学意义（χ2=18.177，P= 0.000），股前外侧皮瓣组的供区植皮率远远低于其他两组（表1）。

术后失访5例，30例获6个月至2年随访，皮瓣血运佳，质地软，耐磨性可，肢体可无负重站立或行走。供血侧肢体血运正常。

讨论

随着交通运输业的快速发展，小腿外伤性组织缺损的病例日益增多，其中有的病例伤情较为复杂，临床治疗困难极大。随着显微外科技术的应用及皮瓣外科的发展，应用显微外科技术进行皮瓣移植修复创面可获得较好的临床效果。

2013年，陈武等［8］通过股前外侧游离皮瓣、腓肠神经转位皮瓣、腓动脉转位皮瓣、隐神经营养血管逆行皮瓣共修复小腿开放性骨折合并皮肤缺损72例。术后皮瓣全部存活，局部血运及色泽良好，功能正常。术后随访6～18个月，皮瓣质地良好，无明显臃肿，无皮肤破溃，色泽正常。作者认为缺损位于小腿内侧下1/3或踝周部位的，可选择远端带蒂神经营养血管皮瓣修复；若小腿内侧皮瓣供区有严重创伤或者胫后动脉有损伤的情况下，该皮瓣的血供不良，则不宜采用。缺损部位位于小腿外侧下1/3或踝周部位者，可选择远端蒂腓肠神经营养血管皮瓣修复。对于较大面积小腿下段合并足部皮肤组织缺损的病例，一般局部皮瓣转移难以覆盖创面，可选择吻合血管的游离皮瓣进行修复。

表1　三组患者的术后情况比较［例（%）］

1984年，徐达传等［9］首先报道了股前外侧皮瓣的解剖学和临床应用，此后该皮瓣在临床得到了广泛应用。对于部分患侧因损伤较重无法提供可吻合血管的病例，应用健侧小腿提供的含有胫后动脉及大隐静脉的皮管进行桥接吻合，游离股前外侧皮瓣游离移植修复小腿大面积的组织缺损，可以取得良好的治疗效果［10］。对于受区缺乏可供吻合血管的病例，应用健侧肢体所提供的胫后动脉作交叉血管吻合的血供来支持游离股前外侧皮瓣移植，可以较好地解决患侧无法供血的缺陷，当患侧损伤较重且无法提供吻合血管时，这种交叉吻合血管的术式是一种可选择的办法。同其他两种术式比较，股前外侧游离皮瓣血管解剖位置恒定，血管口径粗且血管蒂长，切取面积较大可用于修复较大范围的缺损［11］。利用健侧肢体健康血管为受区血管可安全有效地解决创面可用血管受限的问题，且供区植皮率低，但这一术式创伤大，手术操作相对复杂，术后病人需长时间固定双下肢，足跟皮肤受压坏死概率增加，故应严格掌握适应证。

腓肠神经营养皮瓣手术操作简便，皮瓣切取面积大且血运可靠，皮瓣动、静脉循环平衡，抗感染能力强。设计灵活方便，又不损失主干血管，临床应用广泛。皮瓣在深筋膜下切取，位置表浅，操作简单，无需游离血管蒂，无需吻合血管，手术时间短，而且在腓肠神经与周围皮神经端侧或端端吻合后，可以恢复足跟负重区的感觉功能，这对于站立行走尤为关键。但临床应用时大多数皮瓣供区需要植皮，同时应注意旋转点不能过低、蒂不能过长，否则皮瓣可能发生坏死。

小腿内侧穿支皮瓣部位隐蔽，抗感染能力强，同时可避免损伤主要动脉。该皮瓣解剖关系较恒定，血管变异少，皮瓣分离容易。设计较随意，不受长宽和形状的限制，厚薄适中，外形美观。但该皮瓣血管蒂较短，可修复部位较为局限，只适用于修复踝部周围和足跟等处的创面。

［1］Bertelli J，Khoury Z.Vascularization of lateral and medial cutaneous nerves of the forearm.Anatomic basis of neuro-cutaneous island flap on the elbow［J］.Surg Radiol Anat，1991，13（4）:345-346.

［2］Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomic study and clinical experience in the leg［J］.Plast Reconstr Surg，1992，89（6）:1115-1121.

［3］许亚军，寿奎水，芮永军，等.600例股前外侧皮瓣移植术的临床应用经验［J］.中华整形外科杂志，2005，21（6）:418-420.

［4］Hayashi A，Matsumura T，Horiguchi M，et al.The medial plantar flap vascularized by the reverse flow lateral plantar artery:a novel variation through the case of aggressive digital papillary adenocarcinoma of the sole［J］.J Reconstr Microsurg，2012，28（6）:427-430.

［5］陈星隆，高伟阳，李晓阳，等.逆行腓浅动脉皮瓣修复足背软组织缺损16例［J］.中华创伤杂志，2011，27（4）:353-354.

［6］顾玉东，玉树寰，侍德.手外科手术学［M］.上海：复旦大学出版社，2007:157-159.

［7］Amarante J，Costa H，Reis J，et al.A new distally based fasciocutaneous flap of the leg［J］.Br J Plast Surg，1986，39（3）:338-340.

［8］陈武，黎忠文，袁华军.小腿及足部开放性骨折合并皮肤缺损的皮瓣修复［J］.中华显微外科杂志，2013，36（5）:505-506.

［9］徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧皮瓣的解剖学一个新的皮瓣供区［J］.临床应用解剖学杂志，1984，2（3）:158-160.

［10］沈勇，王彦生，张辉.股前外侧穿支皮瓣交叉吻合血管移植修复小腿皮肤软组织缺损19例［J］.中华显微外科杂志，2014，37（3）: 293-294.

［11］庞水发，常湘珍，张方晨，等.皮瓣移植临床应用应坚持原则［J］.中华显微外科杂志，2010，33（1）:1-2.（收稿日期：2015-09-11）

Clinical comparison of three different cross-leg flaps for coverage of serious soft tissue defects on the lower leg.

LI Shulin，LU Jiuzhou，JIANG Junjian，XU Lei.Department of Hand Surgery，Huashan Hospital，Fudan University，Shanghai 200040，China
Corresponding author:XU Lei，E-mail：xulei68@fudan.edu.cn

ObjectiveTo evaluate the three different cross-leg flaps for repairing the serious tissue defect of the leg.MethodsThe clinical data of 35 patients with exposure wounds on the leg treated by cross-leg flap were analyzed retrospectively.Ten cases with the posterior tibial vascular bundle of the posterior tibial artery and the lateral femoral skin flap were included in the lateral femoral flap group.Fifteen cases with the transfer of the gastrocnemius nerve nutrient flap were included in the gastrocnemius nerve nutrient flap group.Ten cases with medial leg perforator flap were included in the medial leg perforator flap group.The survival rate of skin flaps and the supply area of the three groups were compared.ResultsThirty-four cases survived completely，and 1 cases survived partly.There was one case of infection in the lateral femoral flap group，4 cases of venous crisis and 2 case of infection in the gastrocnemius nerve nutrient flap group，and 1 case of arterial crisis in the medial leg perforator flap group.There were no significant differences in survival rate of the flaps among the groups，but the condition of the supply area among the groups had significant differences.The rate of skin grafting in the lateral femoral flap group was lower than in the other two groups.ConclusionThese three methods of the cross-leg flap are safe and good way for repairing the soft tissue defects of the leg with reduced injury of supply area at the same time.

Surgery flaps；Soft tissue injuries；Microsurgery；Transplantation，autologous；Leg

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.007

国家卫计委公益性行业科研专项项目（201402016）

200040上海，复旦大学附属华山医院手外科

徐雷，E-mail：xulei68@fudan.edu.cn