甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的有效性及安全性探讨*

张丛敏（崇州市妇幼保健院妇产科，四川611230）

甲氨蝶呤联合米非司酮保守治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠的有效性及安全性探讨*

张丛敏（崇州市妇幼保健院妇产科，四川611230）

目的探讨甲氨蝶呤（MTX）联合米非司酮保守治疗内生型剖宫产瘢痕妊娠（CSP）的有效性及安全性。方法回顾性分析2013年1月至2015年6月在该院妇产科住院的内生型CSP患者37例的临床资料，根据治疗方法的不同分为治疗组（27例）和对照组（10例）。治疗组患者在接受MTX联合米非司酮保守治疗后再采用B超引导下吸宫；对照组患者仅接受B超引导下吸宫引产。比较两组患者治疗成功率、术中出血量、手术时间、术后住院时间、血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）恢复正常水平时间、不良反应发生情况等。结果治疗组患者治疗成功率［77.78%（21/27）］高于对照组［40.00%（4/10）］，差异有统计学意义（χ2=4.752，P＜0.05）；手术时间［（28.13±3.93）min］、术后住院时间［（5.23±1.45）d］低于对照组［（36.52±4.65）min、（7.61±1.67）d］，差异均有统计学意义（t=5.492、4.258，P＜0.05）；两组患者术中出血量、血β-HCG恢复正常水平时间、不良反应发生情况等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论MTX联合米非司酮保守治疗内生型CSP可提高治疗成功率，有效缩短住院时间，且安全性尚可，适合在基层医院推广应用。

剖宫产术；子宫；瘢痕；妊娠；甲氨蝶呤；米非司酮；住院时间

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是目前妇科临床实践中日益增多的一种异位妊娠，其发病机制为妊娠囊着床于既往剖宫产术后留下愈合缺陷的子宫瘢痕处，由于其着床部位特殊，极易引起子宫肌肉撕裂，导致胎盘植入甚至子宫破裂危及患者生命的严重后果。该病是剖宫产远期并发症之一［1-2］。近十年来世界各地关于CSP的相关报道日渐增多［3-4］。Nguyen-Xuan等［5］将CSP分为2种类型：一种是在瘢痕部位向峡部或宫腔生长，称为内生型；另一种是种植在瘢痕部位向膀胱和腹腔生长，称为外生型。针对诊断明确的CSP主要有保守治疗、药物治疗、手术治疗、子宫动脉栓塞和联合治疗等多种措施。近年来，针对其诊断及治疗的认知有了部分新的进展，但仍存在诸多尚待进一步研究的问题，对于一般情况良好的CSP患者，甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）是指南推荐的常用药物之一［6］。由于MTX治疗疗程相对较长，已有文献报道其存在治疗失败的可能，且有发生严重子宫出血的风险［7］，当前其应用于基层医院的相关研究尚缺乏依据。本文回顾性分析了本院MTX联合米非司酮治疗内生型CSP患者的临床资料，探讨MTX联合米非司酮对基层医院内生型CSP保守治疗的有效性及安全性，现报道如下。

1　资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料选取2013年1月至2015年6月在本院妇产科住院并确诊为内生型CSP患者37例，将其分为治疗组（27例）和对照组（10例）。两组患者年龄、距第1次剖宫产时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1　两组患者一般资料比较（±s）

表1　两组患者一般资料比较（±s）

组别治疗组对照组n 年龄（岁）　距第1次剖宫产时间（年）27 10 30.38±5.53 31.90±6.22 4.15±2.08 3.80±1.96

1.1.2纳入标准纳入患者均为育龄期孕妇，既往剖宫产史1～2次，妊娠距上次剖宫产时间为1～9年。入选患者诊断：（1）根据患者剖宫产史、停经史、临床检查、血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、B超检查等结果，遵循中华医学会计划生育分会2012年版《剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南》的诊断标准执行［8］。（2）经妇科B超检查确诊为内生型CSP。根据患者年龄、病情、B超检查结果、血β-HCG水平及对生育的要求，在患者知情同意的情况下制订治疗方案。

1.2方法

1.2.1治疗方法治疗组：对患者进行充分评估后，在常规治疗基础上严密观察患者病情和生命体征，MTX肌内注射（按照体质量计算用量）联合米非司酮片50 mg每天2次口服，待血β-HCG水平明显下降后，行B超引导下吸宫引产术，然后行选择性宫腔水囊压迫治疗。对照组：在常规治疗基础上，行B超引导下吸宫引产术，然后行选择性宫腔水囊压迫治疗。

1.2.2观察指标比较两组治疗成功率、术中出血量、术后出血量、手术时间、术后住院时间、血β-HCG恢复正常水平时间及不良反应发生情况。

1.3统计学处理应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结　果

2.1两组患者临床疗效比较治疗组治疗成功率高于对照组，手术时间、术后住院时间短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者术中出血量、血β-HCG恢复正常水平时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2两组患者不良反应发生情况比较两组患者胃肠道症状、腹痛、术后发热、白细胞减少、肝功能异常等不良反应发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；两组患者均未观察到口腔溃疡等其他不良反应，均无致死性不良反应发生。见表3。

表2　两组患者临床疗效比较

表3　两组患者不良反应发生情况比较［n（%）］

3　讨　论

CSP的概念由Larsen及Solomon首次提出，由受精卵着床位置改变导致，着床位置可能与瘢痕紧密附着，未能及早诊断或处理不当，CSP患者选择继续妊娠，则使发生胎盘植入的风险增加3～5倍，严重者可导致孕中、晚期大出血［9］。因要抢救患者生命而行切除子宫手术，给这部分育龄期患者造成永久性健康损害，因此，应当早期终止妊娠，避免中、晚期严重并发症的发生［10］。随着国内外有关CSP的报道日益增多，部分患者倾向于选择保守治疗方案，治疗的目的主要是排出孕囊，保留患者生育能力。药物治疗为非侵入性治疗方法，治疗药物主要有结晶天花粉、MTX［11］、米非司酮等。MTX是中华医学会计划生育分会2012年版《剖宫产子宫切口瘢痕妊娠诊断与治疗指南》推荐的药物之一，国内已有学者进行了相关应用研究并取得良好效果［12］。但MTX治疗疗程相对较长，且存在治疗失败及发生严重子宫出血的风险。另外，MTX会引发口腔溃疡、白细胞减少等多种不良反应。Kim等［13］通过对实验动物的研究发现，MTX对孕早期实验小鼠可能引起白细胞减少等明显不良反应，因此建议谨慎使用。在治疗过程中应密切监测，针对治疗不成功患者应及时采取相应的应对措施［11］。对此国内外学者进行了大量研究，Kalampokas等［14］通过对MTX及米非司酮治疗CSP患者观察发现，其对于早期CSP患者安全有效。Yang等［15］通过对131例CSP患者的临床研究，建议使用MTX治疗CSP应在严密监测的情况下采取个体化的给药方案。基层医院卫生设施相对落后，抢救设备配置不健全等原因也可能引发CSP，因此，应加强基层医院MTX的有效性及安全性研究。

本研究结果发现，治疗组治疗成功率高于对照组，手术时间、术后住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；但两组患者术中出血量、血β-HCG恢复正常水平时间及不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示MTX联合米非司酮治疗并未增加不良反应发生风险，这与Kalampokas等［14］的研究结果基本一致。因此，MTX联合米非司酮保守治疗CSP行吸宫术具有较高成功率，可有效缩短住院时间，具有较好的临床应用价值。

随着社会的不断发展和人们生活水平的不断提高，基层医院患者及家属对引产成功率的要求不断提升，同时也对CSP患者的引产安全提出了较高的要求。本研究结果提示，MTX联合米非司酮用于保守治疗内生型CSP的有效性及安全性较好，但需在严格掌握适应证的前提下，在治疗过程中注意患者不良反应发生情况并及时对症处理，以充分保障引产的成功。

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［3］Abdelkader MA，Fouad R，Gebril AH，et al.Caesarean scar pregnancy：hysterotomy is rapid and safe management option［J］.Arch Gynecol Obstet，2014，290（2）：381-383.

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［5］ Nguyen-Xuan HT，Lousquy R，Barranger E.Diagnosis，treatment，and follow-upofcesareanscarpregnancy［J］.GynecolObstetFertil，2014，42（7/8）：483-489.

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［7］Shokeir T.Methotrexate treatment for cesarean scar ectopic pregnancy：learning lessons［J］.J Minim Invasive Gynecol，2015，22（6）：1116.

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［9］Mackesy MM，Chick JF，Chauhan NR，et al.Cesarean section scar ectopic pregnancy［J］.J Emerg Med，2014，46（5）：685-686.

［10］Ko JK，Li RH，CheungVY.Caesarean scar pregnancy：a 10-year experience［J］. Aust N Z J Obstet Gynaecol，2015，55（1）：64-69.

［11］Gómez García MT，Ruiz Sánchez E，Aguarón Benítez G，et al.Caesarean scar ectopic pregnancy successfully treated with methotrexate and mifepristone［J］.J Obstet Gynaecol，2015，35（1）：105-106.

［12］刘士梅，史琳，王飞．甲氨蝶呤联合米非司酮在中期剖宫产瘢痕妊娠的应用［J］．河北医科大学学报，2014，35（2）：226-227．

［13］Kim SK，Shin SJ，Yoo Y，et al.Oral toxicity of isotretinoin，misoprostol，methotrexate，mifepristone and levonorgestrel as pregnancy category X medications in female mice［J］.Exp Ther Med，2015，9（3）：853-859.

［14］Kalampokas E，Boutas I，Panoulis K，et al.Novel medical therapy of cesarean scar pregnancy with a viable embryo combining multidose methotrexate and mifepristone：a case report［J］.Medicine（Baltimore），2015，94（41）：e1697.

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Analysis on effect and safety of methotrexate combined with mifepristone in conservative treatment of endogenous cae-sarean scar pregnancy*

Zhang Congmin（Department of Gynecology and Obstetrics，Chongzhou Municipal Maternal and Child Health Care Hospital，Sichuan 611230，China）

ObjectiveTo investigate the effect and safety of methotrexate（MTX）combined with mifepristone in the conservative treatment of endogenous caesarean scar pregnancy（CSP）.MethodsThe clinical data in 37 inpatients with CSP in our hospital from January 2013 to June 2015 were retrospectively analyzed and divided into the treatment group（27 cases）and control group（10 cases）according to different treatment methods.The treatment group was performed the uterine aspiration guided by B-ultrasound after receiving the conservative therapy of MTX combined mifepristone，while the control group only received the uterine aspiration guided by B-ultrasound.The treatment success rate，operative time，intraoperative bleeding volume，postoperative hospital stay length，time of recovering to normal blood β-HCG and incidence rate of adverse reactions were compared between the two groups.ResultsThe treatment success rate in the treatment group was higher than that in the control group，the difference was statistically significant［77.78%（21/27）vs.40.00%（4/10），χ2=4.752，P＜0.05］；the operative time and postoperative hospitalization time in the treatment group were（28.13±3.93）min and（5.23±1.45）d，which were lower than（36.52±4.65）min and（7.61± 1.67）d in the control group，the differences were statistically significant（t=5.492，4.258，P＜0.05）；the intraoperative bleeding volume，recovery time of blood β-HCG and incidence rate of adverse reactions had no statistical differences between the two groups （P＞0.05）.ConclusionThe conservative therapy of MTX combined with mifepristone in treating endogenous CSP can increase the treatment success rate，effectively shortens the hospitalization duration，has good safety and is suitable for the promotion in primary hospitals.

Cesarean section；Uterus；Cicatrix；Pregnancy；Methotrexate；Mifepristone；Length of stay

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.15.004

A

1009-5519（2016）15-2286-03

四川省基层卫生事业发展研究中心项目（SGWF1415）；成都市科研基金资助项目（12PPYB096SF-002）。

张丛敏（1980-），主治医师，主要从事子宫瘢痕妊娠的诊疗工作。

（2016-04-29）