腓骨近端截骨治疗胫骨后外侧平台骨折的效果

何　舰，苟远涛，唐　俊，牟　帅，赵　亮（重庆医科大学附属四川省八一康复中心骨关节科，成都611135）

腓骨近端截骨治疗胫骨后外侧平台骨折的效果

何舰，苟远涛，唐俊，牟帅，赵亮（重庆医科大学附属四川省八一康复中心骨关节科，成都611135）

目的探讨腓骨近端截骨治疗胫骨后外侧平台骨折的手术效果。方法选择2010年9月至2012年9月该中心收治的胫骨后外侧平台骨折患者60例作为研究对象，手术方式采用膝关节后外侧入路腓骨近端截骨治疗。入路自膝关节后外侧显露腓骨近端及腓总神经，腓骨近端截骨后向上翻起，于腘肌和比目鱼肌间隙分别显露胫骨后外侧平台，骨折块在直视下复位，用斜T型锁定钢板或有限接触加压钢板于胫骨后外侧固定骨块。结果60例患者全部获得12个月以上的随访。患者第3、6、12个月膝关节最大弯曲度与术后1个月比较，差异均有统计学意义（t=5.792、8.288、8.776，P＜0.01）；但第6个月与第12个月膝关节最大弯曲度比较，差异无统计学意义（t=1.562，P＞0.05）。第3、6、12个月膝关节医院特殊手术评分（HSS评分）与术后1个月比较，差异均有统计学意义（t=8.139、9.900、8.901，P＜0.01）；第3、6个月与第6、12个月HSS评分比较，差异均无统计学意义（t=1.991、2.202，P＞0.05）。术后无一例患者发生手术区皮肤坏死、感染或内固定松动。结论经HSS评分后外侧腓骨近端截骨治疗胫骨平台后外侧骨折，可直视下复位关节面和固定，并防止骨折再移位，有利于患者良好的膝关节功能恢复。

胫骨骨折；腓骨；截骨术；膝关节；治疗结果

胫骨平台骨折是膝关节常见的关节内骨折，多由高能暴力损伤所致，损伤后常导致关节面压缩、塌陷和劈裂，往往会引起许多并发症［1-3］。胫骨平台后外侧骨折相当少见，发生机制大多是膝关节屈曲时遭受强大的轴向暴力，其骨折线主要累及胫骨平台的后外侧部［4］，在前后位X线片上可以显示胫骨关节面塌陷，三维CT可清晰地显示骨折块塌陷位置及骨缺损大小，应用常规前外侧入路无法对骨折部位进行有效显露、复位和固定，国内关于该类骨折报道较少。2010年9月至2012年9月作者采用后外侧切口腓骨近端截骨治疗60例胫骨后外侧平台骨折，术后疗效满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料本组60例骨折患者中男38例，女22例；年龄25～55岁，平均（32.7±9.8）岁；左膝26例，右膝34例；58例骨折至手术时间小于3周，2例骨折至手术时间为5周。60例患者均为闭合性骨折，伴外侧半月板撕裂3例，无合并神经及血管损伤患者。

1.2方法

1.2.1手术方法所有患者均采用腰麻硬膜外联合麻醉或全身麻醉，在患者大腿根部使用空气止血带（止血带时间90 min，压强55 kPa），患者取向健侧卧位，术前预防性使用抗生素。

1.2.2手术入路自膝关节外侧股二头肌肌腱远端前侧向下，弧形向内绕过腓骨小头，沿腓骨外缘向下切开至关节线下5～6 cm。切开皮肤、皮下组织后，沿腓骨小头后方显露腓总神经，使用橡皮条自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开并保护，骨膜下剥离近端腓骨后，使用线锯自腓骨头下方2～3 cm处截骨，并将腓骨头向上翻起。自腘肌与比目鱼肌之间显露后关节囊和胫骨后外侧平台。沿关节线锐性切开后关节囊，可显露胫骨后外侧关节面。如切口需要向远端延伸，可部分骨膜下剥离比目鱼肌起点，以获得足够显露为准。

1.2.3骨折固定暴露骨折块后，直视下将骨折块翘起复位，关节面完全恢复后，取髂骨或同种异体骨植入骨缺损处，使用克氏针临时固定后用全螺纹松质骨螺钉及斜T型有限接触加压钢板或斜T型锁定钢板（江苏创生公司）固定骨折块，C型臂透视确认关节面恢复情况。

1.2.4术后处理术后抬高患肢，以利于消肿。术后1周开始鼓励患者行被动关节屈伸活动，对依从性较差患者用连续被动运动机（CPM机）辅助功能锻炼，直至膝关节屈曲接近90°。

1.2.5疗效评定使用关节角度尺测量术后第1、3、6、12个月时膝关节最大屈曲及伸直度数，分别在第1、3、6、12个月时对患者进行膝关节医院特殊手术评分（HSS评分）［5］并记录。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1手术及术后患者恢复情况患者从受伤到手术时间6～35 d，平均15 d，手术时间80～120 min，平均90 min，住院时间10～23 d，平均15 d。术前塌陷的胫骨后外侧平台术后均已恢复正常高度。所有患者术后患者未出现切口或深部感染，无内固定松动或断裂发生。见图1、2。

图1　术后3个月正位

图2　术后3个月侧位

2.2术后随访情况本组60例患者全部获得12个月以上的随访，随访时间12～20个月，平均15.3个月。患者第3、6、12个月膝关节最大弯曲度与术后1个月比较，差异均有统计学意义（t=5.792、8.288、8.776，P＜0.01）；第6个月与第12个月膝关节最大弯曲度比较，差异无统计学意义（t=1.562，P＞0.05）。患者第3、6、12个月测量的HSS评分与术后1个月比较，差异均有统计学意义（t=8.139、9.900、8.901，P＜0.01），第3、6个月与第12个月测量的HSS评分比较，差异均无统计学意义（t=1.991、2.202，P＞0.05），见表1。术后有2例患者有足背麻木感，3个月后自行恢复。

表1　术后各时间点膝关节最大弯曲度与HSS评分比较（x±s）

3　讨　论

对于胫骨后外侧平台骨折，传统前外侧入路并不能对其进行有效暴露。若之前外侧手术入路显露时，由于腓骨头和腓总神经阻挡，根本无法显露后外侧平台，而即使通过胫骨前方劈开前外侧平台或在前外侧平台下方开骨窗，术中进行撬拨复位并监视骨折复位情况的实际手术操作相当困难，拉力螺钉自前向后也不能保证后方骨折块的坚强固定［6］，这使得选择后外侧切口结合腓骨近端截骨治疗胫骨后外侧骨折具有明显技术优势［7-8］。

Lobenhoffer等［9］最早在1997年报道了经膝关节后外侧入路并腓骨截骨治疗胫骨平台后方骨折，手术入路在内侧副韧带和后斜韧带间隙进入后内侧平台。分离皮下组织和浅筋膜，小心分离暴露腓肠外侧皮神经，沿该皮神经逆行追踪，在股二头肌内下侧缘找到腓总神经主干，加以分离并予以橡皮条保护，自腓肠肌外侧头外缘向内侧牵开。使用线锯自腓骨头下方2～3 cm处行水平面截骨，截骨后将腓骨头向近端翻起，必要时需使用骨膜剥离子剥离上胫腓关节面以利于翻起。深层分离于这两根神经之间进行，纵向切开深筋膜，止血钳钝性分离腓肠肌外侧头，将其向内侧拉开，暴露其下方比目鱼肌近端，骨膜下剥离其部分起点附着处，对于部分肥胖患者如仍影响暴露可沿腓骨内侧缘将部分比目鱼肌切断，连同腓肠肌外侧头一起牵向内侧。直视下暴露腘肌，在腘肌表面有时可找到水平穿行的膝下外侧动脉，如发现胫前动脉，可同时予以保护，如暴露仍有困难可考虑结扎膝下外侧血管［10］。向近端拉开腘肌，暴露后关节囊，后部腘斜韧带和弓状韧带予以纵向切开。打开关节囊后，即可暴露胫骨后外侧平台。

对于胫骨平台骨折而言，手术最关键的是防止内翻和恢复膝关节的力线，以及恢复关节面平整性。传统前外侧入路使用空心拉力螺钉前后固定后外侧平台骨折，操作相对容易，但极易发生骨折再移位、平台高度丢失，同时使股骨髁失去支撑而破坏膝关节力线，加速创伤性关节炎的发生，使手术失去意义。因此，无论单纯后侧平台或同时合并其他骨折，均需使用后方支撑钢板固定后方骨折块［11-12］。本组患者手术选用桡骨远端斜T型有限接触加压钢板或斜T型锁定钢板固定，因2种钢板均非为胫骨后外侧平台设计的解剖钢板，术中均需根据模板塑形后安装，经良好塑形后，T型钢板在帮助骨折复位的同时可对抗骨折向后下移位趋势，起到“顶梁柱”作用［13-14］。对于有限接触加压钢板而言，近端螺钉建议使用全螺纹松质骨螺钉，其相对半螺纹螺钉而言固定更加牢靠，并且在术中并不需要半螺纹螺钉对骨折块进行加压。对于关闭切口时腓骨的固定，作者选择使用3.5克氏针结合钢丝捆绑，因腓骨近端截骨处为松质骨，血液循环丰富，愈合率极高，且不会影响下肢功能，其倾向于对患者来说更加经济的内固定选择。腓骨近端截骨入路之所以在创伤骨科中应用较少，主要因为术中对腓总神经的干扰让很多骨科医师头痛，因腓总神经体表解剖标志明显，术中分离时锐性损伤的可能性极小，主要是担心术中牵拉损伤导致术后出现足下垂［15］。根据对本组10例患者进行手术的经验，术中用橡皮条小心保护尽量避免对腓总神经干扰，并且对术中牵拉过度患者在术毕时使用地塞米松注射液0.4～0.8 mL局部浸润以减轻神经水肿，术后仅2例患者有足背麻木感，3个月后自行恢复。为避免不必要的纠纷，作者建议在术前向患者详细交代术后可能出现足下垂等并发症以争取患者理解。

综上所述，作者认为膝关节后外侧入路腓骨截骨在治疗胫骨后外侧平台骨折中有相对安全、暴露充分、固定确实等优点。临床上需结合三维CT仔细评估患者骨折部位、损伤类型后，有针对性地开展手术。

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Effect of proximal fibular osteotomy for treatment of posteriolateral tibial plateau fractures

He Jian，Gou Yuantao，Tang

Jun Mu Shuai，Zhao Liang（Department of Bone and Joint，Sichuan Bayi Rehabilitation Center Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chengdu，Sichuan 611135，China）

ObjectiveTo investigate the effect of proximal fibula osteotomy for the treatment of posteriolateral tibial plateau fractures.MethodsSixty cases of posteriolateral tibial plateau fractures in our center from September 2010 to September 2012 were selected as the study subjects.The surgical mode adopted the proximal fibular osteotomy from posteriolateral approach of knee joint.In the approach，the proximal fibula and common peroneal nerve were exposed from the knee joint posteriolateral side；the proximal fibula was turned up after osteotomy，and posteriolateral tibial plateau was revealed from the popliteal muscle and soleus muscle gap.The fracture was reset under direct vision and fixed with oblique T-shaped locking plate or limited contact compression plate in the posterior lateral side.ResultsAll 60 cases were followed up for more than 12 months.Compared with postoperative 1 month，the maximal flexion degrees of knee joint at postoperative 3，6，12 months had statistically significant difference（t=5.792，8.288，8.776，P＜0.01）；but the maximal flexion degrees of knee joint had no statistical difference between postoperative 6 months and postoperative 12 months（t=1.562，P＞0.05）.The knee HSS scores at 3，6，12 months had statistical differences compared with those at postoperative 1 month（t=8.139，9.900，8.901，P＜0.01）.The knee HSS scores had no statistically significant differences between postoperative 3 and 6 months with postoperative 6 and 12 months（t=1.991，2.202，P＞0.05）.No cases of postoperative necrosis of operation area skin，infection or loosening of internal fixation occurred.ConclusionProximal fibular osteotomy by posteriolateral approach for the treatment of posteriolateral tibial plateau fractures can conduct the reduction of articular surface and fixation under directvision，prevents the fracture re-displacementand is conducive to the recovery of knee jointfunction.

Tibial fractures；Fibula；Osteotomy；Knee joint；Treatment outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.11.011

A

1009-5519（2016）11-1632-03

何舰（1979-），主治医师，主要从事创伤骨科及关节外科工作。

（2016-02-16）