国内公立医院法人治理结构的比较研究*

2016-09-05谢友红冯思佳解孟真重庆医科大学附属大学城医院重庆401331

现代医药卫生 2016年11期

谢友红，吴　博，窦　焱，冯思佳，廖　杰，解孟真（重庆医科大学附属大学城医院，重庆401331）

·管理科学·

国内公立医院法人治理结构的比较研究*

谢友红，吴博△，窦焱，冯思佳，廖杰，解孟真（重庆医科大学附属大学城医院，重庆401331）

【提要】公立医院是我国医疗卫生事业的主体，其服务水平直接关系到人们的健康幸福。一直以来，政府行政权力直接管理的公立医院为医院法人治理结构的主要形式，随着社会的发展进步，单一以政府部门直接管理的公立医院已经不能满足国家发展的需要，因此部分公立医院进行了法人治理结构的改革。该文拟通过对我国现有的几种公立医院法人治理结构的优缺点进行分析总结，理清公立医院在所有权、决策权、经营权和监督权之间的制衡所需注意的几个问题，为探索出合理的公立医院法人治理结构模式奠定基础。

医院，公立；典型案例；法人治理；对比研究

我国现有公立医院占全国医疗卫生机构的70%以上，承担着全国绝大部分医疗服务工作，发挥着防治疾病、保障人民身体健康等重要功能，是我国医疗事业的主体［1］。但基于我国的现实国情，公立医院得到空前发展的同时，其公益性质淡化，社会效益降低，公平性下降。医疗事故的发生、医患矛盾的增加、医用药品和物资设备采购监管不力，以及老百姓挂号难、看病贵等社会问题的出现，使得医疗体制改革迫在眉睫，公立医院的改革首先在于治理结构的改革。以下就现有的几种法人治理结构的优缺点进行分析，探讨医院所有者和管理者的权责与各种利益相关者之间的关系。

1　我国存在的几种公立医院法人治理结构比较

随着《2009～2011年深化医药卫生体制改革实施方案》和2012年《关于公立医院改革试点的指导意见》的出台，国内很多公立医院正在试行法人治理结构模式。目前，公立医院法人治理结构改革模式主要有自主经营的目标责任制模式、医院托管模式、董事会模式和管办分离模式等4种［2］。

1.1目标责任制模式医院的所有权和经营权适当分离，所有权归政府所有，由卫生行政部门为所有权的代表，医院的经营权则下放到医院，医院院长为经营权利的代表。卫生行政部门和医院签订自主经营的合同，以契约合同的方式规定双方的权利和义务，合同明确双方的地位和关系，政府部门按期对合同执行的情况进行考核检查。江苏省盐城市与所属的几家公立医院已签订自主经营合同，约定医院应达到的目标责任，初步实施了医院的目标责任制模式。同样，以契约式管理的海淀模式也是目标责任制模式下的具体案例。

自主经营目标责任制的突出优点有：（1）明确双方的责任和医院的工作目标，同时建立起相应的考核激励机制，对医院的经营者约束和激励，通过合同制的方式给予经营者行动方向和动力；（2）有利于公立医院的发展，医院经营管理者有了更大的自主选权利，增强了医院自身的活力；（3）目标责任制的首要目标为医院的公益性；（4）目标责任制方便考核，未改变传统医院的治理形式，组织实施较为简便。

但是，自主经营目标责任制也存在一定的缺陷：（1）行政部门是医院的出资者，一方面也是医院的管理者，管理和实施没有分离，难免出现无人监管、违约的情形；（2）加大了行政部门的工作，行政部门作为出资部门必须履行出资者的职责，做出科学的决策，在人力资源有限的情形下，难免使得卫生行政部门工作量加大；（3）医院没有明确的法人地位，医院的人事财务权限会受到限制，医院管理者的权利不能真正到位，仍受到各方面体制的压力；（4）院长专权的现象不能避免，没有建立起分权制衡的机制，院长的权限过大，具有高度的个人决策权力，同时，院长也有很大的压力和风险；（5）利益相关者没有进入医院的治理，各种利益很难达到平衡。

1.2医院托管模式托管制模式即授权第三方机构来实现医院管理的模式，由政府聘请第三方来管理辖区内的医院，以明确医院的所有者，医院经营者的责、权、利关系，实现管办分开，使得医院效益最大化［3］。上海申康医院发展中心是托管制治理模式的典型代表之一，无锡市卫生局托管模式、苏州市医管中心模式、宿迁模式、仁济模式、北大深圳医院的医学中心管理模式、龙岗区的医院管理中心模式、第三方独立管理的海南模式等均采用了医院托管模式［4］。

托管模式的优点：（1）政府对公立医院具有所有权，医院由第三方机构即医疗行业的中介机构来管理，实现管办分开；（2）政府和第三方机构基于契约建立相应的民事关系，如有违约出现，都需要承担相应的法律责任，因此，合同具有更加的严肃性；（3）组织管理专家经营医院，使公立医院的效率大大提高；（4）院长由第三方机构挑选聘任，形成了一定医院职业经理人市场，对医院院长具有一定的激励和约束［5］。

托管模式的突出缺点：（1）托管模式将医院的经营管理权交给专业管理团队有偿经营来实现医院效益最大化，有可能偏离公立医院的公益性；（2）怎样筛选托管机构还没有相关的法律文件出台，第三方机构的选择由政府决策，具有一定的风险性和不稳定性。

1.3管办分离模式即行政部门和内部分为管理者和办理者，由不同的部门或机构来实行管理和办理的职能，实现政府出资者和监管者双重身份的分离。

这种改革的典型有山东省潍坊市，潍坊市卫生局成立了专门的卫生监管机构即卫生监督处，同时还设立总会计师管理办公室，代行医院的办理职责，卫生行政部门作为政府资产所有者的代表，对医院的管理团队具有考评任免、经营管理监督、发展决策的权利；医院院长具有用人权、经营和分配的权利，医院形成了“国有资产管理-主管部门-单位”三层监管体系。无锡医院管理中心、香港医院管理局模式、管办分开的苏州模式等也是管办分开的典型代表［6］。

管办分离模式的突出优点：（1）适度分离行政部门的举办和监管权利，进一步明确行政管理主题的责任和权力，更好地理清行政管理主体和医院的关系；（2）这种模式主要是从行政管理体制内部进行改革，未涉及医院内部的治理，改革相对容易进行。

管办分离模式的突出缺点：（1）行政机构分权型法人治理虽然在“管”与“办”形式上分属于2个不同的政府主管部门负责，但实际上还是以一个主体即政府为主体，容易流于形式；（2）管办分离后成立的医院管理中心的权利和职责不够明晰；（3）对成立的医院管理中心缺少法律法规的约束，管理中心有成为“小局长”、“大院长”的可能性。

1.4董事会模式董事会模式是由政府部门和投资方组成的董事会对院长直接问责的法人治理结构。其核心内容是按照政事分开、所有权与经营权分离的原则，明确医院所有权、决策权、经营权和监督权的分配与制衡。浙江东阳市人民医院经过16年的实践，建立和完善了董事会领导下的院长负责制［7］；南山人民医院、巍山医院、重庆红十字会医院等都是董事会模式的典型［8］。

董事会模式的优点：（1）参照企业模式建立的理事会，实现了出资人和经营者的分离，有效避免出资者和经营者均越位的情况；（2）医院内部形成了分权，能够实现分权制衡，提高了医院的工作效率和决策的科学性，避免了院长专权。

董事会模式的突出缺点：（1）本院传统的政府管理、政府做决策影响一直存在，改革公立医院有一定难度，如果操作不当，很可能流于形式；（2）董事会模式下可能放松对公立医院公益性目标的追求；（3）董事会模式下的党组织、职工代表大会和工会的地位难以明确。

医院托管模式和管办分离模式是目前国内医院采用较多的法人治理结构模式，目标责任制度和董事会模式也有医院在尝试，这几种模式各有优势，也有缺陷，在一定程度上解决了公立医院治理结构中的问题。我国公立医院在不同的地区情况不一样，因此，改革不可能用同一种方式进行，也没有通用的模式可行。因此，国内公立医院可根据各自具体情况，针对以上几种模式的特点加以综合利用，如在管办分离的基础上实行托管制模式的“无锡模式”，从而探索出公立医院最理想的法人治理结构模式。

2　建立合理的法人治理结构需要理清的几个问题

2.1实现公立医院的公益性目标国家举办公立医院的初衷是不辜负人民群众的委托，保证给人民提供优质廉价的医疗卫生服务，满足其治病看病的要求，保障广大人民群众的身心健康。因此，作为全国医疗卫生服务机构主体的公立医院能否实现公益性目标，能否解决当下人民群众“看病难”、“看病贵”，药品回扣、手术红包、医患矛盾突出等社会问题，是评判公立医院法人治理结构模式是否合理的首要标准［9］。公立医院找到合理的方式实现公益性目标，就向建立合理的法人治理结构模式靠近了一步。

市场经济条件下要实现公立医院的公益性目标，当然离不开政府对公立医院的监督机制，此外，还可以借鉴“苏州模式”的经验，利用市场竞争引导公立医院自觉重视医院的公益性。市场竞争讲究的是优胜劣汰的法则，因此，如果政府放松医保定点指定就医的政策，让老百姓自主选择“物美价廉”的医疗服务，就能减少公立医院对政策的依赖，自觉以“低就医门槛”和“高医疗水平”赢得市场，从而从根本上保障公立医院的公益性。

2.2保障公立医院的医疗质量稳步提高提高公立医院的医疗质量是国家所需、民心所向。衡量公立医院的法人治理结构模式改革是否成功的第2个问题是能否保障公立医院的医疗质量稳步提高。公立医院改革就是为了整合医疗卫生资源，完善医疗机构规划调整机制，优化公立医院服务体系［10］。因此，改革后的公立医院不应该靠政府养着或是靠抬高医疗费用谋求生存；改革后的公立医院应该像高州市人民医院那样积极开展技术攻关，以救死扶伤的数量和质量优势获得发展空间。合理的法人治理结构模式必须能够激发公立医院提高医疗质量的积极性，激发公立医院参与市场竞争谋求发展的活力。

这就要求公立医院必须有权决定自身的发展规模和发展方向。“高州模式”证明，公立医院并不需要政府加大财政投入，也不需要政府事无巨细的管理，这些恰恰限制了公立医院参与市场竞争，束缚了公立医院的发展空间。当下由政府行政部门按照某种僵化的规则来确定医院固定资产和投资规模的做法，显然不能适合不同公立医院的需要。理想的公立医院法人治理结构模式应当让公立医院拥有更多的自主权，让公立医院自主承担起发展壮大、提升形象的责任。

2.3政府职能明确合理的法人治理结构模式必须处理好公立医院所有者和经营者之间权责利关系。因此，当下公立医院改革的首要问题就是纠正政府在公立医院管理当中权力过多、角色混乱的现象。

作为所有者，政府的监督动力最大。因此公立医院改革后，可以由政府行使监督权，而把经营管理权下放给公立医院或第三方管理医院的法人。政府不再具体控制某家公立医院的发展规模、财务、人事等，政府的作用就是强化监督，从整体上对公立医院开展以社会效益、医疗水平为核心的横向、纵向考核并宏观调控。这样既可以解决当下公立医院管理中监督缺失、监督不力或监管混乱的问题，又可以让公立医院拥有自主权，更有发展的活力。

2.4法律制度保障和监管机制的配套公立医院的法人结构治理要处理好风险性和稳定性的问题，与之相应的法律制度保障和监管机制的研究和创立要紧跟法人治理结构模式研究的步伐。国家应依法明确公立医院的地位、任务和作用，明确公立医院的权利和义务。依法保障公立医院的健康发展、公民健康权利和各级政府对公共卫生和基本医疗的责任［11］。通过法律制度保障和监管机制的配套，公立医院法人治理结构要处理好利益相关者参与医院治理的问题，实现各方利益的平衡，从而减少实施过程中的摩擦，广泛调动积极性，保障全国医疗卫生事业欣欣向荣。

3　比较后的公立医院法人治理结构初探

政府行使监管权，政府出资并积极行使且只行使监督权和问责权。政府监督的对象为公立医院的最高权力机构（职工代表大会）；政府监督的范围为法律范围内和契约式目标管理范围内的监督；政府监督的途径是成立医院的财务审计机构（财务审计委员会）［12］。

财务审计委员会负责医院的财务审计工作，及时向医院职工代表大会提供财务报表，方便其决策；及时向政府出示医院的各项财务报表辅助政府完成对医院的监督。财务审计委员会无权干涉医院的管理和决策，也无权干涉政府的监督。

公立医院的权力结构：由医院职工选举代表组成的职工代表大会为最高权力机构，由医院职工代表大会选举任命院长，院长直接对职工代表大会负责受其监督，执行职工代表大会的指示开展医院的日常管理工作；由医院职工代表大会选举成立“医院发展委员会”，医院发展委员会具有提案权，就医院的发展规划等向职工代表大会提出议案。见图1。