急性非ST段抬高型心肌梗死PCI治疗疗效分析

杨丽娟，任书贤，戈吉祥（北京市仁和医院：.心血管内二科；.心血管内三科0600）

急性非ST段抬高型心肌梗死PCI治疗疗效分析

杨丽娟1，任书贤2，戈吉祥1（北京市仁和医院：1.心血管内二科；2.心血管内三科102600）

目的分析比较经皮冠状动脉内介入（PCI）治疗与药物保守治疗对急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的疗效。方法选取2012年1月至2014年12月在该院就诊的NSTEMI患者156例。根据患者及其家属意愿分别采用PCI治疗（PCI治疗组，103例）和药物保守治疗（保守治疗组，53例）。分析比较两组患者入院时及出院后1、6个月心功能相关指标，以及随访期间主要不良心脏事件（MACE）的发生情况。结果PCI治疗组1、6个月时氨基末端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、左心室舒张末内径均明显低于保守治疗组，左心室射血分数明显高于保守治疗组，而MACE发生率也明显低于保守治疗组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论PCI治疗能明显改善NSTEMI患者在中、短期内的心功能，减少MACE的发生，疗效明显优于药物保守治疗。

心肌梗死；急性病；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；心室功能，左； 预后；随访研究

经皮冠状动脉内介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的首选治疗方式，尤其对发病3 h后的患者，PCI治疗的效果明显优于单纯药物治疗［1］。急性非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）的发病机制与STEMI不同，导致冠状动脉部分或完全闭塞是以血小板为主的白色血栓，静脉溶栓效果差［2］。PCI治疗能否改善NSTEMI患者的预后，不同的临床实践得出的结果不同［3-5］，而且治疗不当可导致NSTEMI进展为STEMI。本研究通过回顾性分析，比较PCI治疗与药物保守治疗对NSTEMI患者中短期心功能及主要不良心脏事件（major adverse cardiac events，MACE）发生情况的影响，探讨介入治疗对NSTEMI患者的有效性和安全性。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2012年1月至2014年12月在本院就诊的NSTEMI患者156例，其中103例于发病后24 h内或5～7 d后行PCI治疗（PCI治疗组），其余53例因家庭经济状况或家属意见等原因采取药物保守治疗（保守治疗组）。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组患者一般资料比较

1.1.2入选及排除标准入选标准：（1）缺血性胸痛持续时间超过30 min；（2）心电图无ST段抬高，表现为ST段压低、T波倒置或心电图无异常表现；（3）心肌酶升高超过正常值的2倍，肌钙蛋白T（TnT）阳性。排除标准：（1）心脏瓣膜病及心肌病、心包炎等；（2）严重肝、肾功能异常及凝血功能异常；（3）冠状动脉搭桥术后；（4）合并感染、恶性肿瘤、血液病等；（5）有活动性出血情况；（6）重度心力衰竭。

1.2方法

1.2.1治疗方法（1）保守治疗组：在明确诊断后立即予阿司匹林、氯吡格雷各300 mg及瑞舒伐他汀10 mg口服，之后每天予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg口服；依据患者血压、心率情况酌情予血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、硝酸酯类、β受体阻滞剂口服，并予低分子肝素5 000 U，每12小时皮下注射1次，抗凝3～5 d；发病48 h内应用盐酸替罗非班［负荷10 μg/kg，继以0.15 μg/（kg·min）静脉泵入，持续24～48 h］。依据患者心功能情况，酌情予利尿剂等进行纠正心功能治疗。（2）PCI治疗组：早期（24 h内）PCI治疗组用药同保守治疗组；5～7 d后PCI治疗组术前用药同保守治疗组，术后继续予低分子肝素5 000 U，每12小时皮下注射1次，抗凝3～5 d；盐酸替罗非班0.15 μg/（kg·min）静脉泵入，持续24～48 h。依据全球急性冠状动脉事件注册（GRACE）危险评分决定PCI治疗时机，＞140分24 h内行PCI治疗，＜140分行药物保守治疗5～7 d后行PCI治疗，均选择桡动脉为手术径路。术者依据术中情况予冠状动脉内注射硝酸甘油，并依据罪犯血管内血栓负荷情况决定是否予血栓抽吸及冠状动脉内注射替罗非班，球囊扩张后残余狭窄大于70%植入支架。

1.2.2疗效观察记录并随访患者住院期间及出院后1、6个月氨基末端脑利钠肽前体（N-terminal-proBNP，NT-proBNP）、左心室舒张末内径（leftventricularend-diastolic diameter，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）等指标及MACE（包括缺血性心绞痛发作、再次心肌梗死、心力衰竭、心源性猝死等）的发生率。

1.3统计学处理应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者入院时临床特征比较两组患者入院时心率、收缩压、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、总胆固醇（CHO）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、尿酸及肌酐等指标比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2两组患者出院后与入院时相关指标比较两组患者出院后1、6个月NT-proBNP、LVEDD、LVEF等指标分别与同组入院时比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；且两组出院后1、6个月上述指标比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2　两组患者入院时临床特征比较（±s）

表2　两组患者入院时临床特征比较（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

项目PCI治疗组　保守治疗组t/χ2　P （n=103）　（n=53）心率（次/分）72.8±12.573.8±14.5-0.4570.648收缩压（mm Hg）128.7±17.9130.2±19.7-0.4980.619 TnT（ng/mL）0.69±0.310.73±0.33-0.6370.525 CK-MB（U/L）86.3±36.276.5±30.81.6800.095 CHO（mmol/L）1.21±0.331.13±0.351.3300.185 LDL-C（mmol/L）3.12±0.713.07±0.750.4430.659尿酸（mmol/L）349.19±54.17334.26±60.621.5650.120肌酐（μmol/L）78.91±11.4882.74±15.20-1.6100.111

表3　两组患者出院后与入院时相关指标比较（±s）

表3　两组患者出院后与入院时相关指标比较（±s）

注：-表示无此项；与同组入院时同指标比较，aP＜0.05。

时间　组别　n NT-proBNPLVEDDLVEF （pg/mL）　（mm）　（%）入院时PCI治疗组103695.71±586.0051.63±4.1248.41±4.99保守治疗组53623.47±495.9052.11±2.8747.21±4.98 t -0.767-0.7621.414 P -0.4440.4470.157出院后1个月PCI治疗组103225.60±239.01a49.19±4.46a51.92±5.71a保守治疗组53330.72±165.57a50.92±3.94a50.00±5.50at --2.865-2.3852.017 P -0.0050.0180.045出院后6个月PCI治疗组103149.05±216.57a46.16±4.12a54.83±5.16a保守治疗组53223.53±157.78a47.68±3.83a52.79±5.08at --2.218-2.2402.342 P -0.0280.0270.020

2.3两组患者随访期间MACE发生情况比较随访期间，PCI治疗组患者MACE发生率明显低于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4　两组患者随访期间MACE发生情况比较

3　结　论

急性心肌梗死是冠状动脉在短时间内完全或不完全阻塞，引起该供血区心肌细胞缺血坏死，严重者可并发心功能不全或恶性心律失常。由于冠状动脉之间存在侧支循环，急性心肌梗死发生后仍有部分心肌处于冬眠或顿抑状态，如果能及时改善这部分濒死心肌的血流，则能改善患者心功能及预后。NSTEMI患者因心电图表现不典型，等确诊时发病时间已经较长，故预后较差。在2014年欧洲心脏病学会（ESC）上发布在亚洲急性冠脉综合征（ACS）患者中抗血栓治疗管理模式的长期随访（EPICOR Asia）研究提示，非致死性ACS患者中，NSTEMI患者的死亡率最高。因此，在急性期选择合适的治疗方案对NSTEMI患者至关重要。

尽管早期的TIMIⅢB、VANQWISH等试验并未证明介入治疗与单纯药物保守治疗中哪种治疗方式更能使患者获益，但能发现介入治疗能明显改善患者症状，使顽固性心绞痛的复发率及再住院率明显降低［3-4］。近年来，随着医疗器械的改进、医疗技术的提高，以及对抗血小板、抗凝治疗方案的强化，更多的临床试验提示，介入治疗能显著改善NSTEMI患者的预后。首次能证明介入治疗能使非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）患者获益的FRISCⅡ研究发现，介入治疗组的死亡率及心肌梗死发生率明显降低［6-7］。国内李绍波［8］也得出了相似的结果。

临床上判断患者心功能的常用指标是NT-proBNP及超声心动图测定的LVEDD、LVEF。脑利钠肽（BNP）与患者心脏功能状况有较强的相关性，而NT-proBNP是BNP裂解后生成的N端片段，因在体外更稳定，半衰期更长，更容易检测［9-11］。在本研究中，经统计分析发现，PCI治疗组在出院后 1、6个月，NT-proBNP、LVEDD、LVEF等指标均优于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示出院后1、6个月时，PCI治疗组患者的心功能较保守治疗组改善更明显；随访期间 PCI治疗组MACE发生率明显低于保守治疗组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对于NSTEMI，无论是早期（24 h内）还是择期（5～7 d后）行PCI介入治疗均能明显改善患者中短期的心功能，并能改善患者预后。此外，本研究中还发现，有一部分NSTEMI患者冠状动脉造影未发现冠状动脉狭窄病变，说明冠状动脉痉挛等其他因素也是ACS的发病机制之一［12］，这就使得这部分患者的治疗方案更加具有针对性。本研究的局限性在于本研究为回顾性研究，样本量偏小，且未纳入合并严重心力衰竭及肝、肾功能不全等复杂NSTEMI患者。

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Analysis on effects of PCI for treating acute non ST segment elevation myocardial infarction

Yang Lijuan1，Ren Shuxian2，Ge Jixiang1（1.Second Department of Cardiology；2.Third Department of Cardiology，Beijing Renhe Hospital，102600，China）

ObjectiveTo analyze and compare the effects of percutaneous coronary intervention（PCI）and medication conservative therapy in treating the patients with acute non-ST segmentelevation myocardialinfarction（NSTEMI）.MethodsA total of 156 patients with NSTEMI in our hospital from January 2012 to December 2014 were selected and respectively adopted PCI treatment（PCI treatment group，103 cases）and medication conservative treatment（conservative treatment group，53 cases）.The cardiac function related indicators before admission and at 1，6 months after admission in the two groups were analyzed，and the occurrence situation of major adverse cardiac events（MACE）during the follow-up period were concluded.ResultsThe NT-proBNP and left ventricular end diastolic diameter at 1，6 months in the PCI treatment group were significantly lower than those in the conservative treatment group，while left ventricular ejection fraction was significantly higher than that in the conservative treatment group and the incidence rate of MACE was significantly lower than that in the conservative treatment group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionThe PCI therapy can obviously improve the meddle-short term heart function in the patients with acute NSTEMI，reduces the occurrence of MACE，the effect is significantly superior to that of the medication conservative therapy.

Myocardial infarction；Acute disease；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Ventricular function，left；Prognosis；Follow-up studies

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.015

A

1009-5519（2016）15-2317-03

杨丽娟（1977-），主治医师，主要从事心血管疾病的诊疗工作。

（2016-04-04）