以单纯血小板减少为首发表现的艾滋病5例分析*

徐芳芳，谭大为，郑　方，孙志强△（.贵州医科大学研究生院，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属白云医院血液科，贵州贵阳55004；3.贵州医科大学附属医院血液科，贵州贵阳550004）

·案例分析·

以单纯血小板减少为首发表现的艾滋病5例分析*

徐芳芳1，谭大为2，3，郑方2，3，孙志强2，3△（1.贵州医科大学研究生院，贵州贵阳550004；2.贵州医科大学附属白云医院血液科，贵州贵阳550014；3.贵州医科大学附属医院血液科，贵州贵阳550004）

HIV；血小板减少；获得性免疫缺陷综合征；病例报告

艾滋病（AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的人类获得性免疫缺陷综合征，表现为各种机会性感染及肿瘤，在血液系统中可表现为贫血、白细胞及血小板减少。但有少部分病例是以单纯血小板减少为主要首发临床表现而就诊，经过长时间诊疗未明确病因，进一步检查提示HIV抗体阳性。本院近4年来收治以血小板减少为首发临床表现患者5例，现将诊治结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选择2011年1月至2014年12月因血小板减少在本科住院诊治的5例患者，其中男3例，女2例；发病年龄25～58岁，平均39.8岁。

1.2临床表现所有患者均有出血，其中皮肤黏膜出血3例，鼻出血3例，咯血2例。见表1。

1.3实验室检查抗核抗体（ANA）、抗可溶性抗原（ENA）抗体系列、肝炎病毒相关检查、上腹部CT、14C呼气试验等检查均正常。骨髓细胞学均提示，骨髓增生活跃，巨核系增生并成熟障碍。血小板计数（PLT）见表1。

表1　5例HIV相关性免疫性血小板减少症（ITP）临床资料

1.4诊断标准5例患者初诊血常规检查至少有3次PLT＜100×109L-1，白细胞及血红蛋白水平均正常，并行外周血涂片确诊为血小板减少，除假性血小板减少外。AIDS初筛方法采用酶联免疫吸附试验（ELISA）测定抗HIV-Ⅰ型抗体，初筛阳性者标本送疾控中心进行蛋白免疫印迹法确定HIV感染。排除HIV相关性血小板减少患者合并病毒性肝炎、脾功能亢进、糖尿病、高血压、心血管疾病、妊娠、活动性感染或结缔组织病者。

1.5治疗及转归病例1、2、3均予40 mg地塞米松治疗，3 d后PLT均升至78×109L-1以上；病例4、5均予10 mg地塞米松治疗，4 d后PLT升至100×109L-1以上。所有病例PLT均稳定在30×109L-1以上，出血症状好转并无活动性出血后。所有患者于专科医院行规律抗HIV治疗，门诊随访9个月至4年，均无异常出血，PLT均能稳定在80×109L-1以上。

2　讨　论

HIV感染是全球最严峻的疾病挑战之一，最终可发展为AIDS。HIV感染可累及全身各个系统，具有多样性［1］。AIDS合并血液学异常较为常见，包括贫血、白细胞及血小板减少症等。有研究表明，与HIV相关血小板减少的总体患病率为8.3%［2］，但发生严重HIV相关性血小板减少患者仅占0.6%［3］。同时研究发现，血小板减少与以下因素密切相关：性别（女性）、HIV的持续复制、乙型肝炎病毒感染、丙型肝炎病毒感染及肝硬化［4-5］。本组5例病例均无合并肝炎及肝硬化，因此考虑血小板减少主要与HIV的持续复制有关［4］。

HIV感染相关性血小板减少症的机制主要有：（1）免疫介导的血小板破坏。（2）HIV直接感染造血干细胞及造血基质细胞。（3）HIV与巨核细胞的CD4受体结合感染巨核细胞［6］，使其破坏与减少增多，血小板产生随之减少。应用抗反转录病毒治疗后，CD4细胞水平明显提高，而由HIV引起的血小板减少会有所改善，血小板明显提高［7］，说明血小板减少是HIV直接感染巨核细胞造成的。（4）HIV感染后产生抗血小板抗体，抗血小板抗体与血小板结合导致外周血循环中血小板破坏增加。（5）继发肿瘤，如卡波氏肉瘤和淋巴瘤时，肿瘤细胞直接浸润骨髓或分泌肿瘤坏死因子也会引起血小板减少。（6）造血原料如叶酸和维生素B12缺乏，引起无效造血，致贫血、粒细胞及血小板减少。

目前，我国AIDS发病率日益增长，以血细胞减少为初次就诊者日渐增多，所以掌握AIDS的临床和血液学特点能帮助临床医生在日常工作中更好地认识该病，特别是单纯以血小板减少为首发表现的病例，骨髓象表现不具有特异性时行HIV检测，将有助于准确诊断并避免误诊和漏诊。

对于HIV相关性血小板减少症的治疗，美国血液病协会发布的ITP诊治指南推荐［8］：除非PLT极低或伴严重的出血症状，否则在给予其他治疗措施前，应优先考虑抗HIV治疗；若需要对ITP给予积极治疗，初期治疗包括糖皮质激素及丙种球蛋白等，所以大剂量地塞米松治疗HIV相关性ITP同样有效。其能使血小板迅速升至正常，但HIV相关性ITP患者的长期缓解仍需抗逆转录病毒治疗［9］，这一结论与本组5例患者相似。大剂量地塞米松与抗逆转录病毒联合治疗可能是HIV患者重度血小板减少的有效治疗方案。大剂量地塞米松与其他ITP的治疗如免疫球蛋白、利妥昔单抗相比是比较经济的方法，但用药的有效性及安全性仍需进一步研究验证，还需要进一步的研究证实联合用药的有效性及安全性。

［1］周志仙，赵敏.艾滋病诊疗新技术［M］.北京：人民军医出版社，2005：395.

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.072

B

1009-5519（2016）11-1773-02

贵州省卫生计划生育委员会资助项目（gzwkj2010-1-041）；贵阳市科技局资助项目（20111103-25）。
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，E-mail：zhqsun69@163.com。

（2016-01-06）