内侧柱有效支撑对锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效的影响

欧阳永生　黄善武

内侧柱有效支撑对锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效的影响

欧阳永生黄善武

目的探讨内侧柱有效支撑对锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效的影响。方法回顾性分析2010年2月至2014年2月72例行锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的患者，按照肱骨近端骨折块有无内侧柱有效支撑分为支撑组（38例）和无支撑组（34例）。术后随访测量两组患者的肱骨头高度丢失值，并采用Neer评分法评价肩关节功能。结果72例患者随访12～24个月，平均16.9个月，至末次随访时所有患者均获得骨性愈合。两组患者的肱骨头高度丢失值分别为（1.35±0.63）mm和（6.14±2.84）mm，支撑组明显小于无支撑组，差异有统计学意义（t=3.093，P=0.012）。两组的肩关节功能Neer评分优良率分别为100.0%和76.5%，支撑组明显高于无支撑组，差异有统计学意义（χ2=4.072，P=0.025）。支撑组未出现明显并发症；无支撑组发生3例螺钉松动，4例螺钉穿出关节面，螺钉穿出关节面者均行二次手术取出或更换螺钉。结论锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折不能完全支撑肱骨头，内侧柱有效支撑可以更好地维持复位，改善预后。

肩骨折；内固定器；骨折固定术，内；治疗结果

本研究回顾性分析了72例切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者的临床资料，以内侧柱有无有效支撑作为分组标准，对比两组患者术后肱骨头高度的丢失情况和关节功能恢复情况，分析内侧柱有效支撑对维持骨折复位的作用及其对关节功能恢复的影响，以及内侧柱有效支撑对锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效的影响。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2010年2月至2014年2月间于我院行切开复位锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折的72例患者，按照内侧柱有无有效支撑分为支撑组和无支撑组。

支撑组38例，男22例，女16例，年龄28～75岁，平均（63.29±10.27）岁；车祸伤7例，摔伤31例；Neer二部分骨折8例，三部分骨折27例，四部分骨折3例；自体髂骨植骨4例，肩袖损伤修复5例。

无支撑组34例，男20例，女14例，年龄24～78岁，平均（63.77±11.34）岁；车祸伤5例，摔伤29例；Neer二部分骨折7例，三部分骨折25例，四部分骨折2例；自体髂骨植骨3例，肩袖损伤修复4例。

两组在性别、年龄、致伤原因、骨折类型、内固定类型、是否植骨、是否修补肩袖等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：①Neer三或四部分骨折；②Neer二部分骨折完全移位或内侧粉碎致内翻、对线不良者；③不稳定性骨折；④年龄18～80岁；⑤采用胸大肌、三角肌间隙入路；⑥采用肱骨近端锁定钢板，近端植入4～5枚锁定螺钉。

综上所述，透明角膜切口位置在距离角膜缘0.5～1.0 mm与距离角膜缘1.0～1.5 mm的白内障超声乳化术均可明显提高患者视力，具有较好的治疗效果，两种手术切口对白内障超声乳化术术后视力、术源性散光、角膜相差及眼前节参数变化的影响无明显差异。本研究结果提示角膜缘内0.5～1.5 mm是透明角膜切口的安全距离范围。但目前本研究样本量尚小，仍需扩大样本量进行研究及进一步开展前瞻性研究。

内侧柱有效支撑标准：①肱骨近端内侧柱未粉碎且术中达到解剖复位；②肱骨干内移与肱骨头骨块嵌插；③斜行锁定螺钉由外下象限至软骨下固定近端肱骨头骨折块。不能满足上述任一项者视为内侧柱无有效支撑。

二、手术方法

臂丛神经阻滞麻醉或全身麻醉成功后，患者取仰卧位，肩部垫高。选择三角肌、胸大肌间隙入路，必要时分离部分三角肌。保护头静脉，牵开肌肉，显露骨折断端，清除血肿及碎骨片，直视下牵引复位，使移位的肱骨头固定于解剖位置，并确保30°～40°的后倾角。复位满意后，克氏针临时固定，“C”型臂X线机透视确认复位满意后选择合适长度的锁定钢板置于肱骨大结节下方约5 mm、结节间沟后缘约10 mm处。先采用1枚皮质骨螺钉将锁定钢板固定于肱骨干，再向肱骨头内植入4～5枚锁定螺钉，最后逐个拧入骨折远端螺钉。对骨缺损者采用自体髂骨植骨，对肩袖损伤者给予修复。“C”型臂X线机透视再次确认骨折复位满意、螺钉未穿出关节面后，生理盐水冲洗，放置引流管，逐层关闭切口。

三、术后处理

对于肩袖损伤和肱骨大结节明显移位的患者，术后采用肩关节外展支架固定患肢于外展位。术后常规给予抗生素预防感染，消肿、支持治疗及对症处理，所有患者均于术后48 h内拔除引流管。

对于无肩袖损伤和肱骨大结节明显移位的患者，术后第3天开始肩关节被动功能锻炼，包括被动前屈、外展锻炼及钟摆样运动；术后3周开始进行被动内收、内旋锻炼；术后6周开始主动功能锻炼，加强前屈、内外旋及内收锻炼；术后3个月加强各个方向的主被动锻炼并开始进行力量锻炼。采用肩关节外展支架者，术后3周开始被动肩关节功能锻炼，方法同上；术后6周摄X线片证实骨痂形成后，解除外展支架进行主动功能锻炼，3个月后加强力量训练。

四、随访及观察指标

术后1、3、6、12个月进行门诊随访，以后每6个月随访1次，随访时检查患者肩关节活动度，摄肩关节正位X线片观察骨折复位维持及愈合情况。

计算肱骨头高度丢失值：收集患者术后即刻和末次随访时的肩关节正位X线片，画1条骨髓腔纵轴线（a线），再画2条垂直于a线的b线和c线，b线过肱骨头顶点，c线过钢板顶点，b、c两线之间的距离定义为肱骨头高度。术后即刻和末次随访时肱骨头高度的差值即为肱骨头高度丢失值（图1）。

采用Neer评分法评价肩关节功能，该方法分为4个项目，疼痛35分，功能30分，运动限制25分，解剖复位10分。优：总分数＞90分；良：总分数80～90分；可：总分数70～79分；差：总分数＜70分。

五、统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行处理，计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验；计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验。检验水准α值取双侧0.05。

图1　股骨头高度测量方法示意图

结果

支撑组有19例患者内侧皮质未粉碎且解剖复位，12例患者内下方植入1～2枚螺钉，7例患者肱骨头骨块嵌插于肱骨干。无支撑组有22例患者骨折复位不良，肱骨干向外侧移位，内侧皮质未获得复位，13例患者内下方未植入螺钉。

72例随访12～24个月，平均16.9个月，至末次随访时所有患者均获得骨性愈合。支撑组和无支撑组的骨折愈合时间分别为（3.52±0.62）个月、（3.60± 0.65）个月，差异无统计学意义（t=1.025，P=0.079）。

末次随访时，支撑组和无支撑组的肱骨头高度丢失值分别为（1.35±0.63）mm、（6.14±2.84）mm，差异有统计学意义（t=3.093，P=0.012，图2、图3）。

支撑组Neer评分为（94.15±5.39）分，其中优32例、良6例，优良率为100.0%；无支撑组Neer评分为（82.73±4.30）分，优23例、良3例、可4、差4例，优良率为76.5%。两组Neer评分优良率差异具有统计学意义（χ2=4.072，P=0.025）。

支撑组未出现明显并发症。无支撑组有3例螺钉松动，发生于术后第3个月，给予定期复查，适当制动，尽管骨折有不同程度移位，但均在正常时间内获得骨性愈合；4例螺钉穿出关节面，均发生于术后3个月内，行二次手术取出或更换螺钉治疗。

讨论

图2　Neer分型三部分骨折，内侧柱获得有效支撑　a：术前肩关节X线正位片；b：术后即刻X线片示肱骨头高度为19.5 mm；c：术后3个月X线片示肱骨头高度为19.1 mm；d：术后6个月肱骨头高度为18.7 mm

图3　Neer分型三部分骨折，内侧柱未获得有效支撑　a：术前肩关节X线正位片；b：术后即刻X线片示肱骨头高度为17.8 mm；c：术后3个月X线片示肱骨头高度为12.9 mm；d：术后6个月肱骨头高度为10.6 mm

肱骨近端骨折是临床常见的骨折类型，多见于老年人。目前，对于不稳定的肱骨近端骨折一般采用手术治疗。近年来，肱骨近端锁定钢板成为治疗肱骨近端骨折主要的内置物，其符合肱骨近端的解剖形态，可提供角度固定，抗旋转能力强，锁定螺钉交叉设计可提高内固定物的抗拔出力，有效防止螺钉松动退出，尤其适用于合并骨质疏松的老年患者［4］。大量研究已证实肱骨近端锁定钢板在治疗肱骨近端骨折中较传统钢板具有生物力学优势［5］。

然而，随着肱骨近端锁定钢板在肱骨近端骨折中的广泛应用，关于锁定钢板内固定失败的报道也屡见不鲜［6］。研究发现，肱骨头内翻移位是锁定钢板内固定失败最常见的表现形式，其主要原因为肱骨头内侧柱粉碎性骨折，Gothic弓缺乏支撑，容易塌陷［7］。研究证实，肱骨近端骨折锁定钢板内固定失败与内侧柱支撑缺失有关，因为锁定钢板放置于肱骨的外侧，锁定螺钉角度固定是支撑肱骨头和对抗内翻移位的垂直支柱，当缺乏内侧柱支撑时，应力加大会导致这些螺钉的支撑作用丢失，造成内固定失败［8］。因此，内侧柱有效支撑与肱骨近端骨折锁定钢板内固定患者的预后密切相关。本研究从骨折复位的维持和关节功能恢复两个方面探讨内侧柱有效支撑对锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折预后的影响。研究结果显示34例内侧柱无有效支撑患者中有3例出现螺钉松动，4例出现螺钉穿出关节面，而38例内侧柱有效支撑患者未出现以上情况，说明有无内侧柱支撑可对锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折术后复位的维持产生影响。并且本研究的影像学随访资料也证明了以上观点，无支撑组的肱骨头高度丢失明显多于支撑组；另外，随访结束时支撑组患者的关节功能优良率明显高于无支撑组。分析原因可能是肱骨头内侧松质骨的密度和厚度都是整个肱骨头中最强的部分，当内侧柱获得有效支撑时，锁定钢板系统可以有效抵抗肩袖收缩时锁定螺钉尖端的强大内翻应力，有效阻止螺钉松动，穿出关节面，从而避免肱骨头内翻畸形，有利于关节功能的恢复。Gardner等［9］回顾分析了173例锁定钢板内固定治疗肱骨近端骨折患者的临床资料，发现内固定失败、肱骨头内翻畸形的发生原因与内侧柱稳定性的缺失有关，与本研究结果基本一致。

内侧皮质解剖复位是恢复内侧柱有效支撑的重要措施。然而，临床上大多数病例都有内侧粉碎性骨折，很难达到解剖复位，对于这些病例可以将近端肱骨头骨折块稍微向外侧嵌插于远端骨折块，或者于内下方植入1～2枚锁定螺钉，以增加内侧柱的稳定性［10］。另外，锁定钢板应放置于与外侧皮质及大结节接触最为紧密处，如果锁定钢板放置过上则容易导致肩外展时锁定钢板撞击肩峰，如果放置过下则妨碍足够多、足够长的锁定螺钉植入，无法保证内下方的螺钉植入合适的位置，可能导致螺钉移位，发生早期固定失败［11］。

综上所述，内侧柱有效支撑对于肱骨近端骨折锁定钢板内固定患者的骨折复位维持和关节功能恢复具有重要的临床意义，是影响预后的重要因素。单纯的张力侧钢板内固定不能提供完全有效的支撑，必须通过提高内侧柱的机械稳定性，才能获得更好的远期预后。

但本研究仍存在一定的缺点，本研究影像学资料采用的是肩关节正位片，无法体现侧位和腋位时复位的丢失情况，且测量结果容易受患者体位和影像科医生操作的影响；另外，患者的个体化差异、术后功能锻炼情况等诸多因素均有可能对研究结果产生一定的影响，因此本研究尚需排除诸多影响因素进一步深入研究，以期取得更加真实可靠的数据。

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Influence of internal pillars support on prognosis of proximal humeral fractures treated by locking plate internal fixation.

OUYANG Yongsheng，HUANG Shanwu.Department of Orthopaedics，Tiandong People’s Hospital，Baise 531500，China
Corresponding author:OUYANG Yongsheng，E-mail:982732060@qq.com

ObjectiveTo explore the influence of the internal pillars support on the prognosis of the proximal humeral fractures treated by the locking plate internal fixation.MethodsThe clinical data of 72 patients with proximal humeral fractures treated by the locking plate internal fixation from February 2010 to February 2014 were retrospectively analyzed.The 72 patients were divided into the internal pillars support group （38 cases）and control group（34 cases）.During the postoperative follow-up period，the height loss of the humerus head was measured，and the shoulder joint function was evaluated using Neer grading in the two groups. ResultsSeventy-two patients were followed up for 12-24 months（mean 16.9 months），and all patients obtained osseous healing at the final follow-up.The height loss of the humerus head in support group and control group was（1.35±0.63）mm and（6.14±2.84）mm respectively（t=3.093，P=0.012）.The shoulder function Neer score’s excellent and good rate in support group and control group was 100%and 76.5%respectively（t=4.072，P=0.025）.No obvious complications occurred in support group，and in control group，screw loose occurred in 3 cases，and screw piercing through the joint surface in 4 cases.ConclusionThe internal pillars support of the proximal humeral fractures treated by the locking plate internal fixation can effectively maintain reset，and improve the prognosis.

Shoulder fractures；Internal fixators；Fracture fixation，internal；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.01.011

531500广西百色，田东县人民医院骨科

欧阳永生，E-mail：982732060@qq.com

2014-10-13）