瘢痕子宫再次妊娠并发前置胎盘73例母婴结局分析*

马红柳，罗　欣，漆洪波，彭方亮，3△（.垫江县人民医院妇产科，重庆408300；.重庆医科大学附属第一医院产科，重庆40006；3.重庆市急救中心妇产科40000）

瘢痕子宫再次妊娠并发前置胎盘73例母婴结局分析*

马红柳1，罗欣2，漆洪波2，彭方亮2，3△（1.垫江县人民医院妇产科，重庆408300；2.重庆医科大学附属第一医院产科，重庆400016；3.重庆市急救中心妇产科400010）

目的探讨前次剖宫产后瘢痕子宫再次妊娠并发前置胎盘的母婴围生期结局及其影响因素。方法回顾性分析2014年1月至2015年12月于重庆医科大学附属第一医院住院分娩的瘢痕子宫（前次剖宫产术后）并发前置胎盘的孕妇73例，对母体一般情况、术中情况及母婴结局等进行比较，根据是否并发凶险性前置胎盘及前次是否为择期剖宫产将73例孕妇进行分组。结果（1）前次择期剖宫产再次妊娠时并发凶险性前置胎盘概率［40.00%（18/45）］高于阴道试产失败后剖宫产再次妊娠［28.57%（8/28）］，差异有统计学意义（P＜0.01）。（2）并发凶险性前置胎盘的孕妇胎盘植入、产后出血、子宫切除、弥散性血管内凝血、输血及新生儿不良结局发生率显著高于非凶险性前置胎盘孕妇，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论瘢痕子宫再次妊娠易并发前置胎盘；前次择期剖宫产的孕妇再次妊娠时并发凶险性前置胎盘及母婴不良结局的发生率升高；严格掌握首次剖宫产指征是降低再次妊娠时母婴不良结局的关键。

前置胎盘；瘢痕；子宫；剖宫产术；妊娠结局

随着我国“二孩”政策的全面开放，加之近十年来对剖宫产的指征把握不严，导致产科工作者不得不面临各种瘢痕子宫再次妊娠的复杂状况。瘢痕子宫形成的常见原因包括剖宫产术、子宫畸形矫形术、子宫肌瘤剔除术等，在我国以剖宫产术最为常见［1］。而瘢痕子宫再次妊娠时极易并发前置胎盘、产后大出血、胎盘植入、弥散性血管内凝血（DIC）、子宫切除、医源性早产等严重围生期并发症，对母婴健康造成严重的威胁［2-3］。本文回顾性分析在重庆医科大学附属第一医院住院分娩的前次剖宫产再次妊娠并发前置胎盘孕妇的临床资料，分析其母婴围生期结局，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年12月于重庆医科大学附属第一医院住院分娩的孕妇共计12 772例，以其中瘢痕子宫（前次剖宫产）并发前置胎盘的73例孕妇为研究对象。其均为单胎妊娠，既往仅有1次剖宫产史，本次诊断为前置胎盘，妊娠满28周后经剖宫产术终止妊娠。排除边缘性前置胎盘顺产、双胎妊娠、妊娠期高血压、前次前置胎盘。

前置胎盘定义为妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部［4］。凶险性前置胎盘则指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于原子宫瘢痕处，伴或不伴胎盘植入［5］。

1.2方法回顾性分析所有孕妇的临床资料，记录孕妇的姓名、年龄、孕次、宫腔手术次数、前次剖宫产原因、分娩孕周、胎盘植入、产后出血、术中情况、母婴结局等。根据是否并发凶险性前置胎盘及前次是否为择期剖宫产将研究对象进行分组及统计学分析。

1.3统计学处理应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验或校正的χ2检验；计量资料以±s表示，采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组孕妇一般情况比较凶险性前置胎盘组孕妇的平均年龄与非凶险性前置胎盘组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。择期剖宫产再次妊娠并发凶险性前置胎盘的孕妇，其终止妊娠的平均孕周显著低于非凶险性前置胎盘组，而平均孕次、高龄（≥35岁）和既往宫腔手术史（≥3次）比例显著高于非凶险性前置胎盘组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1　两组孕妇一般情况比较

2.2两组孕妇前次不同剖宫产原因并发凶险性前置胎盘情况比较前次行择期剖宫产术的孕妇，再次妊娠时并发凶险性前置胎盘概率显著高于阴道试产失败再行剖宫产术者，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2　两组孕妇前次不同剖宫产原因并发凶险性前置胎盘情况比较［n（%）］

2.3两组孕妇术中、术后情况比较凶险性前置胎盘组孕妇发生胎盘植入、产后出血、子宫切除、DIC、输血的比例均高于非凶险性前置胎盘组，差异有统计学意义（P＜0.05）。前次择期剖宫产的孕妇中，再次妊娠并发凶险性前置胎盘者发生胎盘植入、产后出血、子宫切除、DIC和输血的比例均高于非凶险性前置胎盘组，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

2.4两组新生儿结局比较凶险性前置胎盘组新生儿窒息、新生儿死亡、新生儿重症监护室（NICU）入住和早产儿发生比例均高于非凶险性前置胎盘组，差异有统计学意义（P＜0.05）。前次择期剖宫产再次妊娠并发凶险性前置胎盘组新生儿窒息、新生儿死亡、NICU入住和早产儿发生比例均高于非凶险性前置胎盘组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表3　两组孕妇术中、术后情况比较［n（%）］

表4　两组新生儿情况比较［n（%）］

3　讨　论

3.1瘢痕子宫（前次剖宫产）概况随着我国计划生育政策的大力调整，由“单独二孩”政策的实施转为“二孩”政策的全面开放，瘢痕子宫再生育孕妇人数显著增加，而既往剖宫产指征把控不严的后遗症势必突显。尤其是再次妊娠时胎盘附着于子宫下段瘢痕处的凶险性前置胎盘，不仅使产后出血、子宫切除的风险增高，而且围生儿不良结局的风险也大大增加。Miller等［6］研究表明，超过2次以上剖宫产的孕妇，再次妊娠并发前置胎盘的风险高达39%。研究发现，随着剖宫产次数的增加，发生前置胎盘的风险也增大，为2～35倍［7-8］。国内外对凶险性前置胎盘的母婴不良结局报道较多，但对其构成原因，如前次是否为择期剖宫产进行分类分析鲜见报道。本研究将前次剖宫产是否经阴道试产分为不同的亚组进行分类分析，旨在提高对无医学指征的首次剖宫产的重视度。

3.2凶险性前置胎盘的风险因素Rosenberg等［9］和Sheiner等［10］既往研究结果显示，孕妇高龄、剖宫产史和宫腔多次手术史属于前置胎盘的独立危险因素。在本研究中，瘢痕子宫再次妊娠并发凶险性前置胎盘和非凶险性前置胎盘的孕妇，其平均年龄相比尚未发现差异，推测增加样本量可能会得出更有意义的结论。前次择期剖宫产再次妊娠并发凶险性前置胎盘的孕妇平均孕次、宫腔手术史和产前出血的比例显著高于非凶险性前置胎盘组。分析原因可能是由于择期剖宫产后、多次宫腔操作史、产前出血易导致子宫内膜损伤及内膜感染等，使再次妊娠时子宫蜕膜形成不良，从而易并发凶险性前置胎盘。本研究还发现，前次剖宫产原因为择期剖宫产，再次妊娠并发凶险性前置胎盘的孕妇比例显著高于阴道试产失败的孕妇比例，这与国内研究结果一致［11］。究其原因可能是：前次择期剖宫产孕妇尚未出现临产性宫缩，其子宫下段形成较差，剖宫产时，所选择的切口位置靠近宫体部，再妊娠时胚胎易着床于瘢痕处，致使子宫蜕膜形成不佳，血供不足，进而出现异常的胎盘侵蚀，甚至植入。临床上则表现为孕期胎盘为摄取足够的营养而不断扩展，甚至延伸到子宫下段，进而形成凶险性前置胎盘。

3.3凶险性前置胎盘对妊娠结局的影响目前国内外有文献报道，再次妊娠并发凶险性前置胎盘孕妇其胎盘植入率、子宫切除率、产后出血、平均输血量等均显著高于非凶险性前置胎盘孕妇［12-13］，本研究结果与其一致。同时本研究结果还显示，凶险性前置胎盘组新生儿窒息、新生儿死亡、NICU入住和早产儿发生比例均显著高于非凶险性前置胎盘组。既往研究已证实，前置胎盘不仅是医源性早产的重要因素之一，并发凶险性前置胎盘的孕妇更易发生产前大出血等危险［14］。在本研究中，无论是凶险性前置胎盘组还是非凶险性前置胎盘组，前次择期剖宫产的孕妇其母婴结局总体较阴道试产失败后剖宫产并发前置胎盘的孕妇差，这一点值得重视。

瘢痕子宫再次妊娠一旦并发前置胎盘常伴产后大出血、胎盘植入、DIC、子宫切除、新生儿不良结局等严重并发症，而前次择期剖宫产再妊娠并发前置胎盘的孕妇更易发生凶险性前置胎盘，其母婴围生期不良结局的发生率显著上升。因此在“二孩”政策全面开放的今天，产科医护人员更应严格掌握首次剖宫产指征，降低未经充分试产的首次剖宫产率，不仅能最大限度地降低再次妊娠时前置胎盘的发生率，而且对改善围生儿结局也大有益处。

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Analysis on maternal and fetal outcomes in 73 cases re-pregnant women with cesarean scar uterus complicating placenta previa*

Ma Hongliu1，Luo Xin2，Qi Hongbo2，Peng Fangliang2，3△（1.Department of Dianjiang County People′s Hospital，Chongqing 408300，China；2.Department of Obstetrics，First Affiliated Hospital，Chongqing 400016，China；3.Department of Gynecology and Obstetrics，Chongqing Municipal Emergency Medical Center，Chongqing 400010，China）

ObjectiveTo explore the maternal and fetal perioperative outcomes of re-pregnant women with cesarean scar uterus complicating placenta previa and its influential factors.MethodsSeventy-three cases of cesarean scar uterus complicating placenta previa delivered in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2014 to December 2015 were retrospectively analyzed.The maternal general condition，intraoperative situation as well as maternal and fetal outcome were compared.Seventy-three pregnant women were grouped according to whether complicating dangerous placenta previa occurrence and whether previous pregnancy being elective cesarean section.Results（1）The probability of complicating dangerous placenta previa in re-pregnancy women with previous elective cesarean section was higher than that in re-preganat women with cesarean section after vaginal trial labor failure，the difference was statistically significant［40.00%（18/45）vs.28.57%（8/28），P＜0.01］. （2）The occurrence rates of placenta implantation，postpartum hemorrhage，hysterectomy，DIC，blood transfusion and poor neonatal outcomes in the pregnant women with complicating dangerous placenta previa were significantly higher than those in the pregnant women with non-dangerous placenta previa，the difference was statistically significant（P＜0.05）.ConclusionRe-pregnant women with cesarean scar uterus are easier to develop placenta previa；re-pregnancy women with previous elective cesarean section have the high occurrence rates of complicating dangerous placenta previa and poor maternal and neonatal outcomes；strictly mastering the indication of first cesarean section is the key to reduce the poor maternal and neonatal outcomes of re-pregnancy.

Placenta previa；Cicatrix；Uterus；Cesarean section；Pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.14.003

A

1009-5519（2016）14-2123-03

国家自然科学基金资助项目（81300509，81170585，81520108013）。

马红柳（1974-），主治医师，主要从事妇产科常见病及多发病的临床诊疗。

△，E-mail：pfl1001@163.com。

（2016-03-14）