基层医院腹腔镜下子宫次全切除术86例临床观察

蒋玉惠，侯大乔，高英，醋海艳（宝鸡市人民医院，陕西721000）

基层医院腹腔镜下子宫次全切除术86例临床观察

蒋玉惠，侯大乔，高英，醋海艳
（宝鸡市人民医院，陕西721000）

目的探讨PK刀在腹腔镜下子宫次全切除术中的安全性及优越性。方法选取2011年11月至2014年11月在该院实施腹腔镜下子宫次全切除术患者86例，将其分为观察组和对照组，各43例。观察组和对照组分别采用PK刀及双极电凝行腹腔镜下子宫次全切除术，分析比较两组患者临床疗效。结果观察组患者均在腹腔镜下完成手术，无中转开腹，无术后并发症发生，平均出血量［（60±25）mL］少于对照组［（90±30）mL］，平均手术时间［（75±15）min］短于对照组［（120±30）min］。结论PK刀具有止血效果好、热辐射损伤小、手术时间短、并发症少、操作简单、易于掌握等优势，可提高在腹腔镜下子宫次全切除术的手术质量，有助于基层医院开展腹腔镜技术。

腹腔镜术；子宫切除术；腹部；PK刀

腹腔镜在我国开展20多年，以其手术创伤小、患者痛苦少、恢复快、住院时间短等临床优势［1］被医生和患者广泛接受。随着腹腔镜手术技巧的成熟和器械的发展，腹腔镜在子宫切除术、盆腔重建术及早期妇科恶性肿瘤手术治疗的临床应用日趋广泛，其微创性、安全性受到认可［2］。近十多年，腹腔镜技术在我国迅猛发展和普及，其设备也在不断更新，镜下切割、止血技术日趋完善，特别是PK刀的应用，使腹腔镜技术的微创性、安全性更上一个层次。本院妇产科采用PK刀在腹腔镜下对43例患者行子宫次全切除术，效果满意，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年11月至2014年11月在本院实施腹腔镜下子宫次全切除术患者共86例，将其分为观察组和对照组，各43例。86例患者年龄32～58岁，平均（44.0±2.8）岁；子宫肌瘤患者67例，子宫大小小于妊娠20周，功能失调性子宫出血13例，子宫腺肌病（症）6例；合并贫血者36例（其中轻度贫血22例，中度贫血11例，重度贫血3例）；合并腹部手术史（剖宫产、阑尾炎、输卵管结扎、异位妊娠、卵巢囊肿手术等）14例。所有患者行宫颈液基薄层细胞检测及子宫内膜活检，排除宫颈及内膜恶性病变。并检查肝肾功，凝血功能、心电图均正常，无腹腔镜手术禁忌证。两组患者在年龄、病变类型、既往手术史、子宫大小方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2方法

1．2.1术前准备患者生命体征正常，心肺功能及各项化验检查、辅助检查提示可以耐受手术，宫颈细胞学排除宫颈病变，B超检查了解子宫大小、形态、位置及盆、腹腔情况。术前阴道冲洗3 d，清洁脐部，备皮，常规禁食、禁饮6h以上，于术前1天晚上、当日清晨灌肠各1次。1.2.2手术方法仪器设备采用日本OLYMPUS腹腔镜系统，PK刀为英国GyrusGroup生产的Plasmakinet-icTM TissueManagement System。观察组采用PK刀行腹腔镜下子宫次全切除术。采用气管插管全身麻醉，患者取膀胱截石位，头低臀高，留置导尿管，常规消毒，铺无菌巾，于脐上缘切开1．0 cm切口进行气腹穿刺，建立二氧化碳气腹，气腹压力达12mm Hg（1mm Hg=0.133 kPa）后，10mm Trocar穿刺达腹腔，右侧下腹部相当于麦氏点处、左侧下腹部麦氏点对应部位各置入10mm Trocar、5mm Trocar，耻上2横指偏左3 cm处行第4穿刺孔置入5mm Trocar。腔镜置入腹腔检查盆、腹腔情况，阴道放置举宫器，协助暴露术野，PK刀电凝电切双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部及双侧子宫圆韧带、阔韧带，单极电切膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱，分离宫旁组织，暴露子宫动静脉；PK刀电凝电切子宫血管，采用1-0可吸收线套扎宫颈1次，旋切器旋切并取出子宫体部至套扎圈上10mm停止，再次套扎宫颈残端1次，PK刀电凝宫颈管内膜、宫颈残端、子宫血管端断，冲洗盆腔，可吸收线缝合盆底腹膜。再次冲洗盆腔，取出器械，排净二氧化碳气体，腹壁切口皮内缝合。对照组患者采用双极电凝，以剪刀剪切各组织代替PK刀，手术步骤同上。

1.2.3评价指标比较两组术中出血量、手术时间、术后并发症发生情况。

1.3统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

观察组43例患者手术均取得成功，无中转开腹，均于术后12 h拔出尿管，能自解小便；其中7例患者于术后1 d内出现体温升高，低于38.3℃，考虑由于术后吸收热所致，均经物理降温后恢复正常。观察组患者均在术后1d内下床活动，其中28例患者在术后第1天通气、进食，15例患者均在术后第2天内通气、进食。观察组患者均痊愈出院，随访3～6个月，无一例并发症发生。对照组43例患者中，1例因剖宫术盆腔粘连紧密中转开腹，2例术后残端出血再次住院止血治疗。观察组的手术时间、术中出血量、术后并发症发生率显著少于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　两组患者临床疗效比较

3　讨论

3.1腹腔镜技术在基层医院的开展现状、挑战和对策随着腹腔镜技术的发展与成熟，腹腔镜下子宫切除术的应用也越来越广泛。手术者必须具备深厚的手术功底，又能熟练应用腹腔镜操作，才能做到腹腔镜手术与开腹手术同样娴熟和预期效果同样好，使微创手术造福于更多的妇科肿瘤患者［3-5］。基层医院常因设备差，人才培养跟不上，进修培训后的医生常常只能进行附件等良性病变的简单处理，遇到子宫类疾病，惧怕术中、术后大出血或损伤输尿管、膀胱而常常放弃开展腹腔镜技术。要解决这一难题，基层医院必须购买成套设备，选送人才到具有培训资质的医院进修，使操作者掌握腹腔镜手术的操作过程，熟练掌握腹腔镜仪器设备和器械的正确使用、保养及常见故障的判断、处理［6-7］，确保术中全套设备的正常运转，掌握腹腔镜手术指征，熟悉腹部病理改变及解剖变异。手术者需有独立处理腹部手术意外及并发症的能力，另外需要考虑患者心肺功能对头低臀高位二氧化碳气腹的耐受状况。术前应做好充分准备及评估，排除广泛致密粘连和恶性肿瘤疾病给予实施手术，选择合适的病例，循序渐进地开展业务，尽量避免中转开腹的可能，减少医疗纠纷。

3.2腹腔镜下子宫次全切除术操作技巧及体会子宫次全切除术可切除原发病灶，保留宫颈功能完整性，并保持阴道和盆底结构的完整性，提高了患者生活质量。操作者必须掌握一定的镜下操作技巧，通过3年多的操作技巧学习，作者认为要在基层医院顺利开展腹腔镜技术，避免术后并发症发生应从以下3个方面入手：（1）在初期邀请省内外专家亲临现场把关、指导，避免损伤和失误，通过反复操作，做到精确、稳准，迅速提高操作技巧。（2）独自操作并提高术中团队协作能力。（3）严格把关腹腔镜手术的适应证，绝对避免手术禁忌证的患者纳入。作者的操作体会如下：（1）采用30°腹腔镜，调节光线方向，有利于子宫血管、直肠后窝、宫旁组织、阴道壁、粘连带的暴露，缩短手术时间。（2）辨清粘连带与正常组织的粘连点，分离正常组织，恢复盆腔各器官的正常解剖结构，减少副损伤。（3）处理附件，尽量远离宫体，处理子宫血管前，充分分离宫旁疏松组织，逐层电凝，以避免血管损伤出血。（4）宫颈残端保留过长，子宫次全切除演变成大子宫变成小子宫。（5）套扎的可吸收线遇热有收缩、离断的特性，因此，电刀操作要与其保持安全距离。（6）离断子宫颈要把握好电钩或旋切器角度，绝对不能楔形切除宫颈，因为这样易致圈套滑脱。（7）处理子宫血管最易损伤同侧输尿管，若残端出血，不要盲目止血，应看清解剖结构，果断缝扎止血。（8）电凝辐射极易影响到输尿管组织，止血后常规检查输尿管，术后注意是否有发热、肾区叩击痛、肠功能恢复缓慢等情况；检查肾脏、输尿管超声，及时了解病情变化，一旦发现输尿管损伤，可在输尿管坏死、肾功能衰竭前进行补救，避免严重的并发症发生。

2011年11月至2014年11月，本院完成腔镜下PK刀行子宫次全切除术共43例，随访3～6个月，无一例并发症发生，患者生活质量明显提高；而对照组患者中1例中转开腹，2例术后残端出血再次住院止血治疗。观察组患者的手术时间、术中出血量、术后并发症显著少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3PK刀的原理和其在腹腔镜手术中的优势双极电凝存在组织凝固不均、过度碳化、电凝钳容易与组织粘连等缺点，因而术中止血不理想，这往往使基层医院医生在腹腔镜下行子宫手术时望而生畏；而PK刀的应用解决了这一难题。PK刀是一种兼顾凝固和切割为一体的新型手术器械，PK刀电凝时，以汽化脉冲电凝，只输出组织所需能量，保持组织及表面的湿润。因此，减少了粘连、烟雾和热损伤，热扩散在2mm以内，腹腔镜下可闭合7mm的血管，同时监测反馈电路，有数字和声音提供凝与切的时间，组织完全凝结时，系统及时提供视觉和听觉反馈，以达到最佳的凝结效果，便于控制组织凝固程度。其手术精度可以控制在1mm之内，在局部组织产生的温度更低（40～70℃），对深层组织无影响，对组织热损伤最小，对人体组织的损伤最低［8］。PK刀弥补了单极、双极的电凝不足，具有双极的特性，但又有双极电凝没有的独特功能，运行比单极安全可靠，使用范围广，又具有组织凝固后可直接电切断组织，比双极电凝可靠，简单、省时，且术中烟雾少，焦痂形成少，增加了手术安全性。此外，PK刀有电凝、切割、钝性分离、抓、拉等多种功能，医生操作自如，无需更换器械，简化了手术操作步骤，缩短手术时间［9］。

总之，腹腔镜下子宫次全切除术是妇科常用的一种手术方式，不仅需要掌握腹腔镜下子宫次全切除术的适应证和操作技巧，而且手术组成员之间要默契配合，以保证基层医院用PK刀行腹腔镜下子宫全切除术的安全及可靠。

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［9］王榀华，杨爱萍.PK刀在腹腔镜下子宫全切术中的应用［J］.青海医药杂志，2010，40（2）：19-20.

10.3969/j.issn.1009-5519.2016.10.041

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1009-5519（2016）10-1546-03

（2015-12-14）